李秀玉

（高州市第二人民醫(yī)院，廣東 高州 525200）

1 臨床病例

1.1 病例資料

患者張某某，女，79歲。因五年前出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，長期臥床至右側(cè)髖部各有一15×10 cm2，雙側(cè)髖部各有一24×8 cm2的不可分期壓力性損傷[1]。于2017-6-26入院。

1.2 診斷

1、腦梗死后遺癥，2、不可分期壓力性損傷3、慢性支氣管炎，4、慢性阻塞性肺氣腫，5、右側(cè)胸腔積液，6、中度貧血，7、低鈣血癥，8、低蛋白血癥，9、亞臨床甲狀腺功能減退， 10、左股骨頸骨折，11、右股骨近端骨折。

2 護(hù) 理

2.1 護(hù)理評估

2.1.1 全身一般狀況的評估

性別：女；年齡：79歲；T：36。4℃，P82U次/min，R20次/min，BP122/74 mmHg；營養(yǎng)狀態(tài):不足,有中度貧血。體位：臥床

2.1.2 全身系統(tǒng)性因素的評估

神經(jīng)系統(tǒng)受損：腦梗死后遺癥。

2.1.3 全身評估

原發(fā)?。汗Ｋ篮筮z癥，長期臥床家屬護(hù)理不當(dāng)。

飲食結(jié)構(gòu)及飲食量：不能自主進(jìn)食，依靠鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑及外周靜脈營養(yǎng)支持。

排泄情況：便秘與腹瀉交替。依靠定時予開塞露等通便措施。

社會因素：患者是合作醫(yī)療，家屬依從性高，同意應(yīng)用必要的傷口產(chǎn)品。

測量身高體重，計(jì)算BMI：因患者臥床，無法測量。

患者血糖正常。

2.1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

血紅蛋白：91 g/L；8月6日50 g/L

紅細(xì)胞總數(shù)：3.36×1012/L；8月6日2.03×1012 g/L白蛋白：20.40 g/L；8月6日23.20 g/L

2.1.5 首次傷口評估（2017-6-26）

傷口性質(zhì)：不可分期愈合壓力性損傷。

部位：右側(cè)髖部各有一15×10 cm2，雙側(cè)髖部各有一24×8 cm的不可分期壓力性損傷，已二個月。

分期：不可分期壓力性損傷

滲液：滲漏，黃褐色膿性，輕度異味。

是否感染：是感染傷口

基底：100%黑色。

周圍皮膚：潮紅，有浸漬性皮炎和色素沉著等，皮膚溫度高，觸之稍硬。

2.2 處理方案（見表1）

表1 處理方案

2.3 傷口處理

臨床上治療壓力性損傷的方法和敷料種類繁多，目前普遍認(rèn)同選擇濕性愈合理論及采用新型敷料等措施可促進(jìn)壓力性損傷的盡快痊愈。

2.3.1 首次傷口處理（2017-6-26）

2.3.1.1 處理目的：清洗，留取標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)。清創(chuàng)、抗感染。

2.3.1.2 措施：NS清洗創(chuàng)腔，其黑色基底較硬化，且患者病情危重、血小板低、中度貧血，則暫不作擴(kuò)創(chuàng)，拭干水份后按傷口分泌物采樣要求作分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，內(nèi)層敷料予清創(chuàng)膠，外層敷料水膠體覆蓋后根據(jù)滲液量決定換藥頻率:隔二天換一次。經(jīng)6天傷口換藥處理，黑痂溶解，予自溶性、外科與機(jī)械清創(chuàng)相結(jié)逐步清除壞死組織。傷口細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果示溶血葡萄球菌，支持選擇抗菌敷料，加用銀離子敷料[2]。

2.3.1.3 處理：將培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告給醫(yī)生，予隔天換藥一次，加強(qiáng)抗感染治療，其他措施不變。

2.3.1.4 結(jié)果：十天后左側(cè)基底100%紅色，右側(cè)基底50%紅色、25%黑色、25%黃色，滲液滲漏，改用簡易負(fù)壓治療。至2017-8-9左側(cè)傷口縮小至5×7 cm2，基底50%紅色，50%粉紅色，傷口潮濕；右側(cè)傷口縮小至9×6 cm2，基底50%紅色，50%黃色，傷口滲液飽和，繼續(xù)用簡易負(fù)壓治療。2017-9-3左側(cè)愈合，右側(cè)傷口為6×4 cm2。

2.4 全身支持治療

加強(qiáng)呼吸道管理，抗感染治療。注意體溫、尿量變化，穩(wěn)定心功能和血壓，患者白蛋白、血紅蛋白、血小板低，按醫(yī)囑予輸注白蛋白、壓積等處理。給予壓力性損傷患者足量 蛋白質(zhì)，特別是患者血紅蛋白：70 g/L，白蛋白：23.40 g/L，在不與患者目標(biāo)沖突的情況下，每日提供蛋白質(zhì)1.25～1.5 g/kg體重保持正氮平衡,改善全身營養(yǎng)狀況，良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力及免疫力，有利于創(chuàng)面的愈合。因患者不能進(jìn)食，予能全力等腸內(nèi)營養(yǎng)劑鼻飼+胃腸外營養(yǎng)以加強(qiáng)營養(yǎng)。

因患者有左股骨頸骨折及右股骨近端骨折，行右下肢皮膚牽引，導(dǎo)致翻身、活動困難。從四個方面進(jìn)行預(yù)防：體位的安置與變換；選擇合適的支撐面；皮膚護(hù)理；營養(yǎng)支持。盡量選擇側(cè)臥30°，有條件者使用30°體位墊（R型墊）可更穩(wěn)固、更舒適保持側(cè)臥，改變體位順序?yàn)橛覀?cè)、背側(cè)和左側(cè)。若病情允許可選用俯臥位。避免半坐臥位、90°側(cè)臥位及長時間抬高床頭30°。避開了易受壓的骨突起部位，使每個受壓部位的壓力均小于毛細(xì)血管關(guān)閉壓，降低壓力性損傷。保持床面平整、清潔、干燥、無碎屑垃圾等[3]。建議使用氣墊床，每隔2 h進(jìn)行翻身，并調(diào)節(jié)氣墊床壓力大小，減少壓力性損傷患側(cè)的臥位時間[4]。移動患者時防止拖、拉、推等動作；更換床單或尿墊時，避免拖拽。對緩減壓力可使用新型敷料以便保持皮膚的完整，如透明薄膜敷料、軟聚硅酮泡沫敷料等。

3 討 論

有壓力性損傷是全球衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同面臨的難題，一旦發(fā)生會增加患者的痛苦及感染風(fēng)險(xiǎn)。本案例中，患者傷口床過度老化，基底100%黑色，滲液量多，而處理不好滲液，傷口濕度失衡會引起滲漏、發(fā)臭和浸漬，并增加傷口尺寸和疼痛。通過應(yīng)用TINE濕性愈合理論及促進(jìn)營養(yǎng)、綜合治療、護(hù)理，促進(jìn)壓力性損傷愈合，預(yù)防新的壓力性損傷的發(fā)生。附治療過程中的相片。

2017-6-27

2017-8-9