潘樂(lè) 張意侗 張霞 張冀宏

摘要：目的? 觀察毛冬青湯治療膝關(guān)節(jié)鏡患者術(shù)后早期關(guān)節(jié)腫痛的臨床療效及對(duì)炎癥因子的影響。方法? 采用隨機(jī)數(shù)字表法將72例膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者分為治療組和對(duì)照組各36例。2組術(shù)后均予棉墊普通繃帶適當(dāng)加壓包扎，術(shù)后24 h內(nèi)冰敷，術(shù)后1 d起予七葉皂苷鈉片，每次1片，每日2次口服。治療組術(shù)后1 d起予毛冬青湯，每日1劑，每日2次口服。術(shù)后1、5 d，觀察2組患者視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、膝關(guān)節(jié)腫脹程度，比較2組紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）水平。結(jié)果? 術(shù)后5 d，治療組總有效率為94.44%（34/36），對(duì)照組為80.56%（29/36），治療組膝關(guān)節(jié)腫脹改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。與本組術(shù)后1 d比較，2組術(shù)后5 d VAS評(píng)分及ESR、CRP、IL-1水平明顯下降（P<0.05）;2組術(shù)后5 d比較，治療組VAS評(píng)分及ESR、CRP、IL-1水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? 毛冬青湯可明顯改善膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者早期關(guān)節(jié)腫痛程度，其作用機(jī)制可能與降低血清ESR、CRP、IL-1水平有關(guān)。

關(guān)鍵詞：毛冬青湯;膝關(guān)節(jié)鏡;術(shù)后腫痛;炎癥因子

中圖分類號(hào)：R274.94? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1005-5304（2019）04-0038-04

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常用于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、韌帶損傷、半月板損傷等膝關(guān)節(jié)疾患[1]。術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)的早期功能康復(fù)非常關(guān)鍵[2]。由于術(shù)中難免對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境造成損傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜水腫、滲血，故術(shù)后易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)積液等，影響患者康復(fù)。筆者采用毛冬青湯治療膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者，觀察其關(guān)節(jié)腫痛情況及療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院骨科2017年5月-2018年5月膝骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、半月板損傷并行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者72例，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為治療組和對(duì)照組各36例。治療組男性16例，女性20例;年齡18～69歲，平均（44.21±13.94）歲;膝關(guān)節(jié)腫脹程度分級(jí)Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)6例。對(duì)照組男性13例，女性23例;年齡19～72歲，平均（47.22±16.65）歲;膝關(guān)節(jié)腫脹程度分級(jí)Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)4例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

參考《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》[3]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。①近1個(gè)月內(nèi)大部分時(shí)間出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線可見(jiàn)關(guān)節(jié)邊緣骨贅增生;③實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)與骨關(guān)節(jié)炎相符;④年齡≥40歲;⑤晨僵時(shí)間<30 min;⑥活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)伴有摩擦音。滿足以上①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可明確診斷。

1.2.2? 半月板損傷

參照《臨床診斷指南·骨科分冊(cè)》[4]確定診斷標(biāo)準(zhǔn)。①關(guān)節(jié)彌漫性腫脹，關(guān)節(jié)外側(cè)或內(nèi)側(cè)疼痛，在行走或活動(dòng)時(shí)癥狀加重;②關(guān)節(jié)發(fā)生交鎖癥狀;③關(guān)節(jié)間隙壓痛;④膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限;⑤重力試驗(yàn)、McMurray試驗(yàn)、研磨試驗(yàn)、膝關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)等陽(yáng)性體征可幫助診斷;⑥X線檢查可排除關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨性游離體和骨質(zhì)病變，MRI檢查可排除韌帶、關(guān)節(jié)軟組織等損傷，MRI亦是唯一無(wú)創(chuàng)確定半月板是否損傷的方法;⑦關(guān)節(jié)鏡檢查可幫助診斷半月板是否損傷，并進(jìn)行治療。

1.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～75歲;②MRI提示半月板損傷或/和X片、CT發(fā)現(xiàn)存在關(guān)節(jié)游離體的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎者;③行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療;④患者對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。

1.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能或存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者;②合并嚴(yán)重心、肝、腎、血液等系統(tǒng)疾病者;③對(duì)毛冬青湯過(guò)敏者;④長(zhǎng)期服用非甾體類、阿片類藥物及激素者;⑤妊娠或哺乳期婦女;⑥精神類疾病、癲癇者。

1.5? 治療方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者仰臥位，氣囊止血帶止血，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。采用內(nèi)外側(cè)膝眼入路，先行膝關(guān)節(jié)探查，根據(jù)術(shù)中鏡下所見(jiàn)具體情況再行關(guān)節(jié)清理、游離體摘除、半月板成形等。手術(shù)均在1個(gè)止血帶時(shí)間（90 min）內(nèi)完成，術(shù)中出血<20 mL。所有患者手術(shù)均由同一術(shù)者完成。

2組患者術(shù)后均予棉墊普通繃帶適當(dāng)加壓包扎;術(shù)后24 h內(nèi)冰敷;術(shù)后1 d予七葉皂苷鈉片（山東綠葉制藥有限公司，30 mg/片），每次1片，每日2次，早晚餐后30 min口服。

治療組術(shù)后1 d起予毛冬青湯（毛冬青30 g，三七粉5 g，地龍10 g，丹參15 g，紅花10 g，水蛭5 g，赤芍15 g，當(dāng)歸15 g，澤瀉10 g，白芍10 g，甘草6 g），每日1劑，湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院煎藥室代煎，每次100 mL，每日2次，早晚餐后30 min口服。

1.6? 觀察指標(biāo)

1.6.1? 膝關(guān)節(jié)疼痛程度

于術(shù)后1、5 d，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。VAS評(píng)分越高，表明其關(guān)節(jié)疼痛程度越重。

1.6.2? 膝關(guān)節(jié)腫脹程度

于術(shù)后1、5 d，采用分級(jí)浮髕試驗(yàn)檢測(cè)2組患者膝關(guān)節(jié)腫脹程度[5]。檢查者一手虎口擠壓髕上囊，可引出輕度浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性為Ⅰ級(jí);髕骨較健側(cè)輕度隆起為Ⅱ級(jí);髕骨較健側(cè)明顯隆起為Ⅲ級(jí);髕骨無(wú)法向股骨髁下壓為Ⅳ級(jí)。

1.6.3? 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

于術(shù)后1、5 d，檢測(cè)血清紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）水平。由湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科測(cè)定。

1.7? 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[5]制定膝關(guān)節(jié)腫脹療效標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)腫脹為痊愈;腫脹程度下降2個(gè)等級(jí)為顯效;腫脹程度下降1個(gè)等級(jí)為有效;腫脹程度無(wú)變化為無(wú)效。總有效率（%）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.8? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以

x（—）±s表示，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);腫脹程度評(píng)價(jià)采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 2組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)視覺(jué)模擬評(píng)分比較

與本組術(shù)后1 d比較，2組術(shù)后5 d VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組術(shù)后5 d比較，治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 2組腫脹療效比較

術(shù)后5 d，治療組總有效率為94.44%（34/36），對(duì)照組為80.56%（29/36），治療組膝關(guān)節(jié)腫脹改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（Z=2.234，P=0.025），見(jiàn)表2。

2.3? 2組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

與本組術(shù)后1 d比較，2組術(shù)后5 d ESR、CRP、IL-1水平明顯降低（P<0.05）;2組術(shù)后5 d比較，治療組ESR、CRP、IL-1水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3? 討論

中醫(yī)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)組織瘀血痹阻、筋脈失養(yǎng)，不通則痛，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛及腫脹。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》提出“痹有瘀血”，采用活血化瘀法可治療痹證、筋傷。對(duì)于行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛者，治療應(yīng)以活血化瘀、通絡(luò)止痛為大法。毛冬青湯中重用毛冬青清熱解毒、活血通脈、消腫止痛，為君藥;配以三七散瘀止血、消腫定痛，地龍通經(jīng)活絡(luò)、清熱利尿，丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛，紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，水蛭破血通經(jīng)、逐瘀消癥，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，當(dāng)歸活血止痛，共為臣藥。全方共奏活血化瘀、舒筋通絡(luò)、消腫止痛之效。

研究發(fā)現(xiàn)，毛冬青總提取物具有抗血栓、改善微循環(huán)的作用[6];對(duì)家兔血凝塊有明顯溶解作用，還可降低ADP誘導(dǎo)的血小板聚集[7-9]。毛冬青口服液可抑制二甲苯致小鼠耳廓急性腫脹，抑制蛋清導(dǎo)致的大鼠足跖腫脹[10]，其抗炎作用可能是通過(guò)垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)發(fā)揮作用[11]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，三七具有抗炎、止血作用，通過(guò)誘導(dǎo)血小板釋放Ca2+、血小板因子等凝血因子，提高環(huán)磷酸腺苷的代謝過(guò)程，促進(jìn)體內(nèi)凝血反應(yīng)，從而起到止血的作用[12-13]，三七皂苷Rd、Rb1對(duì)iNOS、TNF-α、IL-6和IL-1β有抑制作用，三七皂苷Rd對(duì)p-p38和p-JNK蛋白有明顯抑制作用[14]。地龍?zhí)崛∥锞哂锌寡?、抗凝血作用[15]，琥珀酸是地龍的重要成分之一，具有利尿作用[16]。丹參有良好的改善血液循環(huán)及抗炎的作用[17]。水蛭具有抗血小板聚集、鎮(zhèn)痛作用[18-19]。赤芍中赤芍總苷具有抗凝血、抗血栓作用[20]，芍藥苷可抑制促炎癥介質(zhì)上調(diào)，從而起到抗炎作用[21]。由此推測(cè)毛冬青湯具有抗炎鎮(zhèn)痛、利尿、抗血小板聚集等作用，有利于改善膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后出現(xiàn)的腫脹、疼痛等癥狀。

本研究采用毛冬青湯治療膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后出現(xiàn)的腫脹、疼痛，治療組患者術(shù)后5 d腫脹、疼痛程度明顯減輕，且血清炎癥因子（ESR、CRP、IL-1）水平明顯降低?？梢?jiàn)，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服毛冬青湯，在術(shù)后早期能更好緩解膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，有助于膝關(guān)節(jié)康復(fù)。

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（收稿日期：2018-11-07）

（修回日期：2018-12-16;編輯：季巍?。?/p>