李紅丹 洪林巍

[摘要] 目的 探討超微血管成像技術(shù)在判定淺表淋巴結(jié)良、惡性中的應(yīng)用。 方法 對150個(gè)淺表淋巴結(jié)的超聲數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，并與病理結(jié)果進(jìn)行比較。比較二維灰階超聲聯(lián)合CDFI和SMI診斷淋巴結(jié)病變的準(zhǔn)確性，并利用 SMI技術(shù)分析淋巴結(jié)內(nèi)部的血流分布類型。 結(jié)果 150個(gè)淋巴結(jié)中，反應(yīng)性淋巴結(jié)66個(gè)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)59個(gè)，淋巴瘤25個(gè)，二維灰階超聲聯(lián)合SMI技術(shù)診斷的準(zhǔn)確率為84.9%，二維灰階超聲聯(lián)合CDFI診斷的準(zhǔn)確率為71.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。采用SMI技術(shù)，良性淋巴結(jié)內(nèi)以無血流型及中央型為主（83.1%），轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)以周邊型及混合型為主（81.7%），淋巴瘤以中央型為主（52.0%）。 結(jié)論 SMI比較CDFI更能敏感的檢測出淋巴結(jié)內(nèi)部及周邊的血流信息，為臨床確定淋巴結(jié)性質(zhì)提供更加全面、準(zhǔn)確的信息 。

[關(guān)鍵詞] 淋巴結(jié);SMI;超聲;超微血管成像

淋巴結(jié)腫大在臨床上非常常見，病因主要包括局部或全身炎癥反應(yīng)，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，淋巴瘤等，臨床醫(yī)生常在查體觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)。高頻超聲常被用作檢查淺表淋巴結(jié)病變的首選方法，因?yàn)樗哂蟹乔秩胄裕欠派湫該p傷，便利且成本低等優(yōu)點(diǎn)。高頻超聲不僅可以顯示淋巴結(jié)的大小，形狀和內(nèi)部回聲，還可以顯示其內(nèi)的血流分布。目前應(yīng)用于淋巴結(jié)內(nèi)血流顯像的超聲技術(shù)，主要是CDFI，近幾年，隨著超微血管成像技術(shù)（SMI）的發(fā)展與應(yīng)用，也有學(xué)者將SMI技術(shù)應(yīng)用于淋巴結(jié)檢查中，但此類研究較少。本研究的目的是使用SMI技術(shù)觀察淺表淋巴結(jié)內(nèi)的血流分布情況，以提高超聲判定良、惡性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2018年4月對我院89例患者的150個(gè)淺表淋巴結(jié)進(jìn)行了觀察和分析。有82個(gè)頸部淋巴結(jié)，28個(gè)鎖骨上淋巴結(jié)和40個(gè)腋窩淋巴結(jié)。通過二維超聲，CDFI和SMI檢查所有淋巴結(jié)，并記錄其結(jié)果。所有患者均未接受放療及化療，所有淋巴結(jié)均于我院或外院進(jìn)行穿刺活檢或手術(shù)確診。儀器采用TOSHIBA aplio400彩色多普勒超聲診斷儀BLT-100 FBT 10 MHz和PLT-704SBT 7.5 MHz探頭。

1.2 方法

囑患者于仰臥位，檢查部位完全暴露，仔細(xì)觀察淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、淋巴門，液化和鈣化，分別啟動(dòng)CDFI、SMI，并將彩色取樣框和顏色增益調(diào)整到最佳狀態(tài)。分別觀察兩種技術(shù)，顯示淋巴結(jié)內(nèi)有多少血流以及如何走行。

1.3 圖像分析與評估方法

分析淋巴結(jié)大小，形態(tài)，邊界，內(nèi)部回聲，淋巴門情況[1-3]：形態(tài)規(guī)則，L/S≥1.8，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，淋巴門顯示的淋巴結(jié)為良性淋巴結(jié)。將短徑>0.8 cm或L/S<1.8，不規(guī)則或融合，邊界模糊，內(nèi)部回聲不均勻，淋巴門缺失或偏移，可見砂礫樣鈣化或無回聲液化區(qū)的淋巴結(jié)被判定為惡性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。將顯著增大呈圓形或類圓形，淋巴門缺失或偏移，內(nèi)部回聲非常低，類似于無回聲的淋巴結(jié)判定為淋巴瘤。

將淋巴結(jié)內(nèi)血供分為4種類型[4，5]：Ⅰ型無血流型：在淋巴結(jié)中沒有觀察到血流或僅有零星的點(diǎn)狀血流，不能連續(xù)顯示;Ⅱ型淋巴門型：可以看出中心或偏中心的門樣血流，有規(guī)律呈樹枝狀分布;Ⅲ型周邊型：血流位于淋巴結(jié)邊緣，包膜下環(huán)繞，結(jié)中很少或沒有分支血管;Ⅳ型混合型：在淋巴結(jié)內(nèi)和邊緣可以看到不規(guī)則雜亂的血流。良性淋巴結(jié)多表現(xiàn)為Ⅱ型，Ⅲ、Ⅳ型多為淋巴瘤或惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)的可能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，二維灰階超聲聯(lián)合CDFI技術(shù)、二維灰階超聲聯(lián)合SMI技術(shù)診斷淋巴結(jié)病變的準(zhǔn)確率比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

150個(gè)淋巴結(jié)中，良性淋巴結(jié)66個(gè)，淋巴瘤25個(gè)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)59個(gè)，其中原發(fā)病來源于喉癌6個(gè)，鼻咽癌13個(gè)，甲狀腺乳頭狀癌16個(gè)，肺癌9個(gè)，乳腺癌15個(gè)。

2.2 CDFI與SMI結(jié)果比較

二維灰階超聲聯(lián)合CDFI診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為61.4%，68.9%，71.1%;二維灰階超聲聯(lián)合SMI診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為81.9%，83.9%，84.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 良性與惡性淋巴結(jié)內(nèi)血流分布

應(yīng)用CDFI及SMI技術(shù)對淺表腫大淋巴結(jié)內(nèi)微血管分布類型的判斷見表2;采用SMI技術(shù)，良性淋巴結(jié)內(nèi)微血管分布，以無血流型及中央型為主，占83.1%（54/65），轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)以周邊型及混合型為主，占81.7%（49/60），淋巴瘤以中央型為主，占52.0%（13/25）。

3 討論

高頻超聲作為臨床診斷淋巴結(jié)病變的首選檢查方法，操作簡便、效果良好、無放射性輻射、無需對比劑且經(jīng)濟(jì)實(shí)用，能夠?yàn)榕R床提供豐富的診斷信息，明顯優(yōu)于觸診及其他影像學(xué)檢查。

Bruneton等學(xué)者于1984年首次應(yīng)用高頻實(shí)時(shí)灰階超聲觀察頸部淋巴結(jié)，隨著新技術(shù)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，超聲能夠?yàn)榕R床提供更豐富的信息，如CDFI可以直觀的顯示淋巴結(jié)內(nèi)部的血流多少及分支走行特點(diǎn)，但是CDFI受到技術(shù)的限制，只能顯示直徑>2 mm且流速高的血管[6]，不能顯示低速血流，這就導(dǎo)致良性和惡性淋巴結(jié)血流表現(xiàn)的部分重疊，反過來影響結(jié)果的判斷。超聲造影能夠顯示淋巴結(jié)內(nèi)部的微灌注，敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均較高，但其操作復(fù)雜、繁瑣、費(fèi)時(shí)、價(jià)格昂貴，且是有創(chuàng)性檢查，給臨床和患者帶來諸多不便，不宜作為淋巴結(jié)檢查的常規(guī)方法。

作為一種全新的血流成像技術(shù)，SMI技術(shù)可以識別血流及組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的噪聲及與其混疊的低速血流信號，通過智能化測量及自適應(yīng)的信號處理技術(shù)消除噪聲，顯示非常低速血流信號，并擁有較常規(guī)超聲檢查更高的空間分辨率及更少的運(yùn)動(dòng)偽影[7]。目前SMI技術(shù)多用于乳腺結(jié)節(jié)內(nèi)血流的顯示[8，9]，也有學(xué)者應(yīng)用于淺表淋巴結(jié)診斷[7，10]，肝臟局灶性病變血流顯示[11]，頸動(dòng)脈斑塊新生血管探查[12]，但這方面報(bào)道較少。金佳美等對62個(gè)淋巴結(jié)的SMI及超聲造影表現(xiàn)進(jìn)行觀察，對淋巴結(jié)內(nèi)部微血管分布類型的判斷，認(rèn)為二者有較高的一致性[10]。

良性淋巴結(jié)保留了淋巴結(jié)的形態(tài)及血管解剖特征，具有含動(dòng)靜脈的單一血管蒂，分支規(guī)則地走向淋巴結(jié)邊緣，即門型血流。本組良性淋巴結(jié)血流分布以Ⅱ型為主，符合文獻(xiàn)報(bào)道，其中8個(gè)淋巴結(jié)因其內(nèi)血流速度較低，CDFI僅顯示點(diǎn)狀血流，SMI顯示細(xì)分支門型血流，進(jìn)一步提示診斷（封三圖3）。另有15個(gè)良性淋巴結(jié)表現(xiàn)為Ⅰ型，SMI僅檢出零星點(diǎn)狀血流，分析原因可能是淋巴結(jié)體積較小，其內(nèi)血流速度過低造成。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[13]，轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞破壞了原淋巴門血管，從輸入淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)邊緣皮質(zhì)部分，然后向結(jié)內(nèi)生長，并形成走行不規(guī)則、管徑粗細(xì)不均的新生血管。癌細(xì)胞需要血液供應(yīng)，從與淋巴結(jié)相連的周圍組織獲取血供。故血流分布于淋巴結(jié)周邊，內(nèi)部伴有更多的分支，并且走行雜亂。劉艷君等[14]分析了120個(gè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的三維彩色能量圖，結(jié)果顯示周邊型及混合型占81.7%。本組轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)以周邊及混合型為主，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[14]，其中6個(gè)淋巴結(jié)，CDFI僅可見內(nèi)部點(diǎn)狀彩色血流分布，而SMI顯示其內(nèi)不規(guī)則走行血流，且周邊可見斷續(xù)細(xì)條狀血流（封三圖4）。與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)不同，淋巴瘤惡性細(xì)胞起源于結(jié)內(nèi)，并以離心方式向外生長，故以淋巴門血供為主（封三圖5）。只有少部分高度惡性淋巴瘤表現(xiàn)為周邊血流信號[15]。SMI將2個(gè)淋巴瘤誤診為良性淋巴結(jié)，分析原因，其內(nèi)為門型血供，且由于淋巴結(jié)體積較小，未形成淋巴結(jié)整體形態(tài)學(xué)及內(nèi)部回聲的改變引起。本組病例淋巴瘤數(shù)目較少，淋巴瘤內(nèi)的血流分布類型與受累淋巴結(jié)大小、類型、侵襲及受累程度的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。在臨床應(yīng)用中，筆者發(fā)現(xiàn)SMI技術(shù)有一定的局限性。受淋巴結(jié)深度和大小的影響，淋巴結(jié)越深，體積越小，內(nèi)血管越細(xì)，檢測真實(shí)血流狀態(tài)就越困難。受周圍肌肉、血管搏動(dòng)影響，易產(chǎn)生偽彩。另外對操作者具有較強(qiáng)的依賴性，首先增益調(diào)小，檢查動(dòng)作要輕柔，不能重壓淋巴結(jié)，避免壓迫其內(nèi)微小血管，造成人為引起的多普勒效應(yīng)而影響檢查結(jié)果。因此，在操作過程中，操作者應(yīng)將探頭側(cè)向移動(dòng)，盡量避開干擾，反復(fù)耐心檢查。通過熟練的操作，動(dòng)態(tài)尋找血流最清晰、全面的切面，然后穩(wěn)定探頭，仔細(xì)觀察淋巴結(jié)內(nèi)的血流分布，凍結(jié)圖像，存儲數(shù)據(jù)并詳細(xì)記錄。

SMI技術(shù)能夠及時(shí)靈敏地反應(yīng)淋巴結(jié)中的血流，對淋巴結(jié)內(nèi)的微小血管具有獨(dú)特的優(yōu)勢。不僅可以提高判定良惡性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性，而且可以對惡性病變的后續(xù)治療效果起到指導(dǎo)作用，并可以評估預(yù)后。然而，由于無法觀察到淋巴結(jié)中的微灌注，一些微血流的頻譜無法探及，這使得該技術(shù)具有一定的局限性。對于位置較深的淋巴結(jié)，較CDFI無明顯優(yōu)勢，且本研究病例數(shù)較少，病變種類有限，對結(jié)果有一定影響，需要進(jìn)一步研究。

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