王佳宇 邵蘊慧 奚華芳 李云華 濮新妹 顧曉琴 陳有維

[摘要] 目的 觀察零壓力改良穿刺法對血液透析患者新內(nèi)瘺穿刺疼痛體驗的變化。 方法 選取2016年8月～2018年1月內(nèi)在我院行血液透析患者并使用前臂動靜脈新內(nèi)瘺的患者50例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（傳統(tǒng)的常規(guī)穿刺法）和觀察組（零壓力改良穿刺法），每組各25例，對兩組不同穿刺方法對患者疼痛進行評估，觀察兩種不同穿刺法對患者穿刺時疼痛程度、自身焦慮程度、穿刺成功率、治療依從性及患者滿意度的影響研究。 結(jié)果? 零壓力改良穿刺法患者的疼痛程度明顯低于常規(guī)穿刺法，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;零壓力改良穿刺法對患者每次透析自身焦慮程度低于常規(guī)法，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;患者對零壓力改良穿刺法的滿意率優(yōu)于常規(guī)法，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），患者對零壓力改良穿刺法的穿刺成功率優(yōu)于常規(guī)法，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），患者對零壓力改良穿刺法的治療依從性優(yōu)于常規(guī)法，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 結(jié)論 零壓力改良穿刺法能減少血液透析患者穿刺疼痛程度、自身焦慮程度，提高患者對內(nèi)瘺穿刺的滿意率，增加治療依從性，從而也提高了動靜脈內(nèi)瘺穿刺成功率。

[關(guān)鍵詞] 持續(xù)性血液透析;新動靜脈內(nèi)瘺;零壓力穿刺法;疼痛;焦慮;依從性

持續(xù)性血液透析是慢性腎衰竭患者主要治療方案[1]，國際腎臟病臨床工作指南（DOQI）建議首選AVF為持續(xù)性血液透析患者的血管通路[2]，好的內(nèi)瘺穿刺方法是保護內(nèi)瘺、延長內(nèi)瘺使用的必要性條件[3]。血液透析患者一周3次血液透析、每次動靜脈端各一次穿刺，16G穿刺針對于新動靜脈內(nèi)瘺穿刺的患者所致的疼痛使患者產(chǎn)生焦慮、降低治療依從性、滿意率明顯下降并降低生活質(zhì)量[4]。有研究認為[5]，持續(xù)性血液透析患者新動靜脈內(nèi)瘺穿刺所致疼痛，雖然每次經(jīng)歷的穿刺疼痛時間較短，但由于血液透析患者在受腎移植前是需要終身治療，長時間的反復穿刺引起的疼痛屬于慢性疼痛的范疇[6-7]，給患者身心造成嚴重影響。因此，好的穿刺方法不僅能減少血液透析患者穿刺疼痛程度、改善焦慮、增加舒適度。提高患者對內(nèi)瘺穿刺的滿意率，增加治療依從性，從而也提高了穿刺成功率。我科采用零壓力改良穿刺法對患者疼痛程度、焦慮程度、治療依從性，以及患者滿意度進行比較，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月～2018年1月內(nèi)在我院行持續(xù)性血液透析并使用前臂新動靜脈內(nèi)瘺的病例50例納入研究。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各25例。對照組患者25例，其中男14例，女11例，平均年齡（46.36±4.56）歲;治療組患者25例，其中男13例，女12例;平均年齡（47.04±4.15）歲;兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。經(jīng)統(tǒng)計用常規(guī)法穿刺及零壓力改良穿刺法穿刺次數(shù)各為300次。內(nèi)瘺針均為日本尼普洛16G動靜脈內(nèi)瘺穿刺針，均采用全身肝素化治療。納入標準：病情穩(wěn)定、意識清醒、感知覺正常者，無其他精神類疾病、智力水平正常、具有有效溝通能力者，所有患者新動靜脈內(nèi)瘺均上肢前臂者，內(nèi)瘺成熟時間>8周，可穿刺靜脈條件適合常規(guī)法穿刺者，每次透析持續(xù)時間為4 h者。排除標準：病情危重、神志意識不清、精神類疾病者，或具有阿爾茨海默癥、腦外傷，腦卒中等影響正常溝通及感知覺異常者，低智力者，動靜脈內(nèi)瘺在上臂或人工移植血管，內(nèi)瘺成熟時間<8周者，每次透析持續(xù)時間非4 h者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有受試者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2方法

兩組患者均采用上肢前臂動靜脈內(nèi)瘺繩梯式穿刺法進行定位穿刺，采用全身肝素化血液透析治療。新動靜脈內(nèi)瘺的穿刺均由在血液凈化中心工作2年以上已掌握熟練穿刺技術(shù)的護士進行。患者每周行3次規(guī)律的血液透析治療，每次歷時4 h。血液透析機為瑞典（金寶）AK96，血液透析器采用瑞典（金寶）polyflux 14 L，動靜脈內(nèi)瘺穿刺針均為16G日本尼普洛穿刺針。兩組患者均收集在新動靜脈內(nèi)瘺穿刺開始1個月內(nèi)的穿刺次數(shù)作為研究數(shù)據(jù)。

1.2.1 觀察組? 采用零壓力改良穿刺法，具體方法為動靜脈血管穿刺定位以繩梯式穿刺取位，穿刺針以0.9%氯化鈉注射液預沖后，穿刺針與血液透析管路動脈端相連接，在血液透析機停泵狀態(tài)下同時打開穿刺針夾及血液透析管路動脈端夾形成零壓力（測壓表示為“0”）。操作者三指定位法置于動靜脈血管走向最明顯段用記號筆標記定位，使用含碘消毒劑以穿刺點為中心，直徑大于10 cm，分別消毒兩遍待干，右手大拇指和食指持16 G穿刺針，針尖斜面向右旋轉(zhuǎn)45°，進針角度以30°～35°進行動靜脈血管穿刺，穿刺成功采用一體化膠貼固定針眼和穿刺針后即刻開啟血泵引血進行透析，過程中未給動靜脈血管任何壓力。

1.2.2 對照組? 患者采用常規(guī)法穿刺，具體方法為動靜脈血管穿刺定位以繩梯式穿刺取位，穿刺針同樣以0.9%氯化鈉注射液預沖，預沖后穿刺針端夾閉，以操作者左手食指指尖摸脈定位，定位后未做標記，使用含碘消毒劑以穿刺點為中心，直徑大于10 cm，分別消毒兩遍待干，右手大拇指和食指持穿刺針，針尖斜面朝上，進針角度為15°～25°進針，見回血采用一體化膠貼固定，穿刺針再與夾閉的血液透析管路動脈端連接，然后依次打開穿刺針夾及血液透析管路動脈端夾，開泵引血。當打開穿刺針夾時產(chǎn)生由正壓到負壓的過程，當再打開血液透析管路的動脈端夾時再次產(chǎn)生由正壓到負壓的過程。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度? 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對兩組患者進行動靜脈穿刺時的疼痛評分[8]。具體內(nèi)容為在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0分，表示無痛;另一端為10分，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。0分表示無痛，3分及以下為輕度疼痛，能忍受;4～6分為中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受;7～10分為重度疼痛，難以忍受。

1.3.2焦慮程度? 采用焦慮自評量表SAS按照中國常模結(jié)果，SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮，根據(jù)判定標準，焦慮自評量表標準分>50分時認定患者處于焦慮狀態(tài)，分值越高焦慮程度越高[9]。

13.3 滿意度? 我科制定血液透析患者內(nèi)瘺穿刺滿意度調(diào)查問卷，內(nèi)容包括三個部分：①基本情況，包括性別、年齡、文化程度;②透析內(nèi)瘺穿刺后疼痛評分、有無滲血，內(nèi)瘺相關(guān)知識了解程度等條目;③血液透析滿意度評價，包括對血液透析醫(yī)護人員評價、對透析醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境評價、對穿刺后滿意評價三個維度共10個方面的問題。為詳細了解患者的滿意度情況，參考并延伸了李克特量表[10]，采用10分制計分法。根據(jù)得分情況分為滿意（7～10分）和不滿意（0～6分）。所有患者在每次血液透析開始后2 h內(nèi)進行調(diào)查。共發(fā)放問卷600份，回收有效問卷600份，回收有效率100%。滿意度（%）=滿意例次/總例次×100%。④穿刺成功率：穿刺成功率（%）=穿刺成功例次/總例次×100%。⑤依從性：制定設(shè)計了患者依從性表，具體內(nèi)容包括規(guī)律透析、活動作息、飲食控制、藥物治療、自我檢測等方面，每個方面即全部符合、較符合、較不符合、完全不符合，四項分值分別為4、3、2、1 分，共48分，分值越高表示患者對血液透析治療的依從性越理想[11]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

零壓力改良穿刺法患者的疼痛程度明顯低于常規(guī)穿刺法，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;零壓力改良穿刺法對患者每次透析自身焦慮程度低于常規(guī)法，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;患者對零壓力改良穿刺法的滿意率優(yōu)于常規(guī)法，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?；颊邔α銐毫Ω牧即┐谭ǖ拇┐坛晒β蕛?yōu)于常規(guī)法， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;患者對零壓力改良穿刺法的治療依從性優(yōu)于常規(guī)法，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表1。

3 討論

3.1 本研究在新動靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛程度方面所占優(yōu)勢

動靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛是血液透析患者最常見的癥狀，國外Kimmel等[12]及Cohen等[13]研究均認為疼痛很大程度上是影響持續(xù)性血液透析患者生活質(zhì)量的決定性因素。目前在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺中最常用的以繩梯式取位法穿刺和鈍針扣眼取位法穿刺兩種，而區(qū)域取位穿刺法對于動靜脈內(nèi)瘺穿刺極易形成假性動脈瘤，內(nèi)瘺血栓形成及閉塞，目前臨床已很少采用。鈍針扣眼取位法雖然穿刺點固定，患者對穿刺疼痛度下降，穿刺區(qū)域小，但穿刺要求同點、同角度、同深度的三同原則進行穿刺。這樣的穿刺方法形成血管瘤的機率小。但由于護士的穿刺手法可能會有所不同，可能達不到上述的三同穿刺要求，從而有可能使扣眼穿刺蛻變?yōu)閰^(qū)域穿刺，再加上長時間穿刺也可導致隧道閉塞、進針困難、反復隧道穿刺易形成感染，穿刺時去痂易引起穿刺點滲血等并發(fā)癥。繩梯式取位法穿刺對血管壁損傷小，每次穿刺的點位距離前次穿刺的點位約1 cm，輪流穿刺，這樣避免了反復穿刺靜脈同一部位導致局部血栓、靜脈瘤樣擴張、狹窄等并發(fā)癥。但由于每次穿刺點必須以繩梯式方式更換穿刺點，疼痛程度高，患者依從性及接受度低。有臨床研究表明[14]穿刺時針尖斜面向右旋轉(zhuǎn)45°，能降低穿刺的疼痛度，故本項研究的零壓力改良穿刺法中同時也采用針尖斜面向右旋轉(zhuǎn)45°的穿刺方法再配合繩梯法取位，發(fā)現(xiàn)能有效降低了患者的穿刺疼痛程度。當穿刺時進針角度旋轉(zhuǎn)45°后[15]，穿刺時穿刺針尖減小了受力面積，能更快穿透皮膚及血管，縮短16 G穿刺機械潛性潛行過程，對皮膚及血管損傷減輕，致痛物質(zhì)釋放減少，局部疼痛反應(yīng)減小，從而形成了疼痛管理的良性循環(huán)狀態(tài)，增加患者的疼痛自我效能，降低患者對內(nèi)瘺穿刺疼痛程度，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。不但提高患者對繩梯式取位法的認可，又能有效保護血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，減少并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 本研究降低了血液透析患者焦慮程度，提高患者的舒適度

調(diào)查研究顯示[16]行動靜脈內(nèi)瘺穿刺患者的焦慮狀況顯著高于國內(nèi)常模，其高焦慮狀態(tài)與穿刺刺激引起疼痛緊密相關(guān)，再有研究認為疼痛與焦慮存在著密不可分的關(guān)系，并且在環(huán)節(jié)上相互影響[17]。動靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛程度的增加可對內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生影響，使腎上腺素分泌增加、胰島素分泌受到抑制、皮質(zhì)醇和醛固酮分泌增加、甲狀腺素分泌增加，這些激素的釋放或抑制會作為機體的應(yīng)激源，引發(fā)并加重焦慮程度，本研究中患者對動靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛程度有效降低后，焦慮程度隨之明顯下降（表1），兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），從而有利于改善患者舒適度。

3.3 本研究能提高穿刺成功率，同時降低并發(fā)癥

目前臨床上非常注重新動靜脈內(nèi)瘺的穿刺，提高成功率的穿刺方法能降低內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生，保護慢性腎衰竭患者的生命通路。本研究中操作者運用三指定位法對要穿刺的動靜脈血管定位，并用記號筆標記血管走向后再行穿刺，改良法的定位精確度優(yōu)于常規(guī)法，三指定位法提高改良穿刺法穿刺的成功率（表1）。零壓力改良穿刺首先16G穿刺針用0.9%氯化鈉注射液預沖，在透析機停泵狀態(tài)下與血液透析管路動脈端連接并打開穿刺針夾及血液透析管路動脈端夾后，泵前到穿刺針這一段充滿0.9%氯化鈉注射液的血液透析管路中，我們連接測壓計進行測壓，結(jié)果該段壓力為零。本研究中患者新動靜脈內(nèi)瘺成熟度雖然均>8周，但首次穿刺的動靜脈內(nèi)瘺血管管壁薄、脆性大、壓力高，常規(guī)法穿刺成功后，打開穿刺針及血液透析管路動脈端夾時無形中給動靜脈血管兩次壓力，而導致穿刺失敗形成皮下血腫而影響長期穿刺。因此零壓力穿刺法就減少了再次打開16G穿刺針夾及血液透析管路動脈端夾時所帶給薄而脆的動靜脈內(nèi)瘺血管壁的損傷，穿刺成功后立即開泵引血，提高了穿刺成功率，降低動靜脈內(nèi)瘺穿刺血腫的發(fā)生。

3.4本研究提高了患者對新動靜脈內(nèi)瘺穿刺滿意率，顯著增加了依從性

本研究中患者對零壓力改良穿刺法的滿意率優(yōu)于常規(guī)法（表1），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。血液透析患者進行常規(guī)法穿刺新動靜脈內(nèi)瘺，大大增加了對血管壁的損傷導致受損的血管壁更容易與血小板發(fā)生凝聚，進而發(fā)展成為附壁血栓，導致內(nèi)瘺管出現(xiàn)狹窄[18]。改良穿刺法運用繩梯式取位，選擇了4～6個穿刺點，穿刺點之間的距離保持在0.5～1 cm以上，輪流進行穿刺，使得內(nèi)瘺血管壁均勻受力，不容易出現(xiàn)狹窄、感染、假性動脈瘤等，減少了并發(fā)癥發(fā)生。降低疼痛的程度，提高穿刺的成功率，使患者滿意率提升。滿意率和依從性兩者相輔相成，本研究中患者對零壓力改良穿刺法的治療依從性優(yōu)于常規(guī)法（表1），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），疼痛引起焦慮，而焦慮使患者更難入睡[19]。國內(nèi)張振宇等[20]人研究表明，睡眠質(zhì)量與疾病的嚴重程度相關(guān)。由于零壓力改良穿刺法患者疼痛輕、總體狀態(tài)及睡眠質(zhì)量較好，患者自我管理能力提升，在研究中患者的行為成就感增強，在規(guī)律透析、活動作息、飲食控制、藥物治療、自我檢測等方面依從性提高。

綜上所述，零壓力改良穿刺法對持續(xù)性血液透析患者新內(nèi)瘺穿刺中，能明顯減輕新內(nèi)瘺穿刺的疼痛程度、焦慮程度，通過對滿意度及依從性問卷調(diào)查表明零壓力改良穿刺法增加了患者對治療依從性及患者滿意度，提高新動靜脈內(nèi)瘺的穿刺成功率，對動靜脈內(nèi)瘺損傷減少，因此，好的穿刺方法在動靜脈內(nèi)瘺護理中起到至關(guān)重要的作用，影響動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生[21]，延長動靜脈內(nèi)瘺使用壽命，本研究項目值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1] 喬勤，顧波，馬駿.我國與全球終末期腎臟病的流行現(xiàn)狀[J]. 中國血液凈化，2014，13（10）：729-732.

[2] National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy：2015 update[J]. Am J Kidney Dis，2015，66（5）：884-930.

[3] 林惠鳳. 實用血液凈化護理[M]. 上海：上?？萍汲霭嫔纾?005：95.

[4] Gong L，Liu J，Yan J，et al. Effect of puncture-related painon the quality of life in patients undergoing maintenancehemodialysis through internal arteriovenous fistula[J].Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2014，39（12）：1292-1298.

[5] Quinn RR，Lamping DL，Lok CE，et al. The vascular access questionnaire：Assessing patient-reported views of vascular access[J]. J Vasc Acc，2008，9（2）：122-128.

[6] 李樂之，姚樹橋. 慢性疼痛患者生活質(zhì)量影響因素的路徑分析[J]. 中華行為醫(yī)學與腦科學雜志，2010，19（4）：319-321.

[7] 劉曉輝，單巖，時秋英. 血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛的研究現(xiàn)狀[J]. 中華護理雜志，2013，48（11）：1045-1046.

[8] 王世端，李瑜，王士雷，等.實用臨床疼痛診療學[M]. 青島：中國海洋大學出版社，2009：60.

[9] 劉繼文，李富業(yè)，連玉龍. 社會支持評定量表的信度效度研究[J]. 新疆醫(yī)科大學學報，2008，31（1）：1-3.

[10] 祝喜鷹，劉金鳳，周萃星，等. On-line置換液回血臨床應(yīng)用效果的調(diào)查研究[J]. 當代護士，2017，1（1）：13-15.

[11] 劉鳳芹，肖俊南，葉白云. 舒適護理對老年血液透析患者生活質(zhì)量和依從性的影響[J].現(xiàn)代臨床護理，2013， 12（7）：43-45.

[12] Kimmel PL，Patel SS. Quality of life in patients with chronic kidney disease：Focus on end-stage renal disease treated with hemodialysis[J]. Semin Nephrol，2006，26（1）：68-79.

[13] Cohen SD，Patel SS，Khetpal P，et al. Pain， sleep disturbance， and quality of life in patients with chronic kidney disease[J]. Clin J Am Soc Nephrol，2007，2（5）：919-925.

[14] 賈秀華. 針尖斜面向左靜脈直刺法穿刺效果觀察[J]. 護理學雜志，2006，8（21）：39-40.

[15] 徐同芬. 淺靜脈穿刺技術(shù)的研究進展[J]. 中國醫(yī)藥導報，2008，5（24）：24-25.

[16] 張敏，朱慶蘭，徐麗娟，等. 維持性血透患者焦慮抑郁狀態(tài)分析及護理干預[J]. 解放軍護理雜志，2007，24（8）：39-40.

[17] 史妙，王寧，王錦琰，等. 疼痛的心理學相關(guān)研究進展[J].中華護理雜志，2009，44（6）：574-576.

[18] 張靈，黃麗雯，王潔蓮. 前臂低位動靜脈內(nèi)瘺直徑對血液透析患者心功能的影響[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16（4）：492-493，496.

[19] 馮晶，李雁鵬，趙忠新. 睡眠障礙與疼痛[J]. 第二軍醫(yī)大學學報，2007，28（5）：542-544.

[20] 張振宇，安友仲，馮藝.? ICU 腹部外科術(shù)后患者疼痛與睡眠關(guān)系的研究[J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志，2012，18（2）：95-98.

[21] 江新云. 不同穿刺方法對維持性血透患者自體動靜脈內(nèi)瘺遠期并發(fā)癥的影響[J]. 當代護士（專科版），2010， （5）：163-164.