顧 力，余意君，徐艷玲，吳慧君，鄭 偉，周志云，顧 曄

(武漢市第四醫(yī)院/華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院心電生理科 430033)

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能反映24 h動(dòng)態(tài)血壓水平，血壓變異性(blood pressure variability，BPV)表示一定時(shí)間內(nèi)患者血壓波動(dòng)的程度，反映心血管自主神經(jīng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，被認(rèn)為能夠獨(dú)立于平均血壓的心血管疾病預(yù)測(cè)因子[1-3]。原發(fā)性高血壓常伴隨以交感神經(jīng)激活為主的自主神經(jīng)功能損傷[4]，高血壓合并糖尿病患者由于糖代謝異常，進(jìn)一步加重自主神經(jīng)功能損傷[5]，導(dǎo)致BPV增加。目前對(duì)高血壓合并糖尿病患者血糖水平與BPV的關(guān)系研究很少。糖化血紅蛋白(HbA1c)反映近3個(gè)月血糖控制水平[6]，本研究通過(guò)分析高血壓合并糖尿病患者不同HbA1c水平組的BPV變化，觀察HbA1c水平與BPV的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015 年 5 月至2017 年 10月在本院住院的原發(fā)性高血壓病合并糖尿病患者95例，根據(jù)患者入院時(shí)HbA1c水平分為HbA1c水平正常組(HbA1c<7%，n=43)和HbA1c水平增高組(HbA1c≥7%，n=52)。原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國(guó)高血壓診治指南2010》[7]，即持續(xù)或 3 次以上不同日動(dòng)脈收縮壓大于或等于140 mm Hg和(或)舒張壓大于或等于90 mm Hg，并排除繼發(fā)性高血壓病。2型糖尿病診斷依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[8]，即有典型的糖尿病癥狀伴有隨機(jī)血糖大于或等于11.1 mmol/L，或有空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L，或在口服葡萄糖糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中2 h血糖監(jiān)測(cè)大于或等于11.1 mmol/L(無(wú)癥狀者改日重復(fù)檢測(cè))，嚴(yán)重的肝、腎功能不全，以及嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)和惡性腫瘤患者被排除。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.124 h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè) 所有監(jiān)測(cè)患者均使用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀(日本愛安德株式會(huì)社，型號(hào)：TM-2430)監(jiān)測(cè)24 h動(dòng)態(tài)血壓，將袖帶縛于左上臂，間斷自動(dòng)充氣。監(jiān)測(cè)期內(nèi)患者正常起居，連續(xù)記錄24 h，每次血壓測(cè)量時(shí)要求患者停止活動(dòng)，或站或坐下并把佩戴袖帶的手自然下垂于身體側(cè)面，其余時(shí)間患者活動(dòng)不受限。8:00-21:59設(shè)置為日間間隔30 min測(cè)量1次，22:00至次日7:59設(shè)置為夜間間隔60 min測(cè)量1次，全天有效測(cè)量次數(shù)占總測(cè)量次數(shù)大于80%作為有效數(shù)據(jù)。

1.2.224 h平均血壓及BPV分析 根據(jù) 24 h 動(dòng)態(tài)血壓測(cè)得的血壓值計(jì)算平均血壓和BPV 指標(biāo)： 24 h平均收縮壓(24 h SBP)、24 h平均舒張壓(24 h DBP)、24 h平均脈壓差(24 h PP)、白天平均收縮壓 (dSBP)、白天平均舒張壓(dDBP)、白天平均脈壓差(dPP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、夜間平均脈壓差(nPP)。BPV分析包括24 h收縮壓變異系數(shù)(24 h SBPCV)、24 h舒張壓變異系數(shù)(24 h DBPCV)、白天收縮壓變異系數(shù)(dSBPCV)、白天舒張壓變異系數(shù)(dDBPCV)、夜間收縮壓變異系數(shù)(nSBPCV)和夜間舒張壓變異系數(shù)(nDBPCV)、夜間收縮壓和舒張壓下降百分率。

1.2.3生化指標(biāo)測(cè)定 用美國(guó)雅培ARCHITECTC8000生化分析儀，以分光光度法測(cè)定血尿酸(UA)、肌酐(Cr)、膽固醇(CHOL)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)。用美國(guó)Bio-Rad血紅蛋白測(cè)試系統(tǒng)，應(yīng)用離子交換高壓液相法(HPLC)測(cè)定HbA1c。

1.2.4心臟彩超檢查 均采用Philips Sonos 5500型彩色多普勒超聲診斷儀，由具有工作經(jīng)驗(yàn)的超聲?？漆t(yī)師在對(duì)本研究不知情的狀況下完成，超聲采集數(shù)據(jù)并測(cè)定左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)和左室射血分?jǐn)?shù)(EF)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般臨床資料比較 兩組性別、年齡、吸煙史、冠心病史、腎功能、血脂、EF及降壓和降糖藥物應(yīng)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HbA1c水平增高組HbA1c水平高于HbA1c水平正常組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組平均血壓和BPV分析 兩組各時(shí)間段的動(dòng)態(tài)血壓分析顯示，兩組各時(shí)間段平均收縮壓、舒張壓和脈壓差比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HbA1c水平增高組24 h SBPCV、24 h DBPCV、dSBPCV 和 dDBPCV 均高于HbA1c水平正常組(P<0.05)；兩組nSBPCV 和 nDBPCV、夜間收縮壓和舒張壓下降百分率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。以HbA1c水平為因變量，對(duì)高血壓病合并糖尿病患者HbA1c水平正常組和HbA1c水平增高組各時(shí)間段的收縮壓和舒張壓BPV，在校正性別、年齡和β受體阻滯劑的影響后，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析顯示，24 h SBPCV、24 h DBPCV、dSBPCV 和 dDBPCV升高是高血壓病合并糖尿病患者HbA1c水平增高的危險(xiǎn)因素，見表3。

表1 兩組一般臨床資料比較

續(xù)表1 兩組一般臨床資料比較

表2 兩組平均血壓和BPV比較

表3 高血壓病合并糖尿病患者HbA1c水平增高的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

2.3HbA1c水平與BPV各指標(biāo)之間的相關(guān)性 HbA1c水平與BPV各指標(biāo)之間的Pearson相關(guān)分析顯示，HbA1c水平與24 h SBPCV、24 h DBPCV、dSBPCV和dDBPCV呈正相關(guān)(P<0.05)，見表4。

表4 HbA1c水平與BPV各指標(biāo)之間的相關(guān)性

3 討 論

既往研究表明，高血壓病患者心血管事件的發(fā)生不僅與血壓控制水平相關(guān)，而且與BPV密切相關(guān)[9]。BPV增加可導(dǎo)致高血壓病患者靶器官受損，BPV變化在高血壓病的治療中越來(lái)越受到重視[2]。隨著人們生活水平的提高，高血壓病合并糖尿病患者日益增加，患者由于動(dòng)脈粥樣硬化和糖代謝異常，使自主神經(jīng)功能受損更嚴(yán)重。既往研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中，BPV增加與發(fā)生心腦血管不良事件密切相關(guān)[10-11]。高血壓病合并糖尿病患者由于糖代謝紊亂，導(dǎo)致神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙，進(jìn)一步加重自主神經(jīng)功能損傷。相關(guān)研究還顯示，血糖水平增高會(huì)引起血管內(nèi)皮細(xì)胞平衡失調(diào)和缺血、缺氧損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能異常，發(fā)生交感神經(jīng)過(guò)度興奮，加重高血壓病患者自主神經(jīng)功能損傷，使高血壓合并糖尿病患者血壓波動(dòng)性增加，出現(xiàn)BPV增加[12-14]。DCCT研究表明，血糖控制是減少糖尿病微血管和大血管相關(guān)并發(fā)癥的基石，HbA1c≥7.0%使糖尿病微血管和大血管相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，高血壓病合并糖尿病HbA1c水平增高組24 h SBPCV、24 h DBPCV、dSBPCV和dDBPCV均高于HbA1c水平正常組，提示高血壓病合并糖尿病患者血糖水平未控制時(shí)，自主神經(jīng)功能受損更嚴(yán)重，表現(xiàn)為全天和白天BPV增加更明顯，考慮可能是由于高血壓病患者白天以交感神經(jīng)活動(dòng)為主，在活動(dòng)和應(yīng)激狀態(tài)下收縮壓和舒張壓失去正常的調(diào)節(jié)功能所致。高血壓合并糖尿病患者不僅要關(guān)注血壓水平，對(duì)于同時(shí)伴隨BPV水平增高的患者，其自主神經(jīng)功能受損更加嚴(yán)重，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究還顯示，HbA1c水平與24 h SBPCV、24 h DBPCV、dSBPCV 和 dDBPCV 呈正相關(guān)，因此對(duì)于高血壓病合并糖尿病伴BPV水平增高患者，規(guī)范有效地降糖治療顯得尤為重要。

既往研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用β受體阻滯劑治療對(duì)患者BPV存在影響[16]。在本研究中，高血壓病合并糖尿病HbA1c水平增高組和HbA1c水平正常組中，使用β受體阻滯劑比例無(wú)明顯差異；兩組在校正性別、年齡和β受體阻滯劑的影響后，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析顯示，24 h SBPCV、24 h DBPCV、dSBPCV 和 dDBPCV仍然為高血壓病合并糖尿病患者HbA1c水平增高的影響因素。本研究結(jié)果顯示，在本研究人群中，高血壓病合并糖尿病患者24 h和白天的收縮壓與舒張壓變異系數(shù)的差異不受β受體阻滯劑影響，是HbA1c水平增高的危險(xiǎn)因素。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)為無(wú)創(chuàng)性檢查，操作簡(jiǎn)單，不僅能夠檢測(cè)高血壓合并糖尿病患者血壓控制水平，BPV還有助于評(píng)估患者的自主神經(jīng)功能狀態(tài)。在高血壓合并糖尿病患者治療過(guò)程中，積極監(jiān)測(cè)血壓和HbA1c水平，同時(shí)關(guān)注BPV，明確患者的自主神經(jīng)功能狀態(tài)，具有重要的臨床意義。本研究也存在一定的局限性，本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少，今后需進(jìn)行多中心前瞻性研究，進(jìn)一步明確高血壓合并糖尿病患者血壓與HbA1c水平，以及BPV與心血管事件之間的關(guān)系。