文 武，蹇 貽，鄭麗萍，張傳明，顏峻松，劉光環(huán)，周維珍，黃 毅

(1.成都市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科 610017；2.成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科 610300；3.成都市成華區(qū)第三人民醫(yī)院內(nèi)科 610000)

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍?cè)谖覈?guó)有著較高的發(fā)病率，而其最常見(jiàn)的并發(fā)癥出血的發(fā)生率為3.9%～5.5%，2.5%～5.4%的患者死于繼發(fā)的休克、器官功能衰竭[1]。Forrest分級(jí)根據(jù)內(nèi)鏡特征將潰瘍分為高危險(xiǎn)級(jí)別(Ⅰa～Ⅱb級(jí))、低危險(xiǎn)級(jí)別(Ⅱc～Ⅲ級(jí))，分級(jí)越高再出血發(fā)生率越高，故應(yīng)基于Forrest分級(jí)采取差異化的治療。Ⅰ級(jí)與Ⅱa、Ⅱb級(jí)再出血率差異較大，然而多數(shù)研究沒(méi)有進(jìn)行足夠的分層處理，造成偏倚，影響結(jié)果的可信度。為此，本研究根據(jù)Forrest級(jí)別進(jìn)行分層，并結(jié)合Rockall、Blatchford評(píng)分，分析相關(guān)指標(biāo)，以求獲得內(nèi)鏡治療的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2018年3月因上消化道出血就診于3家不同級(jí)別醫(yī)院，且內(nèi)鏡檢查確診的消化性潰瘍患者為研究對(duì)象，F(xiàn)orrestⅠ級(jí)11例，Ⅱa級(jí)、Ⅱb級(jí)各63例[樣本估算量大于或等于63例，α=0.05，把握度(power)=0.90]，Ⅱa、Ⅱb級(jí)患者采取隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(32例)和對(duì)照組(31例)。本研究得到所有參與醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)消化道腫瘤；(2)食管胃靜脈曲張破裂出血；(3)上消化道血管畸形；(4)賁門(mén)黏膜撕裂傷；(5)近期服用抗凝、抗血小板藥；(6)嚴(yán)重心肺疾?。?7)肝腎功能不全或衰竭。

1.2方法

1.2.1設(shè)備與器械 設(shè)備：GIF-H260或GIF-H290型電子胃鏡(日本Olympus公司)，VIO220D型高頻電發(fā)生器(德國(guó)ERBE公司)，APC2型氬離子凝固器(德國(guó)ERBE公司)。器械： 0.5-180型內(nèi)鏡注射針(MTW)，12/6t型OTSC系統(tǒng)(Over-the-scope clip，奧維思科)，HX-610-135L止血夾(日本Olympus公司)，可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開(kāi)閉軟組織夾(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司)

1.2.2內(nèi)鏡治療方法 所有納入的患者首先行Rockall、Blatchford評(píng)分，之后對(duì)ForrestⅠ級(jí)，以及ForrestⅡa、Ⅱb觀察組患者予以對(duì)應(yīng)的內(nèi)鏡治療：(1)Ⅰ級(jí)，內(nèi)鏡下充分沖洗吸引，清除血液、血凝塊，暴露出血病灶，1/10 000腎上腺素鹽水局部注射，再聯(lián)合OTSC系統(tǒng)止血。(2)Ⅱa觀察組，藥物注射聯(lián)合熱凝或機(jī)械治療潰瘍底部裸露血管殘端(藥物注射指借助內(nèi)鏡注射針，將1/10 000腎上腺素鹽水注射入裸露血管殘端周?chē)つは聦樱粺崮父哳l電凝或氬離子凝固；機(jī)械治療借助止血夾)，內(nèi)鏡治療后質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors,PPI)抑酸治療；而Ⅱa對(duì)照組僅予PPI抑酸治療。(3)Ⅱb觀察組，首先生理鹽水沖洗、內(nèi)鏡蹭刮，去除底部覆著的血凝塊，再對(duì)顯露的血管殘端或出血位點(diǎn)予類(lèi)同Ⅱa觀察組的內(nèi)鏡治療，之后續(xù)以PPI抑酸治療；而Ⅱb對(duì)照組僅予PPI抑酸治療。

1.2.3隨訪 90 d隨訪期，觀察止血率、近期(0～7 d)再出血率、遠(yuǎn)期(8～90 d)再出血率、總再出血率等指標(biāo)。

1.2.4觀察指標(biāo) Ⅰ級(jí)觀察指標(biāo)：性別、年齡、Rockall和Blatchford評(píng)分、止血率、近期和遠(yuǎn)期再出血率。Ⅱa和Ⅱb級(jí)觀察指標(biāo)：性別、年齡、Rockall和Blatchford評(píng)分、近期和遠(yuǎn)期再出血率、總再出血率。

2 結(jié) 果

2.1ForrestⅠ級(jí)患者內(nèi)鏡治療效果 患者共11例(Ⅰa期3例，Ⅰb期8例)，男7例，女4例，年齡(59.64±16.03)歲。內(nèi)鏡治療止血率為90.91%(10/11)，近期和遠(yuǎn)期再出血率均為0。Rockall高危與中低危患者止血率分別為87.50%(7/8)、100.00%(3/3)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。Blatchford中高危與低?；颊咧寡史謩e為90.00%(9/10)、100.00%(1/1)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。圖1A示ForrsetⅠb內(nèi)鏡治療前見(jiàn)活動(dòng)性出血；圖1B示OTSC閉合ForrsetⅠ潰瘍面，出血停止。

A：Forrest Ⅰb內(nèi)鏡治療前活動(dòng)性出血；B：Forrest Ⅰb內(nèi)鏡OTSC治療后出血停止

圖1 ForrestⅠ級(jí)患者內(nèi)鏡

2.2ForrestⅡa級(jí)患者內(nèi)鏡治療效果

2.2.1ForrestⅡa級(jí)患者性別構(gòu)成及年齡比較 Ⅱa級(jí)患者共63例，觀察組(32例)中男19例、女13例，年齡(49.81±16.87)歲；對(duì)照組(31例)中男17例、女14例，年齡(50.45±16.69)歲；兩組性別構(gòu)成比、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.716、0.880)。

2.2.2ForrestⅡa級(jí)患者再出血率比較 Ⅱa級(jí)觀察組與對(duì)照組近期再出血率、總再出血率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009、0.004)；兩組遠(yuǎn)期再出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.492)，見(jiàn)表1。圖2A示ForrsetⅡa內(nèi)鏡治療前見(jiàn)裸露血管殘端；圖2B示電凝血管殘端；圖2C示ForrsetⅡa內(nèi)鏡治療后。

表1 ForrestⅡa級(jí)兩組患者出血率比較[n(%)]

A：Forrest Ⅱa內(nèi)鏡治療前見(jiàn)裸露血管殘端；B：Forrest Ⅱa內(nèi)鏡電凝血管殘端；C：Forrest Ⅱa內(nèi)鏡治療后未見(jiàn)裸露血管殘端

圖2 ForrestⅡa級(jí)患者內(nèi)鏡

A：Forrest Ⅱb內(nèi)鏡治療前見(jiàn)潰瘍面覆血凝塊；B：Forrest Ⅱb內(nèi)鏡下去除血凝塊見(jiàn)裸露血管殘端；C：Forrest Ⅱb內(nèi)鏡治療后未見(jiàn)裸露血管殘端

圖3 ForrestⅡb級(jí)患者內(nèi)鏡

2.3ForrestⅡb級(jí)患者內(nèi)鏡治療效果

2.3.1ForrestⅡb級(jí)患者性別構(gòu)成及年齡比較 Ⅱb級(jí)患者共63例，觀察組(32例)中男18例、女14例，年齡(50.47±17.03)歲；對(duì)照組(31例)中男17例、女14例，年齡(49.29±16.62)歲；兩組性別構(gòu)成比、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.910、0.782)。

2.3.2ForrestⅡb級(jí)患者再出血率比較 Ⅱb級(jí)觀察組與對(duì)照組近期再出血率、總再出血率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043、0.047)；兩組遠(yuǎn)期再出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)，見(jiàn)表2。圖3A示ForrestⅡb級(jí)患者內(nèi)鏡治療前；圖3B示ForrestⅡb級(jí)患者去除血凝塊后可見(jiàn)裸露血管殘端；圖3C示ForrestⅡb級(jí)患者內(nèi)鏡治療后。

2.4Rockall評(píng)分與ForrestⅡ級(jí)患者再出血率的關(guān)系 Ⅱa級(jí)患者中，Rockall評(píng)分高危和中低?；颊咴俪鲅时容^，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.060)；Ⅱb級(jí)患者中，Rockall評(píng)分高危和中低?；颊咴俪鲅时容^,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.459)，見(jiàn)表3。

表2 ForrestⅡb級(jí)兩組患者出血率比較[n(%)]

表3 ForrestⅡ級(jí)不同Rockall評(píng)分患者再出血率[%(n/n)]

2.5Blatchford評(píng)分與ForrestⅡ級(jí)患者再出血率的關(guān)系 Ⅱa級(jí)患者中，Blatchford評(píng)分中高危和低?；颊咴俪鲅时容^，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.631)；Ⅱb級(jí)患者中，Blatchford評(píng)分中高危和低?；颊咴俪鲅时容^，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.471)，見(jiàn)表4。

表4 ForrestⅡ級(jí)不同Blatchford評(píng)分患者再出血率[%(n/n)]

3 討 論

由于幽門(mén)螺桿菌感染、抗血小板和抗凝藥物的使用等因素，潰瘍出血率高居不下，每年可達(dá)(19.4～57.0)/10萬(wàn)，再出血率高至13.9%。有學(xué)者根據(jù)內(nèi)鏡特征、臨床表現(xiàn)提出了Forrest分級(jí)、Rockall和Blatchford評(píng)分等評(píng)估系統(tǒng)，用于評(píng)估潰瘍出血、再出血的危險(xiǎn)程度，指導(dǎo)治療。

既往研究認(rèn)為Forrest分級(jí)有助于判斷高危潰瘍(Ⅰa～Ⅱb)的再次出血概率，指導(dǎo)選擇治療方法，但這些研究未考慮危險(xiǎn)程度之間過(guò)大的差異，進(jìn)行足夠的分層分析，減少偏倚，提高結(jié)果可信度。此外，我國(guó)對(duì)內(nèi)鏡治療重視程度仍顯不足，僅約25.2%的患者接受內(nèi)鏡治療[2]。鑒于上述情況，筆者認(rèn)為根據(jù)Forrest分級(jí)進(jìn)行足夠的分層處理實(shí)屬必要。

ForrestⅠ級(jí)出血量大、速度快，不及時(shí)止血，易導(dǎo)致失血性休克、器官衰竭，引起死亡。筆者借鑒WONG等[3]的觀點(diǎn)，國(guó)外研究結(jié)果[4]，以及多個(gè)指南的推薦，使用OTSC系統(tǒng)處理ForrestⅠ級(jí)出血，獲得滿意的效果，止血率高達(dá)90.91%，再次出血率為0，與其他研究者結(jié)果相近[5]。

ForrsetⅡa級(jí)底部可見(jiàn)裸露血管，在損傷因素作用下，血管壁破裂發(fā)生出血，也屬高危潰瘍，再出血率為39.68%～43.00%[6-7]。薈萃分析認(rèn)為內(nèi)鏡治療可降低其再出血率[8]，因此內(nèi)鏡治療ForrsetⅡa成為共識(shí)[9-10]。多數(shù)研究和指南建議以藥物注射為基礎(chǔ)，聯(lián)合熱凝和(或)機(jī)械止血[9]。筆者采用腎上腺素鹽水局部注射后，電凝和(或)金屬止血夾處理血管殘端，近期再出血率為6.25%，明顯低于未予內(nèi)鏡處理的對(duì)照組(32.26%)，與李俊達(dá)等[11]的研究結(jié)果相似。

部分循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果認(rèn)為內(nèi)鏡治療不能減少Ⅱb級(jí)患者再出血率[12-13]，故有觀點(diǎn)認(rèn)為Ⅱb級(jí)患者潰瘍勿需內(nèi)鏡治療，但另有研究證實(shí)在無(wú)內(nèi)鏡干預(yù)的情況下，Ⅱb級(jí)患者再出血率差異較大，低者為0～8%[14]，而高者達(dá)25%～35%[15-16]。多普勒超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)高危潰瘍(包括Ⅱb級(jí))的血管深度比低危者更為表淺[17]，這項(xiàng)結(jié)果提示部分Ⅱb級(jí)患者所覆著的血凝塊可能與血管破裂口連續(xù)，去除血凝塊才能更真實(shí)地反映潰瘍的危險(xiǎn)程度。在Ⅱb級(jí)患者再出血的研究中，認(rèn)為內(nèi)鏡治療可減少Ⅱb級(jí)患者再出血率的文獻(xiàn)較認(rèn)為其不影響患者再出血率的多[13，15-16]。最新的共識(shí)指南結(jié)合上述結(jié)果，進(jìn)行了相應(yīng)的更新，推薦內(nèi)鏡治療Ⅱb級(jí)潰瘍[9]。筆者首先去除Ⅱb級(jí)患者的血凝塊，暴露出血管殘端或滲血位點(diǎn)后，再予內(nèi)鏡治療，近期再出血率明顯降低(6.25%vs.25.81%)，與其他研究結(jié)果相似[13，15-16]。

Rockall和Blatchford評(píng)分可用于評(píng)估潰瘍出血的嚴(yán)重程度，進(jìn)而指導(dǎo)進(jìn)一步的治療方案。本研究分析了Rockall、Blatchford評(píng)分與再出血的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)無(wú)論在Ⅱa期還是Ⅱb期，Rockall、Blatchford評(píng)分危險(xiǎn)程度的高低與再出血無(wú)相關(guān)性，此結(jié)果值得進(jìn)一步研究闡明。

綜上所述，本研究根據(jù)Forrest分級(jí)，充分分層后，相應(yīng)的內(nèi)鏡治療達(dá)到滿意的止血率及降低了再出血率，總結(jié)如下：(1)Ⅰ級(jí)，活動(dòng)性出血，及時(shí)有效的內(nèi)鏡止血(如OTSC系統(tǒng))；(2)Ⅱa級(jí)，高危潰瘍，內(nèi)鏡治療實(shí)屬必要；(3)Ⅱb級(jí)，首先去除血凝塊，顯露出真實(shí)的危險(xiǎn)程度，再內(nèi)鏡治療，這種方式更為合理；(4)Rockall、Blatchford評(píng)分評(píng)定是否需要內(nèi)鏡干預(yù)的價(jià)值有限。