莫蝶儀 葉偉杰 何永傳 宋多靈 周志君 胡洪濤 戴載深

1 廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院麻醉科，廣州 511400 2 廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院呼吸科，廣州 511400 3 廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣州 511400 4 廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 511400

兇險(xiǎn)性前置胎盤是以往存在剖宮產(chǎn)史且本次妊娠已被診斷為前置胎盤，原子宮切口瘢痕成為了胎盤附著地，增加了胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)，是造成分娩階段大出血的重要原因[1]，且常伴有休克及DIC等危及孕婦生命的并發(fā)癥[2]。兇險(xiǎn)性前置胎盤患者術(shù)中經(jīng)常需要輸血。回收式自體輸血是指采用血液回收設(shè)備，將患者手術(shù)失血、體腔積血和術(shù)后引流血液通過回收、抗凝、濾過及洗滌等一系列操作，回輸?shù)交颊唧w中[3]。血栓彈力圖（thromboela-stogram， TEG）廣泛用于臨床手術(shù)，尤其是大出血或者復(fù)雜的手術(shù)，成為血液保護(hù)的一種有效檢測(cè)工具，能更好協(xié)助臨床出血的搶救及圍術(shù)期血液的準(zhǔn)備、減少術(shù)后血栓的形成。對(duì)于產(chǎn)科大出血應(yīng)用自體血液回輸（intraoperative cell salvage，IOCS）能更好的做到血液保護(hù)，節(jié)約血液資源，解決臨床上用血的困難，提高孕產(chǎn)婦的成功救治率，保障母嬰安全，提高人民的生活水平和身體素質(zhì)[4]。因此，本研究選取70例因兇險(xiǎn)性前置胎盤擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，通過對(duì)比采用TEG指導(dǎo)自體輸血和傳統(tǒng)凝血檢查（conventional coagulation tests， CCTs）指導(dǎo)異體輸血的術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)情況，評(píng)價(jià)TEG在兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)中回收式自體輸血的應(yīng)用效果，并且獲得了顯著的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至12月在廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院產(chǎn)科因兇險(xiǎn)性前置胎盤擬進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已通過B超檢查診斷為前置胎盤；（2）以往有剖宮產(chǎn)史；（3）自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不齊全者；（2）急診手術(shù)；（3）雙胎妊娠；（4）妊娠期合并高血壓、糖尿病等重大疾??；（5）拒絕參加本項(xiàng)目研究者。隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組35例。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)次、孕次、年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)及分娩孕周等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 治療方法

自體血回輸過程：自體血回輸操作全部由主治及以上技術(shù)職稱的麻醉醫(yī)師操作，采用Cell Saver? 5+自體血回收系統(tǒng)，本系統(tǒng)的原理是負(fù)壓作用將手術(shù)過程中患者體腔的出血吸入儲(chǔ)血器內(nèi)，同時(shí)混合管道上抗凝藥肝素液和回收血液。手術(shù)中患者在創(chuàng)面的出血也將吸入進(jìn)儲(chǔ)血罐內(nèi)在系統(tǒng)中由過濾網(wǎng)多次過濾，依次通過離心、洗滌等步驟凈化。自體血回收系統(tǒng)將細(xì)胞碎屑、抗凝劑、系統(tǒng)清洗液等一系列的過濾雜質(zhì)注入廢液袋里，將層層過濾后的濃縮紅細(xì)胞回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。若出現(xiàn)需要使用其他異體紅細(xì)胞懸液的情況時(shí)由TEG動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)情況而定，參數(shù)包括R值、K值、ɑ角、MA值和G值。對(duì)照組在術(shù)中輸入異體輸血量則依據(jù)CCTs項(xiàng)目包括PT、F1B、APTT、TT和PLT及實(shí)際出血量綜合決定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者術(shù)中出血量、輸血漿量及比例、術(shù)后住院時(shí)間，血液分析檢測(cè)指標(biāo)包括：血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞（RBC）、血細(xì)胞比容（HCT）、血小板（PLT）、血清總蛋白（TP）及血?dú)夥治鯬H值。檢測(cè)血液指標(biāo)時(shí)間點(diǎn)設(shè)置為：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后24 h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用n表示，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期血常規(guī)結(jié)果對(duì)比

術(shù)前研究組和對(duì)照組的HCT、RBC、PLT及Hb比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后，兩組HCT和Hb比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組RBC和PLT明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

類別 對(duì)照組（n=35） 研究組（n=35） t值 P值年齡（歲） 28.66±6.26 29.02±5.62 0.253 0.801產(chǎn)次（次） 1.62±0.12 1.58±0.16 1.183 0.241孕次（次） 2.58±0.42 2.46±0.38 1.253 0.214分娩孕周（周） 37.02±2.36 36.96±3.02 0.093 0.926剖宮產(chǎn)次數(shù)（次） 0.96±0.08 0.98±0.06 1.183 0.241

表2 兩組圍術(shù)期血常規(guī)結(jié)果對(duì)比

表3 兩組圍術(shù)期出血及輸血情況（±s）

表3 兩組圍術(shù)期出血及輸血情況（±s）

類別 對(duì)照組（n=35） 研究組（n=35） t值 P值術(shù)中出血量（ml） 2153.38±120.52 1952.42±118.42 7.036 0.00同種異體紅細(xì)胞懸液血量（ml） 8.26±2.36 4.10±1.62 8.598 0.00同種異體紅細(xì)胞懸液比例（%） 12.24±4.09 6.98±3.64 5.684 0.00輸血漿量（ml） 860.42±62.36 846.26±74.02 0.866 0.39輸血漿量比例（%） 16.42±3.68 15.62±4.06 0.864 0.39術(shù)后24 h出血量（ml） 62.52±12.64 32.62±10.82 10.631 0.00術(shù)后住院時(shí)間（d） 22.36±4.62 16.62±3.96 5.581 0.00

表4 研究組和對(duì)照組圍手術(shù)期出血及輸血情況

2.2 兩組圍術(shù)期出血及輸血情況

兩組的輸血漿量及輸血漿量比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)中出血量、同種異體紅細(xì)胞懸液血量、同種異體紅細(xì)胞懸液比例及術(shù)后24 h出血量均低于對(duì)照組（P＜0.05），住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）（表3）。

2.3 兩組血?dú)庵笜?biāo)及腎功能對(duì)比

兩組術(shù)前的腎功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中PH值及術(shù)后TP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組術(shù)后的球蛋白（globulin， GLOB）和清蛋白（albumin， ALB）明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）（表4）。

3 討論

中國自1990年以來剖宮產(chǎn)率逐年攀升，相比20世紀(jì)60年代的5%已上升到近20%，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，國內(nèi)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率為40%～60%[5]，隨著我國全方位施行二胎政策，有剖宮產(chǎn)史的圍生期孕婦發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤的概率大大提升。兇險(xiǎn)性前置胎盤患者由于缺失正常的生理解剖層，原子宮切口瘢痕處附著有胎盤，其內(nèi)的血管經(jīng)周圍組織甚至直達(dá)盆壁吸收營養(yǎng)，術(shù)中發(fā)生大出血的可能性大且迅速，子宮切除難度大，根據(jù)病情需要甚至要行廣泛性子宮切除術(shù)[6]。因此術(shù)前預(yù)防出血尤為重要，充分的準(zhǔn)備可以較大程度的降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)前血液資源緊缺、異體輸血可能會(huì)傳播疾病、引發(fā)免疫抑制和不良反應(yīng)，自體輸血成為臨床推薦的輸血方式。本研究采用回收式自體輸血，并應(yīng)用TEG動(dòng)態(tài)指導(dǎo)合理成分輸血，對(duì)有效地減少患者在圍術(shù)期的用血量以及出血量，具有重要的臨床意義[7]。TEG模擬體內(nèi)凝血的全過程，其檢測(cè)結(jié)果受到各成分之間的相互影響，更能真實(shí)反映體內(nèi)的凝血狀態(tài)。本研究中，術(shù)前兩組血常規(guī)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后研究組的RBC和PLT明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組輸血漿量及輸血漿比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組出血量、同種異體紅細(xì)胞懸液血量和懸液比例、術(shù)后出血量低于對(duì)照組患者，明顯縮短住院時(shí)間（P均＜0.05）。研究組術(shù)后GLOB和ALB明顯高于對(duì)照組。

有研究報(bào)道輸入RBC會(huì)增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)與患者輸入大量的異體紅細(xì)胞有密切關(guān)系[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，在圍術(shù)期應(yīng)用TEG指導(dǎo)自身輸血，顯著降低濃縮紅細(xì)胞的使用率及血漿使用量。綜上所述，圍生期孕婦發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤在圍術(shù)期采用TEG相較于使用傳統(tǒng)的CCTs指導(dǎo)用血可有效地降低患者手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約血液資源同時(shí)具有社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值，是理想的動(dòng)態(tài)指導(dǎo)用血監(jiān)測(cè)方法[10]。