張 旭 林惠泉 林志濱 張翠媚 蔡海明

1 福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院兒科，福建 漳州 363000 2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院骨科，福建 漳州 363000

急性病毒性心肌炎屬于感染性心肌病，患病率較高，主要是指病毒侵襲心肌細(xì)胞，從而導(dǎo)致其出現(xiàn)變性、凋亡、炎癥反應(yīng)等現(xiàn)象的一種臨床綜合征[1-2]，以頭暈、胸悶、乏力、心功能不全、心肌酶譜異常升高等為主要臨床表現(xiàn)，若醫(yī)治不及時(shí)，可誘發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯（complete atrioventricular block， CAVB），加重患兒病情，對(duì)其生命安全構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[3]。藥物是目前治療病毒性心肌炎合并CAVB的常用手段，以往，臨床主要對(duì)上述合并癥患兒實(shí)施常規(guī)療法，但研究顯示，常規(guī)療法的效果欠佳，對(duì)部分患兒不適用[4-5]。隨著研究發(fā)展，較多學(xué)者認(rèn)為可對(duì)上述疾病患兒加用其他的藥物[4-6]。福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院對(duì)急性病毒性心肌炎合并CAVB患兒分別應(yīng)用常規(guī)治療、常規(guī)治療+丙種球蛋白治療，見如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月至2018年5月本院收治的急性病毒性心肌炎合并CAVB患兒70例，分為觀察組和對(duì)照組各35例。觀察組患兒年齡為6～12歲，平均年齡（8.75±0.73）歲，男性20（57.14%）例，女性15（42.86%）例；病程2～5年，平均（3.75±0.65）年；房室傳導(dǎo)阻滯類型：Ⅰ度24例，Ⅱ度1型5例，Ⅱ度2型6例；18例合并上呼吸道感染，5例合并肺炎，6例合并腸炎。對(duì)照組患兒年齡6～11歲，平均年齡（8.69±0.68）歲，男性21（60.00%）例，女性14（40.00%）例；病程2～5年，平均（3.69±0.60）年；房室傳導(dǎo)阻滯類型：Ⅰ度25例，Ⅱ度1型5例，Ⅱ度2型5例；17例合并上呼吸道感染，5例合并肺炎，4例合并腸炎。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）對(duì)照組，指導(dǎo)患兒口服維生素C及醋酸潑尼松片，若患兒心率低于50次/min，可給予其靜脈滴注0.1μg/（kg · min）異丙腎上腺素，若患兒心率介于50～60次/min，可給予患兒口服阿托品。（2）觀察組，在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用丙種球蛋白，靜脈注射0.6 g/kg，每天1次，連續(xù)治療3～5 d。治療期間，應(yīng)密切注意患兒臨床癥狀變化情況，并每周對(duì)患兒進(jìn)行一次心電圖和心肌酶檢查，連續(xù)觀察2個(gè)月。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

對(duì)比兩組患兒的療效、心肌酶譜[肌酸激酶（creatine kinase，CK）、 乳 酸 脫 氫 酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）]變化情況、外周血T細(xì)胞亞群情況（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、癥狀消失時(shí)間、心肌酶恢復(fù)正常時(shí)間、心電圖恢復(fù)正常時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。

結(jié)合《兒科學(xué)》[6]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估，分為顯效：治療后，患兒癥狀全部消失，心電圖、心肌酶譜檢查顯示恢復(fù)正常；有效：治療后，患兒癥狀緩解75%以上，心電圖、心肌酶譜檢查顯示恢復(fù)75%以上；無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行剩剑@效＋有效）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，總有效率及并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

表2 兩組患兒癥狀消失時(shí)間、心電圖恢復(fù)正常時(shí)間和心肌酶恢復(fù)正常時(shí)間比較（d， ±s）

表2 兩組患兒癥狀消失時(shí)間、心電圖恢復(fù)正常時(shí)間和心肌酶恢復(fù)正常時(shí)間比較（d， ±s）

組別 癥狀消失時(shí)間 心電圖恢復(fù)正常時(shí)間 心肌酶恢復(fù)正常時(shí)間觀察組（n＝35） 10.30±2.25 11.20±2.25 28.78±3.30對(duì)照組（n＝35） 14.28±2.30 14.79±2.58 34.69±3.58 t值 7.318 6.204 7.181 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組患兒心肌酶譜變化（U/L， ±s）

表3 兩組患兒心肌酶譜變化（U/L， ±s）

組別 CK LDH CK-MB治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=35） 280.42±78.15 147.46±27.42 77.46±14.42 12.36±7.50 280.46±72.42 100.36±52.50對(duì)照組（n=35） 280.39±78.20 177.52±26.40 77.52±14.40 25.12±7.38 280.52±72.40 144.12±52.38 t值 0.002 4.672 0.017 7.174 0.003 3.491 P值 0.999 ＜0.001 0.986 ＜0.001 0.997 0.001

表4 兩組患兒外周血T細(xì)胞亞群情況比較（%）

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組患兒總有效率為94.29%，高于對(duì)照組的74.29%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 對(duì)比兩組患兒癥狀消失時(shí)間和心電圖恢復(fù)正常時(shí)間和心肌酶恢復(fù)正常時(shí)間

觀察組癥狀消失時(shí)間、心電圖恢復(fù)正常時(shí)間、心肌酶恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組患兒心肌酶譜變化

觀察組患兒治療后CK、LDH、CK-MB水平均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

2.4 兩組患兒外周血T細(xì)胞亞群比較

治療前，觀察組與對(duì)照組的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+相比無差異（P＞0.05），治療后觀察組的CD3+和CD8+高于對(duì)照組，而CD4+和CD4+/CD8+低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

2.5 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率

隨訪半年發(fā)現(xiàn)，觀察組出現(xiàn)心衰1（2.86%）例，對(duì)照組出現(xiàn)心衰2例（5.71%），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

CAVB在小兒群體中的患病率不高，以獲得性CAVB較多見，完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生常和心肌炎、心內(nèi)膜炎、結(jié)締組織病等存在一定的相關(guān)性[7-9]。若不及時(shí)對(duì)急性病毒性心肌炎合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯患兒實(shí)施有效救治，嚴(yán)重者可誘發(fā)暈厥、阿-斯綜合征，對(duì)患兒生命安全構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[10-11]。

患兒發(fā)生急性病毒性心肌炎后，其心肌細(xì)胞受到不同程度損傷，其免疫系統(tǒng)平衡受到一定程度干擾，從而導(dǎo)致免疫細(xì)胞產(chǎn)生的抗體不足，進(jìn)而加重了對(duì)機(jī)體心臟的負(fù)擔(dān)，最終誘發(fā)CAVB[12-13]。為此選擇合適藥物進(jìn)行治療十分重要，對(duì)控制病情發(fā)展具有重要意義。丙種球蛋白含有豐富的廣譜抗細(xì)菌和抗病毒免疫球蛋白G抗體，可顯著作用于T細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，不僅能明顯改善機(jī)體免疫能力，還可有效清除體內(nèi)的病毒，最大限度控制和緩解病情[14-15]。該藥物主要是將免疫球蛋白內(nèi)輸給患者，繼而讓其從低免疫或無免疫狀態(tài)下，達(dá)到暫時(shí)免疫保護(hù)狀態(tài)階段，并且抗體與抗原的相互作用，可對(duì)機(jī)體內(nèi)的、細(xì)菌及病毒等微生物起到直接殺死作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率94.29%高于對(duì)照組74.29%，且觀察組癥狀消失時(shí)間、心電圖恢復(fù)正常時(shí)間、心肌酶恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組，提示對(duì)患兒加用丙種球蛋白治療后可顯著增強(qiáng)療效，加快患兒癥狀緩解的速度，對(duì)改善患兒日常生活質(zhì)量具有較積極的影響。觀察組患兒治療后CK、LDH、CK-MB水平均低于對(duì)照組，提示加用丙種球蛋白治療后，其心肌損傷程度有所減輕，對(duì)病情恢復(fù)具有較好的促進(jìn)作用。觀察組患兒治療后CD3+、CD8+高于對(duì)照組，且CD4+、CD4+/CD8+低于對(duì)照組，說明采用丙種球蛋白治療可顯著改善機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)，調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群的活性，從而有助于發(fā)揮抗病毒感染作用，對(duì)緩解患兒病情具有較積極的影響。隨訪半年發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率和對(duì)照組無顯著差異，提示丙種球蛋白安全性較高。

綜上，對(duì)急性病毒性心肌炎合并CAVB患兒實(shí)施丙種球蛋白治療可行，可顯著增強(qiáng)療效，對(duì)緩解病情具有較積極的作用。