薛 明 李 剛 徐 磊 孔祥騫 吳學(xué)君 金 星

1 威海市市立醫(yī)院介入科，山東 威海 264200 2 山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，濟南 250021

腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）較開放手術(shù)早期生存優(yōu)勢明顯[1]，已經(jīng)成為國內(nèi)外治療腹主動脈瘤樣擴張性疾病的主要治療手段[2-4]。支架移位與I型和III型內(nèi)漏息息相關(guān)，繼發(fā)瘤體破裂是致死性并發(fā)癥[5-6]。多個國外中心對其進行了長期隨訪研究[7-10]，其發(fā)生率在3%～28%，其中術(shù)中發(fā)生率為3.8%、術(shù)后12個月發(fā)生率為3.6%、術(shù)后24個月發(fā)生率為9.4%、術(shù)后36個月發(fā)生率為13.6%。國內(nèi)鮮有腹主動脈支架移位相關(guān)文獻報道。本文旨在通過對1例術(shù)中支架移位患者的臨床資料進行分析，加深對支架移位的認識，總結(jié)治療經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男性，63歲。因“查體發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤20 d”于2018年9月18日入院。腦梗死病史4年，高血壓病史10年，吸煙史40年。入院CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）示：符合腹主動脈中下段動脈瘤并附壁血栓形成，雙側(cè)髂總動脈動脈瘤、左側(cè)髂內(nèi)動脈閉塞；雙側(cè)椎動脈起始段閉塞、陳舊性腦梗。病變特點：（1）梯形瘤頸，長度20 mm，腎動脈水平主動脈直徑：20 mm，腎動脈下20 mm主動脈直徑：24 mm；（2）雙側(cè)髂動脈起始部動脈瘤樣擴張，右側(cè)最大徑23.6 mm，左側(cè)24.8 mm（圖1）。術(shù)前計劃：選用（30×140）mm主體支架；右側(cè)裙擺技術(shù)，保留右側(cè)髂內(nèi)，擬選（24×120）mm、（18×120）mm髂支；左側(cè)髂內(nèi)動脈閉塞，直接封至髂外，擬選（12×140）mm髂支。

于2018年9月25日行EVAR，全麻后在雙側(cè)腹股溝斜行切開暴露股動脈，穿刺雙側(cè)股動脈置入導(dǎo)管鞘，由左股動脈送入Lunderquist導(dǎo)絲，近端至降主動脈，由右股動脈送入豬尾導(dǎo)管至腎動脈上方，造影顯示：腎下腹主動脈瘤樣擴張，髂動脈瘤樣擴張，病變數(shù)據(jù)與術(shù)前相符。術(shù)中收縮壓控制在120 mm Hg以下。按術(shù)前計劃由左側(cè)股動脈送入支架主體，覆膜開始處平左腎動脈（低位）開口下緣順利釋放，雙側(cè)髂支先后送入支架主體短腿支架內(nèi)，重疊（約30 mm）部分支架后釋放，使用CODA順應(yīng)性球囊依次擴張主體近端錨定區(qū)、雙側(cè)髂支連接處、雙側(cè)髂支遠端。造影顯示：主體支架及左髂支位置準確固定，右側(cè)髂支近端可見游離傾向，可見內(nèi)漏。隨后透視下發(fā)現(xiàn)右側(cè)髂支與主體短腿成角移位（圖2）。處理過程：左肱動脈入路引入抓捕器通過主體支架分支進入瘤腔，右髂支近端球囊支撐下保持導(dǎo)絲頭端位置固定，使用抓捕器成功抓捕導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入（16×80）mm覆膜支架連接右側(cè)主體短腿及右側(cè)髂支，重疊部分后釋放，再次造影顯示：支架準確固定、無內(nèi)漏、無造影劑外溢（圖3）。扯管、縫合切口?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，無近期嚴重并發(fā)癥發(fā)生，于2018年9月30日出院。

2 討論

主體支架系統(tǒng)移位多數(shù)發(fā)生在近端瘤頸及遠端髂支錨定部位。其原因復(fù)雜，與生物力學(xué)及形態(tài)學(xué)的變化密切相關(guān)，包括瘤腔大小、長度、厚度，血壓、瘤頸近端血栓數(shù)量、髂動脈形態(tài)、瘤頸及髂分叉角度、主體支架與髂支直徑比以及移植物的大小等。一般來說，向下的力（F1）影響近端頸部固定，側(cè)向力（F2）影響髂支固定，當F1≥F2時可能導(dǎo)致支架移位[11-12]。瘤頸角度α、髂分叉角度β、主體支架與髂支直徑比等因素共同影響F1。當α＞40°時F1顯著增加，近端支架移位發(fā)生率可增30%[13]；而β=90°較之β=23°時，F(xiàn)1也明顯增加。瘤頸扭曲較大時，應(yīng)盡量采用柔順性和順應(yīng)性較好的腎上錨定系統(tǒng)，延長錨定距離，使支架與動脈壁之間緊密貼合，從而避免遠期移位。也有研究認為術(shù)后瘤頸角度較術(shù)前明顯變化，但術(shù)后1、2年主體與分支支架直徑比過大會迫使更多的血液突然匯聚到相對較小的分支支架內(nèi)，從而顯著影響F1。而對于F2而言，支架的大小、近遠端錨定區(qū)的距離、支架間重疊的距離產(chǎn)生重要作用。近遠端oversize不足，支架重疊距離不夠可能出現(xiàn)內(nèi)漏及支架移位；但對于瘤壁薄，瘤頸角度大的病例，過大的oversize可能導(dǎo)致錨定區(qū)動脈壁形態(tài)變化及擴張。Sternbergh等[14]研究報道稱，主動脈覆膜支架oversize＞30%，術(shù)后12月支架移位（＞5mm）風(fēng)險增加約14倍，而在24個月時，瘤體擴張風(fēng)險增加了大約16倍。

圖1 患者術(shù)前CTA情況：腎下偏心型腹主動脈瘤體，雙側(cè)髂動脈瘤樣擴張

圖2 主體支架及兩側(cè)髂支釋放后發(fā)現(xiàn)右側(cè)髂腿移位到完全分離過程

圖3 髂支移位處理過程

術(shù)中支架移位指移植物在完全釋放后發(fā)生任何可被檢測到的移位，但不包括輸送系統(tǒng)問題引起的移植物移位。Kalliafas等[15]回顧了176例接受EVAR患者的病例資料，其中6例（3.8%）出現(xiàn)術(shù)中支架移位，且均為腎下錨定支架系統(tǒng)，其原因與當時覆膜支架工藝及錨定距離相關(guān)。在EVAR手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥中，術(shù)中支架移位國內(nèi)外報道較少，本中心屬首次發(fā)生。分析本例出現(xiàn)術(shù)中支架移位的原因：（1）瘤腔體積較大且向左側(cè)偏心膨出，應(yīng)用交叉腿技術(shù)釋放支架后，未能充分評估髂腿支架與主體角度和血流動力學(xué)產(chǎn)生的下向力；（2）髂支與主體支架短腿重疊距離不足，髂支最上端Mark點應(yīng)略超過短腿最上端Mark點；（3）術(shù)畢Lunderquist導(dǎo)絲撤出支架失去支撐，進一步向瘤腔左側(cè)移位直至完全分離。

支架移位多出現(xiàn)在術(shù)后遠期，可導(dǎo)致嚴重內(nèi)漏，增加二次破裂風(fēng)險，降低遠期生存率[5]。支架移位的處理多采用植入Cuff和支架延長段，其適應(yīng)癥有：（1）支架主體近端向遠端移位；（2）髂支向近端回縮；（3）近遠端錨定區(qū)進展性瘤樣擴張；（4）主體與分支支架分離；（5）支架覆膜破裂。本例術(shù)中髂支近端與主體短腿成角分離，血液在瘤腔中形成湍流，導(dǎo)絲通過極為困難，反復(fù)嘗試后通過導(dǎo)絲抓捕技術(shù)將導(dǎo)絲重新連接主體短腿與髂支，結(jié)果較為滿意。研究者還考慮過以下處理方案：（1）球囊輔助將髂腿支架推入腹主動脈瘤腔內(nèi)、重新接腿；（2）單腿覆膜支架（AUI）封閉主體短腿脫出側(cè)、彈簧圈封閉遠端髂動脈、下方行股-股動脈轉(zhuǎn)流；（3）中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

綜上，隨著EVAR術(shù)在我國廣泛開展，需要認識到其有別于傳統(tǒng)外科治療，預(yù)后受血流動力學(xué)、生物力學(xué)、血管形態(tài)學(xué)等多方面影響，對于介入技術(shù)及支架工藝提出了很大的挑戰(zhàn)。EAVR術(shù)中移位較之中遠期移位的發(fā)生罕有報道，一旦出現(xiàn)，處理方法復(fù)雜，首選腔內(nèi)處理。臨床醫(yī)生需要加深對EVAR手術(shù)的認識，多學(xué)科交叉學(xué)習(xí)。術(shù)前應(yīng)進行嚴謹?shù)挠跋駥W(xué)評估，充分做好手術(shù)準備，并向患者及家屬交待支架移位可能，遠期進行有效隨訪。