鄧 玉，余春飛

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院藥劑科，重慶 400014)

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)是一種兒童時期常見的過敏性小血管炎，最常侵犯皮膚、關節(jié)、胃腸和腎，以非血小板性紫癜、腹痛、關節(jié)痛和腎炎為主要表現(xiàn)。發(fā)病機制可能為感染后不恰當?shù)拿庖邞?，循環(huán)免疫復合物在小血管壁內異常堆積引起的廣泛性血管炎改變[1]。由于醫(yī)學界對于HSP的具體發(fā)病機制尚未完全明確，因此目前主要采取地塞米松、免疫抑制劑等免疫調節(jié)治療，以及口服維生素和鈣劑等對癥支持治療，但效果并不盡如人意[2]。雙嘧達莫為磷酸二酯酶抑制劑，具有抗血小板聚集、抑制毛細血管通透性等作用，近年來大量研究證實了雙嘧達莫在HSP中的確切療效[3]。本研究在HSP常規(guī)治療的基礎上加用雙嘧達莫和維生素C，探討其療效及安全性，以期為HSP的治療提供新的臨床用藥依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年1月本院收治的180例HSP患兒為研究對象。納入標準：患兒年齡3～18周歲；診斷符合美國風濕協(xié)會相關標準[4]且為初次診斷；本次入院前未接受過相關治療；依從性良好；監(jiān)護人對本次研究充分知情并簽署同意書。排除標準：合并心、肺、腦、肝、腎器官其他原發(fā)疾病；其他原因引起的紫癜；臨床分型：單純型32例，關節(jié)型26例，腎型28例，腹型38例，混合型56例。采用抽簽法按每種類型1∶1比例隨機分配至觀察組和對照組，每組90例。觀察組男47例，女43例，平均年齡(9.4±1.6)歲；對照組男49例，女41例，平均年齡(9.1±1.8)歲。兩組患兒性別、年齡、臨床分型等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組：急性期采用地塞米松0.5 mg·kg-1·d-1，1次/d靜脈滴注，連用3～5 d，癥狀緩解后改為潑尼松1 mg·kg-1·d-1晨起頓服，根據(jù)病情逐漸減量至停用。輔以馬來酸氯苯那敏片0.35 mg·kg-1·d-1頓服，葡萄糖酸鈣0.5 g,3次/d口服，維生素D 100 mg，3次/d口服及其他對癥支持治療。觀察組：在對照組基礎上加用雙嘧達莫(亞寶藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H14020968，規(guī)格：25 mg/片)3 mg·kg-1·d-1分3次口服，維生素C注射液(太極集團四川太極制藥有限公司，國藥準字H50021469，規(guī)格2 mL∶0.5 g)3 g，1次/d靜脈滴注。持續(xù)給藥2周。

1.3觀察指標 分別于入院時和治療2周后收集患兒晨起空腹靜脈血15 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清白細胞介素-6(IL-6)、嗜中性粒細胞因子(IL-8)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)變化。記錄并比較兩組患兒皮疹消退和關節(jié)癥狀、腹痛、腎臟損害等癥狀消失時間。療效判定[5]，治愈：用藥3 d后無新發(fā)皮疹，1周內患兒全身癥狀消失、皮疹消退、臨床指標恢復正常，2周內無復發(fā)；顯效：用藥2周內患兒皮疹基本消退，全身癥狀明顯好轉，便潛血(±)，尿常規(guī)含少量紅細胞和蛋白；無效：2周內患兒臨床癥狀及實驗室指標未改善甚至惡化，或2周內無明顯誘因再次復發(fā)。有效率=(治愈人數(shù)+顯效人數(shù))/總人數(shù)×100%。觀察并詳細記錄患兒治療期間不良反應發(fā)生情況。

表1 兩組患兒治療前后血清IL-6、IL-8、TNF-α水平變化

*：P<0.05，與治療前比較

2 結 果

2.1兩組患兒治療前、后血清學指標變化 治療前，兩組患兒血清IL-6、IL-8及TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，兩組患兒上述指標水平均出現(xiàn)不同程度下降，且觀察組患兒下降程度更顯著，血清IL-6、IL-8及TNF-α水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.22兩組患兒臨床癥狀緩解時間比較 觀察組患兒皮疹消退時間，消化道癥狀、關節(jié)癥狀及腎損害癥狀消失時間均早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒臨床癥狀緩解時間比較

2.3兩組患兒臨床療效對比 觀察組患兒臨床總有效率為91.1%，顯著高于對照組的77.8%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.090，P<0.05)，見表3。

2.4兩組患兒不良反應發(fā)生情況對比 兩組患兒在用藥期間均未出現(xiàn)頭暈、惡心、胸悶、低血壓、肝腎功能受損等不良反應。

表3 兩組患兒臨床療效對比

3 討 論

HSP是一種常見的毛細血管變態(tài)反應性疾病，病變主要累及皮膚、黏膜、胃腸、關節(jié)及腎臟等部位的毛細血管壁，引起以皮膚紫癜、關節(jié)疼痛、消化道癥狀及腎炎為主要表現(xiàn)的廣泛性血管炎[6]。本病好發(fā)于7～14歲兒童及青少年。關于HSP具體的病因和病理機制尚未完全明確，目前較公認的為循環(huán)免疫復合物(CIC)學說，即過敏原刺激機體產生不恰當?shù)拿庖邞?，在異常增多的炎癥細胞因子/趨化因子參與下，CIC于毛細血管壁處異常堆積，使得小血管、毛細血管的通透性和脆性增加，造成廣泛的出血改變[7]。

在治療方面，本研究采取傳統(tǒng)抗血小板聚集藥物雙嘧達莫，并輔以靜脈注射維生素C。雙嘧達莫屬于磷酸二酯酶抑制劑，可通過抑制血小板攝取腺苷，抑制磷酸二酯酶及血栓烷素A2形成，并增加內源性前列環(huán)素(PGI2)而發(fā)揮強大的抗血栓形成作用，改善HSP患者微循環(huán)狀態(tài)，為血管局部修復提供時機[8]。維生素C參與氨基酸代謝，神經遞質的合成、膠原蛋白和組織細胞間質的合成，可保持血管完整性，促進血管壁修復，維持機體正常免疫功能，增加抗感染能力，并具有一定程度的解毒功能和抗組胺作用[9]。雙嘧達莫與維生素C聯(lián)合應用可使血管內皮細胞的修復功能疊加，毛細血管通透性降低，并促進組織間隙多余液體回流和吸收，快速緩解血管炎癥狀[10]。

除此之外，炎癥因子/趨化因子能夠刺激參與免疫反應的細胞增殖、分化并提高其功能，在HSP的發(fā)生發(fā)展中起到介質和“放大鏡”的作用。目前較為明確的參與HSP發(fā)病的炎癥介質包括IL-6、IL-8和TNF-α[11]。IL-6是由白細胞、成纖維細胞、淋巴細胞等產生，在HSP的異常免疫激活狀態(tài)下可促進免疫細胞成熟、活化和增殖，加速CIC的形成和在毛細血管壁處的堆積[12]。IL-8主要由單核-巨噬細胞產生，可吸引和激活中性粒細胞，使其定向游至炎癥部位并釋放活性產物，在病理狀態(tài)下該作用更為顯著[13]。TNF-α主要由活化的巨噬細胞，自然殺傷(NK)細胞和T淋巴細胞產生，除了具有與IL-6相同的生物學作用外，TNF-α還可損傷血管內皮細胞，導致血管功能紊亂、血管損傷和血栓形成，加重HSP毛細血管滲出性病變[14]。有報道[15]指出雙嘧達莫與維生素C聯(lián)合應用可抑制包括IL-6、IL-8在內的多種細胞因子的釋放和免疫細胞增殖，減輕HSP免疫異常激活狀態(tài)。

在本研究中，觀察組患兒血清IL-6、IL-8和TNF-α水平顯著低于治療前和對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明聯(lián)合用藥可通過調節(jié)免疫炎癥因子水平抑制HSP病情進展。此外，觀察組患兒皮膚紫癜、腹痛、關節(jié)炎等臨床癥狀消失時間均早于對照組，說明雙嘧達莫與維生素C可進一步促進毛細血管壁修復的，最大程度地加速組織間液吸收，緩解血管炎癥狀。此次觀察組患兒臨床總有效率高達91.1%，較對照組增加了13.3%，且用藥期間未出現(xiàn)任何不良事件?？梢哉J為，雙嘧達莫聯(lián)合維生素C治療兒童HSP可有效改善患兒血清細胞因子水平，快速緩解癥狀，提高臨床療效，且具有較高的安全性，值得推廣應用。