冉 華，王正中，何 藝，楚 婷，袁 菱，馬迎春，冉曉亞，曾春雨，瞿家權

(1.重慶市黔江中心醫(yī)院科教科 409000；2.重慶市黔江中心醫(yī)院心內科 409000；3.重慶市黔江中心醫(yī)院信息科 409000；4.陸軍軍醫(yī)大學附屬第三醫(yī)院心內科，重慶 400042；5.吉首大學醫(yī)學院醫(yī)學影像技術系，湖南吉首 416000)

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)[1]以發(fā)作性胸痛、胸悶、心律失常、心力衰竭、甚至猝死為表現的臨床綜合征。前瞻性研究和臨床指南均指出[2-3]，ACS應盡早實現冠狀動脈再通和有效再灌注，最佳進門-溶栓(door-to-needle，D2N)時間應控制在30 min內，進門-球囊擴張(door-to-ballon，D2B)時間應控制在90 min內。然而，由于ACS的發(fā)病具有無規(guī)律性和突發(fā)性[1]，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布的嚴重不均衡性，以及農村社區(qū)醫(yī)療工作者的心電圖診斷能力不足等原因，偏遠山區(qū)ACS患者及時診斷、救治、轉診受到極大限制。近年來，隨著網絡通信技術推廣、智能手機社交網絡平臺流行，區(qū)域性遠程心電檢測體系(tele-electrocardiography)[4]和區(qū)域性胸痛中心(chest pain center)[5]的建立，通過整合新技術和區(qū)域優(yōu)勢資源為偏遠地區(qū)ACS患者的診治和轉診提供了一種高效及時可靠的新策略。因此，本研究回顧性分析2015-2017年黔江中心醫(yī)院收治的黔江區(qū)偏遠山區(qū)ACS患者的短期預后與同期城區(qū)患者的差異，為探索偏遠地區(qū)遠程心電監(jiān)測啟動胸痛中心快速反應的救治策略和可靠快捷缺血性心臟病介入治療平臺建設提供實證依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2017年12月重慶市黔江中心醫(yī)院心內科和胸痛中心收治的ACS患者93例，其中男59例，女34例，年齡39～78歲，平均58.1歲?；仡櫺杂^察病例納入標準：(1)符合ACS的診斷標準；(2)發(fā)作性胸痛患者，初診非本院而轉診至本院胸痛中心和心內科的患者；(3)全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分手機版應用軟件[6]被評為高?；颊?GRACE≥140分)。排除標準：(1)排除主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸及急性心包炎等其他類型胸痛患者；(2)經皮冠狀動脈造影陰性患者；(3)經遠程心電會診證實為非ACS患者。

1.2分組 按轉診居住地為重慶市城區(qū)和是否經本院遠程心電會診納入研究，并根據就診時居住區(qū)域分為2組：城區(qū)組(n=50)為城區(qū)ACS患者，納入標準：(1)符合ACS的診斷標準[1]；(2)發(fā)作性胸痛患者，經外院心電圖、心肌酶譜檢測疑似診斷；(3)發(fā)病時居住地為重慶市黔江區(qū)城區(qū)。偏遠山區(qū)組(n=43)為偏遠地區(qū)ACS患者，納入標準：(1)符合ACS的診斷標準；(2)發(fā)作性胸痛患者，經渝東南地區(qū)遠程心電檢測體系證實的疑似診斷患者；(3)發(fā)病時居住地為渝東南偏遠山區(qū)。

1.3快速反應機制 渝東南地區(qū)和貴州務川縣和沿河縣等臨近鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均已設置可直接連通渝東南地區(qū)遠程心電檢測終端和互聯(lián)網接入設備，上述鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內科醫(yī)師和院長每年通過參與本院年終績效評估和雙向互評會議及胸痛中心每半年定期的繼續(xù)教育方式，接受遠程心電圖常見問題處理培訓和ACS臨床表現和早期發(fā)現的繼續(xù)教育培訓。對于高度疑似ACS處理流程可描述為“遠程心電-微信群串聯(lián)的30 min快速反應機制(胸痛中心-介入導管室-院前急救部-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-胸痛中心-介入導管室)-胸痛中心綠色通道”，其具體流程包括：(1)渝東南地區(qū)胸痛中心微信群簡要匯報患者病史；(2)遠程心電會診圖像生成或拍攝十二導聯(lián)心電圖通過微信群或網絡傳至本院胸痛中心遠程心電值班人員微信或終端接收平臺；(3)院內微信群將疑似ACS診斷患者信息作為院內危急值上報胸痛中心值班人員；(4)院內危急值立即觸發(fā)30 min快速反應機制：包括微信群和手機匯報心內科和胸痛中心總值班，啟動急診綠色通道開放介入導管室，調配心內科介入醫(yī)生排班及院前急救部轉診程序和協(xié)調鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉診；(5)胸痛中心綠色通道開放，患者直接進入介入導管預備室并經過主管醫(yī)生核實病情后直接送入手術室。保證整個快速反應機制控制在30 min內，減少醫(yī)源性的ACS就診延誤。

1.4短期療效判定和預后分析 根據文獻報道[7]采用電話隨訪、門診隨訪、社區(qū)隨訪等方式獲取介入手術后6個月內主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACEs)發(fā)生率和全因病死率，具體內容包括7類指標：心臟驟停、呼吸驟停、室速及室顫等高危心律失常、心源性休克、急性左心衰、血栓形成、出血。同時對納入研究的患者回顧性分析其院前指標包括：首次醫(yī)療接觸至完成首份心電圖(first medical contact to elect rocard iogram，FMC2ECG)時間，平均B2D時間，經本地區(qū)120 接診、醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院急救車轉送、其他交通工具轉送等患者入院方式及急診繞行、心內科送入、患者直達導管室的送診方式。

2 結 果

2.1人口學資料和基線資料比較 兩組患者共93例，其中急性ST段抬高型心肌梗死86例，急性非ST段抬高型心肌梗死4例，不穩(wěn)定型心絞痛3例；經橈動脈途徑冠狀動脈造影證實以左主干病變?yōu)橹骰颊?2例，以左前降支病變?yōu)橹骰颊?5例，以左回旋支病變?yōu)橹骰颊?5例，右冠狀動脈病變15例，兼有上述兩種病變以上類型患者6例。在入院方式方面，城區(qū)組ACS患者經本地區(qū)120 接診患者4例，乘其他交通工具或自行來院46例(92.0%)，偏遠山區(qū)組ACS患者經本地區(qū)120接診患者3例，經醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院急救車轉送患者37例(86.0%)，乘其他交通工具來院3例。在門診到導管室的送診方式方面，城區(qū)組ACS患者經急診科繞行16例，經心內科門診、急診胸痛中心及心內科病房之間繞行24例，患者直達導管準備室10例(20.0%)；偏遠山區(qū)組ACS患者經急診科繞行1例，經心內科門診、急診胸痛中心及心內科病房之間繞行2例，直達導管準備室40例(93.0%)。城區(qū)和偏遠山區(qū)兩組之間年齡、性別、民族、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、其他高危因素(包括家族性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中史、既往心肌梗死史、重度飲酒史、高同型半胱氨酸血癥、焦慮癥、精神應激、體力應激、慢性便秘等)，體質量指數，冠狀動脈病變個數，支架植入個數，GRACE評分，介入手術時間和FMC2ECG差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；偏遠山區(qū)組ACS D2B顯著低于城區(qū)組，見表1。

表1 兩組患者人口學資料及基線資料比較(n=93)

2.2城區(qū)和偏遠山區(qū)ACS患者短期預后比較 通過電話隨訪、門診隨訪、社區(qū)隨訪等方式對ACS患者介入手術后6個月內主要心血管不良事件所致的短期預后進行分析，結果顯示，偏遠山區(qū)組的心臟驟停、呼吸驟停、室速及室顫等高危心律失常、心源性休克、急性左心衰、血栓形成、出血的發(fā)生率與城區(qū)組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者6月主要心血管不良事件和短期預后比較(n，n=93)

2.3城區(qū)和偏遠山區(qū)ACS患者2年生存曲線比較 通過電話隨訪、門診隨訪、社區(qū)隨訪等方式隨訪介入手術后患者2年生存率比較結果顯示，偏遠山區(qū)組2年生存率(79.1%)與城區(qū)組(88.0%)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.242，χ2=1.376)，見圖1。

圖1 兩組患者生存率及生存曲線比較

3 討 論

遠程心電檢測系統(tǒng)已成為國家衛(wèi)生健康委員會和重慶市重點支持的遠程區(qū)域衛(wèi)生適宜推廣項目[8]。ACS是嚴重威脅城鄉(xiāng)群眾生命和健康的公共衛(wèi)生問題。改善ACS預后的關鍵在于早期識別、盡早實現冠狀動脈再通和有效再灌注[1]。然而，我國貧困地區(qū)和偏遠山區(qū)基層醫(yī)療機構[9]缺乏心內科?？漆t(yī)生、介入治療設備、血清酶譜生化檢驗等基礎條件及交通轉運不便，使得國內外臨床研究及指南已被廣泛證實的高效和及時冠狀動脈再通和再灌注急救策略未能有效貫徹。然而，隨著近年來信息化發(fā)展、通訊網絡高覆蓋、智能手機社交媒體等具有中國特色的傳播方式廣泛流行，聯(lián)合現有正規(guī)化、程序化的區(qū)域遠程醫(yī)療中心和區(qū)域胸痛中心平臺，探索偏遠地區(qū)ACS救治策略已成為中國社區(qū)醫(yī)療和健康扶貧基礎設施構建的研究熱點[10]。本研究依托重慶市渝東南地區(qū)唯一的區(qū)域性三甲醫(yī)院胸痛中心急診綠色通道和渝東南地區(qū)遠程心電檢測體系，通過構建遠程心電圖會診觸發(fā)ACS的快速反應機制和ACS 100 km急救圈，增加患者搭乘醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院救護車的轉運率并減少患者D2B時間，有效改善偏遠山區(qū)ACS患者的短期預后和生存率，為探索偏遠地區(qū)ACS的救治策略提供實證依據。

納入研究的重慶市黔江區(qū)城區(qū)和偏遠山區(qū)高危ACS患者的人口學資料及基線資料基本一致(P>0.05)。城區(qū)和偏遠山區(qū)高危ACS患者之間疾病的基線水平和疾病特點存在可比性。入院方式比較提示，偏遠山區(qū)患者就醫(yī)主要途徑主要是通過遠程心電圖會診觸發(fā)ACS的快速反應機制促成。偏遠山區(qū)組患者D2B時間(67.3±24.7 min)顯著低于城區(qū)組患者(95.7±46.5 min)，也與國內報道的胸痛中心D2B時間一致[11]。快速反應機制有效促進偏遠山區(qū)的患者院前早期識別和急救策略實施，該機制具有雙功能，一方面有助于改善患者院前早期識別，另一方面通過醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院轉運的同時提供路途醫(yī)學監(jiān)護。ACS患者介入手術后6個月內MACES所致的短期預后和2年生存率比較證實，偏遠山區(qū)組的心臟驟停、呼吸驟停、室速及室顫等高危心律失常、心源性休克、急性左心衰、血栓形成和出血的發(fā)生率與城區(qū)組差異無統(tǒng)計學意義；偏遠山區(qū)組患者2年生存率(79.1%)略低于城區(qū)組(88.0%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.242，χ2=1.376)。結果提示，在具有可比性的城區(qū)和偏遠山區(qū)組的高危ACS患者的短期預后基本一致。雖然，偏遠山區(qū)組患者的2年生存率略低于國內胸痛中心的一般水平[12]，但與本地區(qū)城區(qū)患者比較差異并無統(tǒng)計學意義。因此，筆者推測造成偏遠山區(qū)患者2年生存率略低的可能原因一方面在于本研究為單中心研究且研究對象為高?；颊撸?00 km范圍的急救圈存在患者的轉運導致入院時間延長，同時也可能造成FMC2B時間相對長于國內胸痛中心的報道[13]；同時快速反應機制有助于改善偏遠山區(qū)患者的醫(yī)療可及性且能發(fā)揮貫徹指南所建議的減少門急診到進入導管室時間，體現胸痛中心綠色通道策略對偏遠山區(qū)患者轉診的積極意義。

綜上所述，本研究建立的遠程心電會診觸發(fā)的快速反應機制對偏遠山區(qū)高危ACS患者進行救治的回顧性病例對照分析結果證實，遠程心電圖會診觸發(fā)的快速反應機制增加患者搭乘醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院救護車的轉運率，減少患者B2D時間，有助于改善偏遠山區(qū)ACS患者的短期預后和生存率。同時，本研究也為建立具有地區(qū)特色和信息化醫(yī)療條件下的ACS救治以及偏遠山區(qū)的社區(qū)醫(yī)療、遠程會診、醫(yī)聯(lián)體轉運、胸痛中心綠色通道的建立策略提供依據。