劉現(xiàn)義，李 中，王曉春，史鴻云，游冀鵬

(河北大學附屬醫(yī)院乳腺外科 071000)

三陰性乳腺癌(TNBC)指人類表皮生長因子受體(HER-2)、雌激素受體(ER)及孕激素受體(PR)均呈陰性的乳腺癌[1]。TNBC具有癌組織細胞分化程度較低、組織學分級較高等特點，且對分子靶向治療不敏感，難以建立有效治療方案，導致TNBC復發(fā)率和病死率較高[2]。雄激素受體(AR)屬類固醇激素受體，對細胞增殖信號傳導通路具有調節(jié)作用。腫瘤抑制蛋白p53(P53)是一種蛋白質，由抑癌基因表達產生，具有抑制DNA復制及細胞惡性增殖等作用。有研究[3-4]指出TNBC患者預后與AR、P53表達情況關系密切。本研究采取回顧性分析，以2013年1月至2014年1月于本院接受治療的乳腺癌患者臨床資料為研究對象，探討AR、P53在TNBC中的表達情況及其與患者預后的相關性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月至2014年1月于本院接受治療的130例乳腺癌患者，其中手術病理確診TNBC患者32例(TNBC組)，另選取同期于本院手術病理確診的32例非三陰性乳腺癌(NTNBC)患者作對照(NTNBC組)。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審查同意。納入標準：(1)經免疫組織化學檢測證實HER-2、ER及PR均呈陰性；(2)就診時遠處臟器無轉移；(3)未接受新輔助化療，均接受手術治療；(4)臨床資料完整，包括基線資料、病理診斷、治療方式等；(5)隨訪資料完整，包括轉移時間及部位、死亡事件等；(6)患者均自愿且簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重感染性疾病或呼吸、血液、肝腎等原發(fā)性疾病者；(2)臨床資料或隨訪資料不全者。

1.2檢測方法 于手術中收集患者癌組織標本，置于10%甲醛中固定并制作石蠟包埋塊。(1)AR：①將所有患者的石蠟包埋塊進行切片，每張切片厚4 μm；②將切片置入60 ℃烤箱內120 min進行脫臘；③用pH=6.0檸檬酸鹽緩沖液對切片進行抗原修復；④于0.3%過氧化氫(H2O2)溶液中浸泡10 min以阻斷內源化H2O2酶的活性；⑤10%正常血清進行封閉，室溫中孵育10 min；⑥滴加AR多克隆抗體，置于4 ℃孵育過夜；⑦滴加生物素標記二抗，37 ℃孵育20 min；⑧滴加辣根酶標記鏈霉素三抗，37 ℃孵育20 min，行二氨基聯(lián)苯胺(DAB)染色。(2)P53：①切片、脫蠟及水化流程同AR檢測；②于檸檬酸溶液中煮沸8 min，保溫10 min；③冷卻后，滴加鼠抗人P53單克隆抗體(上海賓智慧生物)，置于5 ℃孵育；④滴加生物素標記二抗，37 ℃孵育20 min，行DAB染色。

1.3陽性判定標準 顯微鏡下觀察：(1)細胞核染色細胞數大于10%判定為AR陽性[5]；(2)癌細胞核呈現(xiàn)棕黃色顆粒判定為陽性細胞，陽性細胞大于10%判定為P53陽性[6]。

1.4隨訪 隨訪時間自手術日期開始，至2017年1月為止。無病生存(DFS)率=隨訪期間內未出現(xiàn)疾病相關性事件(包括轉移、復發(fā)或死亡)人數/總人數×100%；總生存(OS)率=隨訪期間內未發(fā)生死亡事件人數/總人數×100%。隨訪方式包括定期復查、電話及信訪。

2 結 果

2.1臨床病理特征 與NTNBC組比較，TNBC組中組織學1級占比明顯更低(χ2=4.947，P<0.05)、組織學3級占比明顯更高(χ2=4.433，P<0.05)。兩組年齡、絕經狀態(tài)、TNM分期、腫瘤直徑、淋巴結轉移率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2AR、P53在TNBC和NTNBC患者中的表達 TNBC組中AR陽性表達率較NTNBC組明顯降低(P<0.05)；P53陽性表達率明顯高于NTNBC組(P<0.05)。見表2。

2.3AR、P53表達與TNBC臨床病理特征關系 與組織學1～2級者比較，TNBC組中組織學3級者AR陽性表達率明顯下降(P<0.05)，P53陽性表達率明顯升高(P<0.05)。與TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期者比較，TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期者AR陽性表達率明顯降低(P<0.05)，P53陽性表達率達明顯增加(P<0.05)。有淋巴結轉移者AR陽性表達率明顯低于無淋巴結轉移者(P<0.05)，但P53表達與TNBC患者淋巴轉移狀態(tài)無明顯相關(P>0.05)。腫瘤直徑大于或等于2 cm者P53陽性表達率較腫瘤直徑小于2 cm者明顯升高(P<0.05)，但AR表達與TNBC患者腫瘤直徑無明顯相關(P>0.05)。AR和P53表達與患者年齡、絕經狀態(tài)均無明顯關系(P>0.05)。見表3。

2.4AR、P53表達與TNBC患者預后的關系 TNBC患者中隨訪時間最短4個月，最長36個月，中位時間27個月。其中復發(fā)8例，DFS最短為2個月，最長為36個月。AR陽性表達者3年DFS率、OS率均高于AR陰性者，3年復發(fā)率低于AR陰性者，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。P53陽性表達者3年DFS率、OS率均明顯低于P53陰性者，3年復發(fā)率明顯高于P53陰性者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組臨床特征參數比較[n(%)]

表2 AR、P53在TNBC和NTNBC患者中表達情況比較[n(%)]

表3 AR、P53表達與TNBC臨床病理特征關系[n(%)]

表4 AR、P53表達與TNBC患者預后的關系[n(%)]

3 討 論

乳腺癌為女性多發(fā)惡性腫瘤之一，其病死率位居女性癌癥之首。近年來乳腺癌發(fā)病率正以每年4%的速度快速增長，已嚴重危害女性健康。TNBC約占乳腺癌的20%，具有侵襲性強、累及淋巴多、常出現(xiàn)遠處轉移、惡性程度高、復發(fā)率高、預后差等特點[7]。TNBC對分子靶向或內分泌治療不敏感，目前臨床治療以化療為主，但未取得滿意療效；還有學者針對抗血管生成抑制劑等腫瘤細胞標志物探究新的治療手段，但其有效性尚未得到充分驗證[8]。本研究通過分析AR與P53在TNBC中的表達及其與患者預后的關系，旨在探究AR和P53在TNBC病理生理中的作用機制，以期為TNBC治療提供新靶點。

AR與ER、PR均屬類固醇激素受體，其中ER和PR既為TNBC判定指標，也是內分泌治療的選擇標準；但現(xiàn)代醫(yī)學對AR在TNBC病理發(fā)展中的作用機制尚未完全闡明，也未形成相應的靶向治療方案。AR由N端轉錄激活區(qū)、鉸鏈區(qū)、配體結合區(qū)和DNA結合區(qū)4個結構域構成，可通過調節(jié)細胞周期蛋白等參與細胞增殖及分化。正常狀態(tài)下AR在細胞質中呈穩(wěn)定狀態(tài)，當AR與雄激素結合時構象發(fā)生改變、調控靶基因轉錄，在乳腺上皮細胞及普通細胞中均有表達，體現(xiàn)出乳腺上皮細胞具有雄激素應答性[9]。劉曉麗等[10]報道稱AR在乳腺癌中表達率高達80%左右，屬表達最廣泛的類固醇激素受體，其在NTNBC中表達率大于70%，在TNBC中表達率為10%～45%。本研究顯示TNBC組中AR陽性表達率為46.88%，明顯低于NTNBC組(81.25%)，這與蔣威華等[11]研究結果相似；說明TNBC患者AR表達缺失與乳腺癌惡性表型密切相關。同時本研究中AR陽性表達與TNBC患者年齡、絕經狀態(tài)和腫瘤直徑均無明顯相關性，而與組織學分級、TNM分期、淋巴結轉移均明顯相關；表現(xiàn)為TNBC患者中組織學3級、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、有淋巴結轉移者AR陽性表達率較組織學1～2級、TNM分期Ⅰ～Ⅱ期、無淋巴結轉移者均明顯降低；提示AR陽性表達的TNBC患者癌細胞增殖活力弱，但分化程度高。且AR陽性表達者的淋巴結轉移率較低，說明AR陽性者不易發(fā)生淋巴結轉移，這與相關研究[12]結果一致。究其原因可能為AR可對癌細胞增殖起到一定抑制作用，從而有效阻止乳腺原位癌轉變?yōu)榻櫺园?。此外本研究顯示TNBC患者中AR陽性表達者3年DFS、OS率，3年復發(fā)率與AR陰性者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而文獻[13]報道AR陽性表達的TNBC患者3年DFS、OS率均顯著優(yōu)于陰性表達者(P=0.047、0.041)。分析原因可能與本研究選取的樣本量相對較少有關。1項Meta分析[14]顯示AR陽性表達者DFS及OS較高，AR可作為早期乳腺癌患者的預后標志物。同時雷雨等[15]報道亦稱對TNBC患者而言AR陰性可預測不良預后，原因可能為AR表達缺失可促進TNBC患者癌細胞發(fā)生分級，從而誘發(fā)遠處轉移的發(fā)生及癌細胞復發(fā)，而復發(fā)及轉移為乳腺癌致死的重要誘因。

P53蛋白是由位于17號染色體短臂上的p53基因表達產生，該基因包括10個內含子和11個外顯子，是目前發(fā)現(xiàn)的與腫瘤關系最緊密的基因，參與了細胞分化、凋亡、衰老及DNA損傷修復等重要過程[16]。p53基因包括野生型和突變型，其中野生型p53基因產生的P53蛋白可保護DNA免受藥物或射線襲擊，還可起到DNA損傷修復作用；同時可對處于G期的細胞起關鍵調節(jié)作用，具體表現(xiàn)為抑制惡性增殖，促使癌變細胞凋亡，維持正常分化。但野生型P53蛋白半衰期較短，難以通過免疫組織化學方法檢測。免疫組織化學方法檢測到的均為半衰期較長的突變型P53蛋白。p53基因突變率20%～50%，突變后P53蛋白則失去阻止癌細胞增殖的作用，突變型P53蛋白可抑制野生型P53蛋白，引起細胞惡變、轉化或凋亡，并誘發(fā)異常有絲分裂，促進惡性腫瘤發(fā)生。有研究[17]顯示突變型p53基因過度表達常標志癌基因的不斷擴增，50%～70%乳腺癌患者可出現(xiàn)p53基因突變。本研究顯示TNBC組中P53陽性表達率為71.88%，明顯高于NTNBC組(43.75%)，與楊艷芳等[18]研究一致；說明TNBC患者癌細胞增殖活性更強，但分化能力差。另外本研究中P53表達與TNBC患者年齡、絕經狀態(tài)、淋巴結轉移均無明顯相關性，而與組織學分級、TNM分期、腫瘤直徑相關；且組織學3級、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、腫瘤直徑大于或等于2 cm者P53陽性表達率較組織學1～2級、TNM分期Ⅰ～Ⅱ期、腫瘤直徑小于2 cm者均明顯降低，這與黃碩等[19]報道類似，提示TNBC患者P53陽性表達時癌細胞分化程度低、增殖活力強、侵襲性強，同時也說明P53可能參與了TNBC的轉移及復發(fā)。本研究還發(fā)現(xiàn)中P53陽性表達者3年DFS率、OS率均明顯低于P53陰性表達者，3年復發(fā)率明顯高于P53陰性者，說明P53陽性表達的TNBC患者更易出現(xiàn)轉移、復發(fā)。有研究[20]報道稱可將P53作為TNBC患者預測復發(fā)及生存的評判因子。雷珍等[21]研究亦顯示P53貫穿TNBC病理發(fā)展的始終，并可將其作為預后評估的重要指標。

綜上所述，TNBC患者中AR陽性表達越高、P53陽性表達越低，預后較好，AR和P53均參與了TNBC病理過程，可作為其預后評估指標。但對于AR及P53在TNBC病情進展中的具體作用機制，仍有待臨床更多研究進一步論證與分析。