范金茹 周斐然 羅 瓊 陳 彤 莫美霞

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科，湖南 長沙 410007）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)高等教育培養(yǎng)的重要階段，我國大部分中醫(yī)院校中醫(yī)專業(yè)學(xué)生理論課程距臨床實(shí)習(xí)間隔較長，部分學(xué)生理論課程所學(xué)臨床技能掌握不夠；并且由于近年來醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模逐年擴(kuò)大實(shí)習(xí)人數(shù)驟增，而帶教老師有限、患者配合度低等諸多因素影響，使得實(shí)習(xí)前對學(xué)生進(jìn)行集中內(nèi)科技能訓(xùn)練顯得尤為重要［1-3］。我院內(nèi)科教研室已連續(xù)9年進(jìn)行了學(xué)生實(shí)習(xí)前的內(nèi)科臨床技能訓(xùn)練，筆者在傳統(tǒng)訓(xùn)練基礎(chǔ)上（簡稱傳訓(xùn)）進(jìn)行改良稱其為內(nèi)科臨床技能強(qiáng)化訓(xùn)練（簡稱強(qiáng)訓(xùn)）。強(qiáng)訓(xùn)遵循以臨床為中心，學(xué)生為主體的培養(yǎng)模式，增加實(shí)踐操作機(jī)會、內(nèi)容更貼近臨床，現(xiàn)將強(qiáng)訓(xùn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇160名湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床專業(yè)四年二期本科醫(yī)學(xué)生，所有學(xué)生均已完成中醫(yī)及西醫(yī)基礎(chǔ)理論、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)等知識學(xué)習(xí)，在知識結(jié)構(gòu)和實(shí)際臨床操作技能等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)簡單隨機(jī)數(shù)字表將其分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各80人。實(shí)驗(yàn)組接受強(qiáng)訓(xùn)，對照組接受傳訓(xùn)，訓(xùn)練后一天進(jìn)行題庫試題考核。

1.2 教師 指導(dǎo)教師來自我院內(nèi)科工作5年以上擁有豐富臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)臨床教師。訓(xùn)練前所有教師針對培訓(xùn)中每一項(xiàng)內(nèi)容均進(jìn)行集體備課，統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)節(jié)和規(guī)范考核評分標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 教學(xué)方法

1.3.1 對照組 采用傳統(tǒng)培訓(xùn)法30學(xué)時：觀看體格檢查、心肺復(fù)蘇、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)判讀等示教影片，接著由帶教老師統(tǒng)一示范各個操作技能，最后學(xué)生自行進(jìn)行練習(xí)，老師答疑。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 采用強(qiáng)訓(xùn)教學(xué)方法和考核。

1.3.2.1 強(qiáng)訓(xùn)內(nèi)容 （1）醫(yī)療人文素質(zhì)教育：包括醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)師儀表道德規(guī)范和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等；（2）醫(yī)療文書書寫：包括病史采集、病歷書寫等；（3）全身體格檢查：包括中醫(yī)四診和西醫(yī)體格檢查；（4）四大穿刺操作：包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺和骨髓穿刺；（5）基礎(chǔ)儀器診斷：包括血壓儀、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、血糖檢測等；（6）危急癥救治：主要是指心肺驟停急救；（7）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：包括實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)申請書寫和常規(guī)檢查結(jié)果的判讀。

1.3.2.2 強(qiáng)訓(xùn)手段 醫(yī)療人文素質(zhì)教育和醫(yī)療文書書寫技能主要是通過角色扮演和運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行訓(xùn)練，結(jié)合臨床對真實(shí)病人進(jìn)行訓(xùn)練。其余項(xiàng)目培訓(xùn)在醫(yī)院模擬病房進(jìn)行，同學(xué)先觀看視頻如：體格檢查、四大穿刺、心肺復(fù)蘇等影像資料；之后教師在SimMan模型進(jìn)行示范操作，示范結(jié)束后同學(xué)在帶教老師監(jiān)督下逐一手把手反復(fù)練習(xí)；對臨床典型病例進(jìn)行教學(xué)查房、討論分析。

1.4 考核方法 在培訓(xùn)結(jié)束時后一周向2組學(xué)生發(fā)放培訓(xùn)滿意度及學(xué)生對自身臨床技能提高的調(diào)查問卷，滿意度調(diào)查分滿意、基本滿意、不滿意，滿意和基本滿意合為滿意率；臨床技能提高的調(diào)查分好、一般、差，以好計(jì)算提高率。培訓(xùn)結(jié)束后一天對實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一考試。試題采取百分制，考核內(nèi)容由基本理論知識（30分）和實(shí)踐操作（70分） （包括體格檢查、醫(yī)患溝通技能、內(nèi)科操作技能、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)判讀）組成，每個操作項(xiàng)目的考核教師固定，并嚴(yán)格遵守評分細(xì)則進(jìn)行打分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 х2檢驗(yàn)，以P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)后2組學(xué)生對訓(xùn)練滿意度調(diào)查 實(shí)驗(yàn)組滿意率為96%，對照組為74%，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），學(xué)生對訓(xùn)練滿意度提高。見表1。

表1 2組學(xué)生訓(xùn)練后滿意度調(diào)查 (例)

2.2 對自身臨床技能提高調(diào)查 結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組在內(nèi)科臨床思維、醫(yī)療文書書寫、體格檢查、內(nèi)科操作技能、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)判讀方面的提高率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明實(shí)驗(yàn)組學(xué)生自評較好。見表2。

表2 2組學(xué)生對培訓(xùn)效果提高的反饋 (例)

2.3 培訓(xùn)考試成績評價(jià) 實(shí)驗(yàn)組理論考試與實(shí)踐操作考試成績均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明實(shí)驗(yàn)組成績優(yōu)于對照組，見表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組和對照組考試成績 ，分）

表3 實(shí)驗(yàn)組和對照組考試成績 ，分）

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3 討論

本研究中實(shí)習(xí)前內(nèi)科技能強(qiáng)化訓(xùn)練的首個訓(xùn)練內(nèi)容是醫(yī)療人文素質(zhì)教育和病歷書寫，主要包括問診技巧，問診儀態(tài)，日常醫(yī)患溝通。培訓(xùn)地點(diǎn)位于醫(yī)院臨床技能中心，其培訓(xùn)環(huán)境更貼近真實(shí)臨床，強(qiáng)化訓(xùn)練時采用角色扮演方法，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生兩兩為一組，一人飾演醫(yī)生一人飾演患者，培訓(xùn)老師認(rèn)真觀察每組學(xué)生的操作，注重學(xué)生言語表達(dá)能力和人文關(guān)懷情感的培養(yǎng)，并隨機(jī)抽取同學(xué)在標(biāo)準(zhǔn)化病人上進(jìn)行實(shí)踐大大提高了實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)主動性和實(shí)用性。并且此種情形的培訓(xùn)能較為真實(shí)的模擬出臨床實(shí)際場景以及面對突發(fā)狀況的處理，能極大的提高實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床后的自信心，避免日后臨床工作不必要的醫(yī)患糾紛，為實(shí)習(xí)工作營造出一個良好的環(huán)境。

針對體格檢查、臨床常見操作、心肺復(fù)蘇等臨床常見技能和常規(guī)檢查結(jié)果判讀的培訓(xùn)，筆者采用SimMan模擬人進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。將典型病例相關(guān)數(shù)據(jù)輸入SimMan模擬人便能較大限度重現(xiàn)病人真實(shí)病情，供實(shí)習(xí)生身臨其境地進(jìn)行臨床思維培訓(xùn)和異常結(jié)果判讀；另外SimMan模擬人還能模擬出臨床常見各種危機(jī)重癥所致心臟驟停，并對急救處理作出相應(yīng)反饋較傳統(tǒng)培訓(xùn)中僅通過觀看視頻的方法大大提高了實(shí)習(xí)生心肺復(fù)蘇操作合格率；不僅如此SimMan模擬人更能模擬出臨床中常見病變?nèi)绺顾?、胸水、腦脊液異常等情形，供實(shí)習(xí)生進(jìn)行操練并及時顯示出其操作結(jié)果，高度模擬臨床實(shí)際；在實(shí)習(xí)前內(nèi)科強(qiáng)化訓(xùn)練中利用醫(yī)療模擬人演練，能明顯提高操作技能，規(guī)范操作細(xì)節(jié)，增強(qiáng)臨床診斷思維，從而為日后臨床實(shí)習(xí)接觸真實(shí)病人做好鋪墊。

內(nèi)科臨床技能強(qiáng)化訓(xùn)練是醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)前最后一次全面系統(tǒng)而規(guī)培的培訓(xùn)，是提高實(shí)習(xí)生內(nèi)科臨床技能的有效途徑。在本研究中實(shí)驗(yàn)組較對照組而言其內(nèi)科臨床思維、醫(yī)療文書書寫、常見內(nèi)科操作以及相關(guān)結(jié)果判讀均有了較大提升，所以筆者認(rèn)為實(shí)習(xí)前內(nèi)科臨床技能強(qiáng)化訓(xùn)練較傳統(tǒng)培訓(xùn)更能提高實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐能力。