陳漢杰 陳文鑫 李 鑫

(廣東省普寧市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，普寧市 515300，電子郵箱：jiao517395173jhs@163.com)

急性腦梗死具有較高的發(fā)病率和致殘率，對(duì)人類健康、生存構(gòu)成嚴(yán)重威脅，腦梗死以中老年為主要發(fā)病人群，隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化加快，急性腦梗死患者的發(fā)生率呈逐年增長趨勢[1]。在急性腦梗死中，復(fù)發(fā)是患者致殘、致死率高的重要原因之一。急性復(fù)發(fā)性腦梗死是指同一患者發(fā)生2次及以上腦梗死，據(jù)報(bào)道每年有4%～14%患者復(fù)發(fā)，其中早期復(fù)發(fā)率高達(dá)30%[2-3]。目前臨床上對(duì)急性復(fù)發(fā)性腦梗死尚缺乏有效治療方法和藥物，采用阿司匹林治療可降低腦梗死的發(fā)生率和病死率，但仍有一些患者服用阿司匹林后發(fā)生缺血性心血管事件即阿司匹林抵抗[4]。近年文獻(xiàn)報(bào)道中成藥輔助阿司匹林治療急性復(fù)發(fā)性腦梗死療效確切[1]。大株紅景天注射液是中藥成方制劑，具有活血化瘀、通脈止痛之功，可改善急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損、睡眠障礙等[5]。本文觀察在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用大株紅景天注射液治療急性復(fù)發(fā)性腦梗死的療效及其對(duì)血清學(xué)指標(biāo)的影響，以期為急性復(fù)發(fā)性腦梗死的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月至2017年8月我院收治的急性復(fù)發(fā)性腦梗死患者100例。急性復(fù)發(fā)性腦梗死的診斷依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)核磁共振成像、CT等檢查提示出現(xiàn)新的梗死灶和神經(jīng)功能缺損。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為急性復(fù)發(fā)性腦梗死者；(2)年齡50～80歲，男女不限；(3)均為第2次急性腦梗死發(fā)作，距首次發(fā)病時(shí)間>1年；(4)本次發(fā)病后48 h內(nèi)入院；(5)患者及家屬對(duì)本研究知情，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肺、肝、腎等器官嚴(yán)重病變者；(2)對(duì)阿司匹林過敏者；(3)伴血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；(4)近1個(gè)月內(nèi)使用抗凝藥物者；(5)精神病或嚴(yán)重意識(shí)障礙者。采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和治療組，各50例。其中對(duì)照組男28例，女22例；年齡55～65(62.85±8.18)歲；就診時(shí)間為發(fā)病5～17(6.22±0.75)h；神經(jīng)功能缺損程度依據(jù)美國國立衛(wèi)生院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)[6]為19～24(22.15±3.18)分；梗死部位：基底節(jié)33例，丘腦8例，腦葉7例，腦干2例；合并高血壓11例，糖尿病6例，冠心病20例。治療組男30例，女20例；年齡56～68(63.01±8.19)歲；就診時(shí)間為發(fā)病5～17(6.40±0.82)h；NIHSS評(píng)分為19～23(22.21±3.04)分；梗死部位：基底節(jié)34例，丘腦9例，腦葉6例，腦干1例；合并高血壓13例，糖尿病7例，冠心病19例。兩組患者年齡、性別、就診時(shí)間、NIHSS評(píng)分、梗死部位以及合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 依據(jù)《中國腦血管病防治指南》[8]給予常規(guī)治療，如維持水電解質(zhì)平衡、脫水降顱壓、調(diào)脂降糖、控制血壓、神經(jīng)營養(yǎng)支持等，有必要者給予吸氧和抗感染治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20130078)100 mg/次，1次/d。治療組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上給予大株紅景天注射液(通化玉圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：Z20060361)10 ml+5%葡萄糖注射液250 ml，靜脈滴注，1次/d。兩組均連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前后抽取患者晨起空腹肘靜脈血4 ml，3 000 r/min離心15 min提取血清。(1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：采用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測儀檢測紅細(xì)胞比容、全血低切黏度、全血高切黏度、血漿高切黏度、纖維蛋白原及血細(xì)胞電泳時(shí)間。(2)采取酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白(thromobomodulin，TM)、組織纖溶酶原激活物抑制物(plasminogen activator inhibitor，PAI)、組織纖溶酶原激活物(tissue plasminogen activator，t-PA)、D-二聚體(D-dimer，D-D)、血清血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療前及治療2周后NIHSS[6]評(píng)分判定療效?；救翰埑潭?級(jí)，NIHSS評(píng)分降低91%～100%。顯著改善：病殘程度為1級(jí)，NIHSS評(píng)分降低46%～90%。改善：病殘程度2～3級(jí)，NIHSS評(píng)分降低18%～45%。無變化：NIHSS評(píng)分降低17%。惡化：NIHSS評(píng)分升高18%以上。治療有效率=(基本痊愈+顯著改善+改善)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較用χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測量計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測量方差分析，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平比較 治療后，兩組患者紅細(xì)胞比容、全血低切黏度、全血高切黏度、血漿高切黏度、纖維蛋白原、血細(xì)胞電泳時(shí)間均較治療前降低(均P<0.05)，且治療組全血高切黏度、血漿高切黏度均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)水平比較(x±s)

續(xù)表1

組別n纖維蛋白原(g/L)治療前治療后t值P值血細(xì)胞電泳時(shí)間(s)治療前治療后t值P值對(duì)照組504.31±0.453.61±0.409.099<0.00117.92±1.9616.13±1.825.993<0.001治療組504.34±0.463.52±0.3910.441<0.00117.99±1.9515.92±1.756.521<0.001 t值0.0110.0310.0290.044P值0.7420.2570.8580.558

2.2 兩組TM、PAI、t-PA、D-D及VEGF水平比較 治療后，兩組患者TM、PAI、D-D均較治療前降低，t-PA、VEGF較治療前升高(均P<0.05)。治療后治療組TM、PAI及D-D低于對(duì)照組，t-PA、VEGF均高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組TM、PAI、t-PA及D-D及VEGF水平比較(x±s)

組別nt-PA(U/ml)治療前治療后t值P值D-D(mg/L)治療前治療后t值P值對(duì)照組500.88±0.091.39±0.156.630<0.0010.65±0.080.44±0.054.499<0.001治療組500.86±0.091.99±0.219.125<0.0010.63±0.070.41±0.056.219<0.001 t值0.0255.3490.0180.033P值0.269<0.0010.1870.003

組別nVEGF(mg/L)治療前治療后t值P值對(duì)照組50558.12±56.72728.96±75.0333.619<0.001治療組50558.67±57.41817.68±83.0459.552<0.001 t值0.06112.639P值1.000<0.001

2.3 兩組療效比較 治療組、對(duì)照組治療總有效率分別為92.00%、74.00%，治療組的治療總有效率高于對(duì)照組(χ2=4.431，P=0.039)，見表3。

表3 兩組療效比較[n(%)]

3 討 論

急性腦梗死主要是由于腦部血液供應(yīng)動(dòng)脈產(chǎn)生粥樣硬化，形成血栓，引起血管腔狹窄甚至閉塞，從而局部腦組織血供不足所致[9]。臨床研究顯示，急性腦梗死復(fù)發(fā)與多種因素有關(guān)，如年齡、高血壓、高纖維蛋白原以及血小板聚集等[10]。故在急性腦梗死的二級(jí)預(yù)防中，應(yīng)在積極控制血壓等危險(xiǎn)因素的同時(shí)行抗血小板聚集治療[11]。

阿司匹林是環(huán)氧化酶類抑制藥之一，可抑制血小板聚集、阻止血栓形成，在預(yù)防急性腦梗死復(fù)發(fā)中有積極作用[3]。國外研究報(bào)道，采用阿司匹林治療急性復(fù)發(fā)性腦梗死，可改善患者的全血黏度和血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，降低血栓再次形成率[12]。血栓形成是一個(gè)較為復(fù)雜的過程，阿司匹林僅抑制血小板聚集過程中的一個(gè)途徑，故在急性復(fù)發(fā)性腦梗死的二級(jí)預(yù)防中，單用阿司匹林可能難以達(dá)到預(yù)期治療效果[11]。

大株紅景天注射液是由大株紅景天經(jīng)提取、分離以及膜過濾等過程制成的中藥注射液，可活血化瘀、通脈止痛。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，大株紅景天注射液具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、清除腦梗部位過度產(chǎn)生的自由基、改善脂質(zhì)代謝、擴(kuò)張阻力血管以及降低血壓和血黏稠度等作用[13]。有文獻(xiàn)報(bào)告大株紅景天注射液可改善大面積腦梗死患者的全血比黏度、血漿比黏度、纖維蛋白原以及紅細(xì)胞比容水平，提高臨床治療效果[14]。本研究結(jié)果顯示：治療后，治療組全血高切黏度、血漿高切黏度及TM、PAI、D-D水平低于對(duì)照組，t-PA高于對(duì)照組(P<0.05)，提示加用大株紅景天注射液可有效改善急性復(fù)發(fā)性腦梗死患者血液黏度和血小板聚集；治療組的治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，說明加用大株紅景天注射液可提高急性復(fù)發(fā)性腦梗死的治療效果。

血管新生是急性腦梗死后腦缺血區(qū)組織的神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，急性腦梗死后缺血區(qū)及其周邊組織的毛細(xì)血管密度增高，側(cè)支循環(huán)建立，對(duì)急性腦梗死后缺血所致神經(jīng)功能修復(fù)有促進(jìn)效應(yīng)[15]。VEGF是目前發(fā)現(xiàn)的促血管生成作用最強(qiáng)的生長因子，其通過促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、移動(dòng)，同時(shí)抑制其凋亡，從而誘導(dǎo)新的血管形成[16]。VEGF也能促進(jìn)受損血管內(nèi)皮修復(fù)和動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成[17]。有文獻(xiàn)報(bào)告急性復(fù)發(fā)性腦梗死患者血清VEGF水平高于健康人群，血清VEGF水平是臨床評(píng)價(jià)急性腦梗死患者的病情程度、預(yù)后的有效指標(biāo)[9]。有研究表明，大株紅景天注射液可提高動(dòng)物腦缺血組織中VEGF蛋白及其mRNA的表達(dá)，誘導(dǎo)缺血局部血管內(nèi)皮再生、分化，促進(jìn)腦缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)重建，改善腦組織供血[18]。臨床研究證實(shí)，大株紅景天注射液可提高缺血性心肌病患者血清中VEGF水平，改善心肌缺血狀況，提高心臟功能[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組VEGF水平高于對(duì)照組(P<0.05)，提示大株紅景天注射液可能通過上調(diào)患者體內(nèi)的VEGF水平，促進(jìn)血管修復(fù)，從而對(duì)急性腦梗死腦區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞及其相應(yīng)功能發(fā)揮保護(hù)作用。

綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用大株紅景天注射液治療急性復(fù)發(fā)性腦梗死療效確切，上調(diào)患者體內(nèi)VEGF水平可能是其療效途徑之一，值得臨床推廣。