藍 玉 鐘 良 呂庚珉 李 寧 韋英海 鐘有安

(廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院暨廣西民族醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南寧市 530001，電子郵箱:709045268@qq.com)

鎖骨下動脈盜血綜合征(subclavian steal syndrome，SSS)是椎動脈起始處近心端鎖骨下動脈和(或)無名動脈狹窄或閉塞后，椎動脈起始處遠心端的鎖骨下動脈管腔內(nèi)壓力下降并產(chǎn)生虹吸作用，而引起同側(cè)椎動脈血流逆行流入鎖骨下動脈遠端管腔內(nèi)供應患側(cè)上肢動脈，由此導致椎-基底動脈供血不足[1]。部分SSS患者可無臨床癥狀，“盜血”主要表現(xiàn)為上肢、后循環(huán)以及心臟缺血癥狀。目前，SSS診斷的金標準是數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，但由于其存在操作風險大、并發(fā)癥較多及費用昂貴等諸多限制，不適合用于SSS的臨床診斷和篩查[2-3]。經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)檢測血流速度及方向變化的敏感性高，能對顱內(nèi)外大動脈血流動力學進行全面評估；而CT血管造影(CT angiography，CTA)判定血管動脈硬化的準確性較高，近年來被廣泛應用于狹窄性腦血管疾病的診斷[4]。目前有關應用TCD與CTA診斷SSS的研究報道較少，因此本研究旨在探討兩者診斷SSS的價值，并分析兩者聯(lián)合檢測的意義，為臨床診斷、篩查SSS提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年6月在我院擬診為SSS的51例患者作為研究對象。納入標準：(1)有后循環(huán)缺血表現(xiàn)，如眩暈、視力模糊、共濟失調(diào)、復視和構(gòu)音障礙；(2)有上肢缺血癥狀，如患側(cè)上肢脈弱或無脈、無力、疼痛、皮溫降低、發(fā)涼，患側(cè)血壓低于健側(cè)血壓(差值>20 mmHg)；(3)鎖骨上窩收縮期雜音[5]。排除標準：(1)合并出血性腦卒中患者；(2)惡性消耗性疾病患者；(3)嚴重肝腎功能不全者。其中男32例，女19例，年齡43～74(58.3±12.6)歲。所有患者均知情同意，且本研究經(jīng)廣西民族醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法

1.2.1 TCD檢查方法：采用德國EME公司生產(chǎn)的TC-8080型TCD診斷儀進行檢查。本研究患者取仰臥位或側(cè)臥位，于安靜狀態(tài)下用2 MHz探頭探測雙側(cè)顳窗及枕窗，常規(guī)檢查大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈、基底動脈，分別記錄血流方向、血流速度、搏動指數(shù)、頻譜形態(tài)及音頻特點。對于疑似缺血的患者，于疑似缺血側(cè)加行束臂實驗，如束臂實驗陰性或改變不明顯，則休息10 min后再次進行實驗。對于懷疑存在盜血頻譜改變者，增加雙側(cè)鎖骨下動脈和無名動脈檢測，并記錄血流速度、頻譜及脈動指數(shù)等參數(shù)。根據(jù)患側(cè)椎動脈血流方向進行SSS分期[6]。Ⅰ期為微小血流方向改變，出現(xiàn)收縮期切跡；Ⅱ期為收縮期血流反向而舒張期正向，即雙向震蕩型；Ⅲ期為血流完全反向。其中，Ⅰ期和Ⅱ期盜血又稱為不完全性盜血，Ⅲ期盜血又稱為完全性盜血。

1.2.2 CTA檢查方法：采用西門子公司64層多層螺旋CT掃描儀。管電壓120 kV，管電流150 mA，層厚0.625 mm，重建間隔0.5 mm，視野180 mm，矩陣512×512。掃描范圍自主動脈弓至顱頂。注射對比劑(碘海醇)后以主動脈弓水平作為監(jiān)測平面行電影掃描，先后進行平掃和增強掃描。掃描獲得數(shù)據(jù)自動重建原始圖像，并傳送到工作站。后處理方法包括重建平行于眶耳線的5 mm軸位最大密度投影影像，經(jīng)剪影軟件處理獲得容積再現(xiàn)三維影像，對可疑狹窄的動脈重建顯示狹窄程度最佳角度的血管長軸影像。按北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術試驗法確定血管狹窄程度[7]，包括輕度狹窄(狹窄率為1%～29%)、中度狹窄(狹窄率為30%～69%)、重度狹窄(狹窄率為70%～99%)和完全閉塞(狹窄率為100%)。狹窄率=[(狹窄遠端直徑-狹窄遠方而最小殘余直徑)/狹窄遠端直徑]×100%。

1.2.3 DSA成像方法：使用西門子AXIOM Artis dBC 44160型DSA機行主動脈弓造影，當檢查椎動脈時，以4～5 ml/s速度分別向左、右椎動脈起始端注射濃度為300 mgI/ml的非離子型造影劑10 ml，獲得雙側(cè)正、側(cè)位投影圖像。DSA判斷血管狹窄程度的方法同CTA[7]。

1.2.4 質(zhì)量控制：TCD檢查結(jié)果由經(jīng)驗豐富的1名技師和1名副主任技師判定；CTA檢查結(jié)果由2名資深影像學醫(yī)師獨立閱讀評價，評價有無血管狹窄、粥樣硬化斑塊位置、數(shù)目、性質(zhì)，如意見不一致，再與第3名醫(yī)師商榷；DSA結(jié)果由神經(jīng)內(nèi)科具有豐富介入經(jīng)驗的1名主治醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師判定。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。采用Kappa檢驗進行一致性分析；相關性分析采用Spearman秩相關。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 CTA與DSA檢測結(jié)果比較 51例患者中，有46例患者經(jīng)DSA確診為SSS。其余5例患者中，4例診斷為后循環(huán)缺血，1例診斷梅尼埃綜合征。CTA檢測結(jié)果顯示，46例SSS患者中，43例(93.5%)由動脈硬化所致，均發(fā)現(xiàn)不同程度硬化斑塊，其中軟斑塊17例，硬斑塊16例，混合型10例；3例(6.5%)由多發(fā)性動脈炎所致。鎖骨下動脈狹窄情況：左側(cè)32例(72.3%)，右側(cè)12例(27.7%)；無名動脈狹窄2例(4.3%)。CTA檢測鎖骨下動脈或無名動脈狹窄程度和DSA檢測結(jié)果有較好的一致性(Kappa值=0.628，P<0.001)。見表1。

表1 CTA與DSA檢測鎖骨下動脈或無名動脈狹窄程度結(jié)果比較(n)

2.2 TCD診斷SSS分期與DSA檢測鎖骨下動脈或無名動脈狹窄程度的相關性 TCD診斷SSS分期為Ⅰ期的10例患者中，DSA提示輕度狹窄8例，中度狹窄2例；Ⅱ期的25例患者中，DSA提示輕度狹窄3例，中度狹窄15例，重度狹窄7例，其中中-重度狹窄占88.0%(22/25)；Ⅲ期的11例患者中，DSA提示輕度狹窄0例，中度狹窄0例，重度狹窄8例，閉塞3例。TCD診斷SSS分期與DSA檢測鎖骨下動脈或無名動脈狹窄程度呈正相關(rs=0.790，P<0.001)。見表2。

表2 不同TCD診斷的SSS分期與DSA檢測鎖骨下動脈或無名動脈的狹窄程度分布情況(n)

3 討 論

SSS是以后循環(huán)缺血和患側(cè)上肢缺血為主要表現(xiàn)的綜合征，臨床表現(xiàn)為上肢活動后頭暈加重、患肢脈搏減弱或無脈、雙上肢收縮期血壓差大于20 mmHg。SSS最常見的病因為動脈粥樣硬化，其次為動脈炎。研究表明，左側(cè)發(fā)病率明顯高于右側(cè)，主要原因為左側(cè)鎖骨下動脈起始部較銳，血液流經(jīng)該處時易形成湍流，導致粥樣硬化斑塊形成而發(fā)生狹窄[5]。本研究中，SSS患者以左側(cè)鎖骨下動脈狹窄為主，占72.3%，與文獻報告結(jié)果[8]相似。

目前DSA仍是診斷SSS的金標準，其對完全盜血的患者敏感性高，而對不完全盜血的患者敏感性較低，不能準確顯示造成血管狹窄的斑塊成分以及管壁病變，而且存在操作風險大、并發(fā)癥多以及費用高等缺點，不適合用于SSS的篩查診斷[9-10]。

CTA具有無創(chuàng)、安全、檢查時間短等優(yōu)點，一次掃描可完成頭、頸部大血管成像，通過多角度、多方位觀察鎖骨下動脈和無名動脈，可顯示血管狹窄部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)代償情況。目前，評估動脈硬化斑塊性質(zhì)最為可靠的檢查是血管內(nèi)超聲，而CTA在血管壁斑塊的形態(tài)、斑塊成分分析及斑塊性質(zhì)判定等方面與血管內(nèi)超聲有很高的一致性[11-12]，其對動脈硬化性病變的判定具有獨特優(yōu)勢，是值得信賴的無創(chuàng)檢查[13]。本研究結(jié)果顯示，CTA在鎖骨下動脈或無名動脈狹窄程度的判定上與DSA有較好的一致性(Kappa值=0.628)。這提示CTA可準確地判定SSS患者病變血管的狹窄程度，可作為SSS的篩查手段，以避免有創(chuàng)性的DSA檢查；同時，CTA也可以用于分析SSS的病因，并可進一步判定動脈硬化斑塊的性質(zhì)，以利于早期干預。

但CTA無法顯示血流方向及流速，因而無法直接觀察椎動脈逆流入鎖骨下動脈的情況，以致不能全面評估盜血程度。TCD對血流方向敏感，能動態(tài)觀察血流動力學變化，可觀察椎動脈收縮期切跡從而判斷血流方向變化的各個過程，是一種可用于早期診斷SSS、評估盜血嚴重程度的可靠方法[14]。本研究中，TCD診斷盜血程度與DSA檢測鎖骨下動脈或無名動脈狹窄程度相關，即隨著狹窄程度的加重盜血程度越嚴重(P<0.05)，提示TCD不但能發(fā)現(xiàn)盜血現(xiàn)象，還能評估盜血程度進而可間接判斷病變血管狹窄程度。

雖然TCD能動態(tài)檢測血流動力學變化，評估SSS的盜血程度，但其不能直觀地顯示狹窄血管；另外由于鎖骨下動脈解剖位置深，使得TCD探查難度增加，顯示鎖骨下動脈困難，容易漏診病變血管。筆者認為對疑似SSS的患者采用TCD進行血流動力學檢測，并進行盜血程度評估后，應進一步行CTA檢查，以便更好地顯示鎖骨下動脈病變血管狹窄的部位及程度，并觀察側(cè)支循環(huán)代償情況，同時評估病變血管管壁斑塊性質(zhì)，對SS面膜S的病因進行判定，必要時再進一步行DSA檢查確診。

綜上所述，CTA與TCD作為一種無創(chuàng)、安全、簡便、普及率高的檢查，兩者聯(lián)合應用于SSS的篩查診斷，具有互補作用，可以在短時間內(nèi)獲取病變血管狹窄程度SSS盜血程度等多方面信息，對病情的評估具有重要的臨床價值。