曾德敏 賈立勇 闞明威

[遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院麻醉科，廣東省珠海市 519100，電子郵箱：openlingme@163.com]

偏頭痛是臨床上最常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛類(lèi)型，以發(fā)作性中重度、搏動(dòng)樣頭痛為主要臨床表現(xiàn)，多發(fā)生于40歲以下人群[1]。偏頭痛的治療原則為在消除誘因的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情程度采用不同藥物治療，但目前治療效果仍不理想，臨床上亟須尋找有效且安全的治療方法。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglion block,SGB)屬于交感神經(jīng)阻滯，對(duì)頭面部自主神經(jīng)頭痛具有顯著的鎮(zhèn)痛效果[2-3]。臨床上多將SGB與中醫(yī)或尼莫地平聯(lián)合應(yīng)用于偏頭痛治療，雖取得了一定療效，但見(jiàn)效慢。甲氧氯普胺具有強(qiáng)烈的鎮(zhèn)吐作用，適用于偏頭痛患者由于疼痛而引起的嘔吐[4-5]，但關(guān)于SGB聯(lián)合甲氧氯普胺治療偏頭痛的報(bào)道較少。本研究觀察SGB聯(lián)合甲氧氯普胺治療單側(cè)搏動(dòng)性偏頭痛的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年1月在我院接受治療的60例單側(cè)搏動(dòng)性偏頭痛患者為研究對(duì)象，所有患者均符合《中國(guó)偏頭痛診斷治療指南》[6]中偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)偏頭痛史≥1年，1個(gè)月內(nèi)頭痛發(fā)作次數(shù)為2～6次，每次頭痛發(fā)作持續(xù)4～72 h；(2)年齡18～60歲；(3)疼痛程度為中度或重度；(4)呈單側(cè)搏動(dòng)性；(5)存在畏聲、畏光、惡心或/和嘔吐表現(xiàn)，頭顱CT檢查未見(jiàn)異常；(6)近2周未服用血管活性藥物；(7)近3個(gè)月內(nèi)未服用精神類(lèi)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有原發(fā)性高血壓、頸椎病、癲癇、腦腫瘤等器質(zhì)性疾病及星狀神經(jīng)節(jié)穿刺禁忌證者；(2)藥物濫用者；(3)妊娠期或哺乳期婦女；(4)肝腎功能障礙者；(5)精神及認(rèn)知功能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組30例，兩組的性別、年齡、發(fā)病年齡、病程、家族史、病情程度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

組別n頭痛持續(xù)時(shí)間(x±s,h)偏頭痛家族史(n)偏頭痛程度(n)中度/重度一個(gè)月內(nèi)發(fā)作次數(shù)(x±s,次)觀察組306.5±2.12218/122.5±1.0對(duì)照組306.5±2.11920/102.5±0.8 χ2(t)值0.0370.6930.2870.128P值0.9710.4050.5920.898

1.2 治療方法 (1)對(duì)照組采用常規(guī)治療。給予磁療、氧療、心理疏導(dǎo)緩解壓力等，并囑患者保持健康生活方式。中度疼痛患者給予口服布洛芬緩釋片(天津中美史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10900089)300 mg/次，2次/d，重度疼痛患者給予口服雙氫麥角堿(天津華津制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10910054)1.0 mg/次，2次/d；療程為30 d。(2)觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用SGB聯(lián)合甲氧氯普胺治療。SGB方法：患者取仰臥位，肩墊薄枕，充分顯露頸部，常規(guī)消毒，應(yīng)用邁瑞M7紅鉆超聲儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)定位頸6水平，確定進(jìn)針位置后在超聲的引導(dǎo)下將穿刺針通過(guò)頸動(dòng)脈和氣管的間隙插入頸長(zhǎng)肌椎前筋膜，回抽無(wú)血、無(wú)氣、無(wú)腦脊液后注入用生理鹽水配制的阻滯液10 ml(含2%利多卡因80 mg、維生素B120.5 mg)，注射結(jié)束后5 min內(nèi)患者出現(xiàn)注射側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂、結(jié)膜充血、面部無(wú)汗、發(fā)熱等頸交感神經(jīng)麻痹綜合征即提示阻滯成功。施行SGB時(shí)備好搶救設(shè)備，監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度、心率及血壓，注射后休息30 min，無(wú)不適方可離院。每2 d行SGB 1次，共7次。首次行SGB時(shí)即給予口服甲氧氯普胺片(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H11021147)10 mg/次，1次/d；療程為30 d。兩組患者在治療期間一旦發(fā)生異常立即停藥并急救，注意給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)和飲食指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者治療后3個(gè)月及6個(gè)月的療效。顯效：頭痛癥狀消失，或頭痛大幅度減輕，觀察期間偶有發(fā)作；有效：頭痛癥狀減輕，但觀察期間仍有發(fā)作；無(wú)效：頭痛癥狀未減輕甚至加重?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)比較兩組患者治療前和治療后6個(gè)月的疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分[7]、頭痛發(fā)作頻率、頭痛持續(xù)時(shí)間及血清五羥色胺、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清五羥色胺、IL-1、IL-6及TNF-α水平。(3)比較兩組患者治療前和治療結(jié)束時(shí)腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。在發(fā)作間歇期、安靜、室溫恒定的情況下進(jìn)行腦血流多普勒超聲檢查，使用2 MHz探頭探測(cè)左右大腦中動(dòng)脈(left middle cerebral artery/right middle cerebral artery，LMCA/RMCA)、左右椎動(dòng)脈(left vertebral artery/right vertebral artery，LVA/RVA)、基底動(dòng)脈(basilar artery，BA)的平均血流速。(4)觀察兩組患者治療后6個(gè)月內(nèi)不良反應(yīng)(困倦、乏力、呼吸困難、發(fā)熱)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的療效比較 觀察組治療后3個(gè)月及6個(gè)月的總有效率分別為83.3%(25/30)、96.7%(29/30)，均高于對(duì)照組的60.0%(18/30)、66.7%(20/30)(χ2=4.022，P=0.045；χ2=9.017，P=0.003)。

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分、頭痛發(fā)作頻率、頭痛持續(xù)時(shí)間及血清五羥色胺、IL-1、IL-6、TNF-α水平比較 治療前，兩組患者VAS評(píng)分、頭痛發(fā)作頻率、頭痛持續(xù)時(shí)間及血清五羥色胺、IL-1、IL-6、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后6個(gè)月，兩組患者的VAS評(píng)分、頭痛發(fā)作頻率、頭痛持續(xù)時(shí)間及血清五羥色胺、IL-1、IL-6、TNF-α水平均低于或短于治療前，觀察組上述指標(biāo)均低于或短于對(duì)照組，且各指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分、頭痛發(fā)作頻率、頭痛持續(xù)時(shí)間及血清五羥色胺、IL-1、IL-6、TNF-α水平比較(x±s)

組別n每個(gè)月頭痛持續(xù)時(shí)間(h)治療前治療后t值P值五羥色胺(ng/ml)治療前治療后t值P值觀察組3038.9±10.37.6±2.116.309<0.001245.5±89.6151.5±62.14.723 <0.001 對(duì)照組3037.4±8.711.5±3.914.879<0.001249.7±100.4190.8±85.32.4490.017 t值 0.6094.8230.171 2.040P值 0.545<0.0010.865 0.046

組別nIL-1(ng/L)治療前治療后t值P值IL-6(ng/L)治療前治療后t值P值觀察組30235.5±62.3198.2±51.12.535 0.014 163.9±26.7109.4±32.57.097 <0.001 對(duì)照組30238.4±77.0220.5±23.21.219 0.028 165.9±30.5133.2±25.04.542 <0.001 t值0.160 2.176 0.270 3.179 P值0.873 0.034 0.788 0.002

組別nIL-1(ng/L)治療前治療后t值P值觀察組301 685.1±266.91 249.2±391.45.040 <0.001 對(duì)照組301 676.7±310.21 442.9±330.12.827 0.006 t值 0.112 1.965 P值0.911 0.043

2.3 兩組患者治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者RMCA、LMCA、LVA、RVA及BA的平均血流速比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療結(jié)束時(shí)，兩組患者RMCA、LMCA、LVA、RVA及BA的平均血流速均低于治療前，觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組，且各指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(x±s，cm/s)

組別nLVA治療前治療后t值P值RVA治療前治療后t值P值觀察組3041.2±9.833.9±4.13.764 <0.00145.3±11.037.1±9.43.104 0.003 對(duì)照組3041.8±10.236.1±2.62.966 0.004 46.0±10.442.0±6.81.763 0.038 t值0.232 2.482 0.253 2.313 P值0.817 0.016 0.801 0.024

組別nBA治療前治療后t值P值觀察組3039.0±8.130.5±6.04.619<0.001對(duì)照組3039.4±9.935.1±2.62.3010.025 t值0.1713.853 P值0.865<0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療后6個(gè)月內(nèi)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%(3/30)，低于對(duì)照組的43.3%(13/30)(χ2=8.523，P=0.004)。見(jiàn)表4。

3 討 論

相關(guān)研究表明，采用SGB治療偏頭痛可取得良好效果[7-8]。甲氧氯普胺是一種常用的頭部神經(jīng)鎮(zhèn)痛藥物，但其對(duì)頭部神經(jīng)血管的調(diào)節(jié)作用較弱，止痛效果有限，維持時(shí)間短，復(fù)發(fā)率高[9]。目前關(guān)于SGB聯(lián)合甲氧氯普胺治療偏頭痛的研究較少，因此，本研究觀察SGB聯(lián)合甲氧氯普胺治療單側(cè)搏動(dòng)性偏頭痛的臨床效果，結(jié)果顯示，觀察組治療后3個(gè)月及6個(gè)月的總有效率均高于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明SGB聯(lián)合甲氧氯普胺治療單側(cè)搏動(dòng)性偏頭痛的療效良好，其原因可能為：SGB對(duì)頭面部自主神經(jīng)功能具有調(diào)節(jié)作用，可雙向調(diào)節(jié)血管(使收縮的血管舒張、舒張的血管收縮)，緩解肌肉攣縮，恢復(fù)腦血流量，增加腦氧供，從而達(dá)到消除頭痛的作用[10]；而甲氧氯普胺可增強(qiáng)去甲腎上腺素的縮血管作用、改善腦血管舒張充血期的過(guò)度血流灌注，從而抑制搏動(dòng)性偏頭痛的發(fā)生[11]。

研究發(fā)現(xiàn)，SGB可以通過(guò)舒張血管來(lái)減少血管收縮副產(chǎn)物五羥色胺的產(chǎn)生，甲氧氯普胺則可以通過(guò)抑制五羥色胺與特異性受體結(jié)合而減少五羥色胺的致痛作用[12]，而IL-1、IL-6及TNF-α等炎癥因子在神經(jīng)病理性疼痛中也起關(guān)鍵性作用。五羥色胺是血管收縮信號(hào)傳遞過(guò)程中受體和靶細(xì)胞間的介導(dǎo)物，其過(guò)表達(dá)與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的異常有關(guān)。五羥色胺代謝紊亂是偏頭痛發(fā)病的物質(zhì)基礎(chǔ)，在偏頭痛的先兆期、發(fā)作期等不同時(shí)相介導(dǎo)不同的病理過(guò)程[13-14]。本研究結(jié)果顯示，治療后6個(gè)月，觀察組血清五羥色胺、IL-1、IL-6、TNF-α水平的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。治療結(jié)束時(shí)，觀察組RMCA、LMCA、LVA、RVA及BA平均血流速的改善程度也均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，提示SGB聯(lián)合甲氧氯普胺可能是通過(guò)減少單側(cè)搏動(dòng)性偏頭痛患者血清五羥色胺及炎癥因子水平來(lái)發(fā)揮治療作用。

本研究結(jié)果還顯示，治療后6個(gè)月，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示SGB聯(lián)合甲氧氯普胺治療單側(cè)搏動(dòng)性偏頭痛可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用SGB聯(lián)合甲氧氯普胺治療單側(cè)搏動(dòng)性偏頭痛可明顯提高療效，改善腦血流動(dòng)力學(xué)，減少血清五羥色胺和炎癥因子的表達(dá)，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。