黃 芬，章潔苓，范 彬，譚春香

( 1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.腫瘤科二病區(qū); b.PICC 門診，南昌330006;2.南豐縣中醫(yī)院內(nèi)一科，江西 南豐344500)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管( PICC) 現(xiàn)已經(jīng)廣泛使用，為血小板低下患者提供有效的靜脈通路。穿刺點滲血是血小板低下患者置管后最常見的并發(fā)癥。當(dāng)血小板＜20×109L-1時，如穿刺后壓迫方法不正確可導(dǎo)致穿刺點重度滲血或肢體腫脹［1］。因此如何讓血小板低下患者能夠安全留置PICC 非常重要。為預(yù)防血小板低下患者置管后滲血等并發(fā)癥，保障護(hù)理安全，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院靜脈治療?？谱o(hù)士于2018 年7 月開始對血小板低下患者置管后應(yīng)用氣囊式創(chuàng)口貼預(yù)防出血，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，選擇本院2018 年1—12 月100 例PICC 置管血小板低下患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): 1) 患者意識清楚，能正常交流;2)年齡≥18 歲;3) 初次化療前置管; 4) 血小板計數(shù)＜20×109L-1。排除標(biāo)準(zhǔn):1)PICC置管絕對禁忌證;2) 凝血功能障礙。將2018 年1—6 月50 例患者設(shè)為對照組，將2018 年7—12 月50 例患者設(shè)為觀察組。觀察組男28 例，女22 例;年齡19 ～71 歲，平均( 43.2±2.1) 歲; 急性白血病42 例，淋巴瘤6 例，骨髓增生異常綜合征2 例。對照組男26 例，女24例;年齡18 ～70 歲，平均( 44±2.5) 歲; 急性白血病41 例，淋巴瘤5 例，骨髓增生異常綜合征4 例。2 組患者性別、年齡、原發(fā)病等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0.05) ，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

2 組患者均在置管前簽署書面置管知情同意書，置管操作和維護(hù)人員均為通過考核的PICC 專科護(hù)士。采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)置管，選擇肘上貴要靜脈( 皮膚完整) 。置入的導(dǎo)管為同廠家同規(guī)格三向瓣膜導(dǎo)管。2 組患者由?？谱o(hù)士做好健康教育并觀察滲血情況。囑患者術(shù)側(cè)肢體限制劇烈運動，避免置管側(cè)側(cè)臥;給予患者小握力球進(jìn)行有效握拳鍛煉，禁止提重物;保持局部皮膚干燥。

對照組:穿刺成功后根據(jù)常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，置管后使用彈力繃帶( 寬8 cm) 纏繞于肘關(guān)節(jié)2 圈加壓固定壓迫止血，由專科護(hù)士置管后24 h 內(nèi)觀察穿刺點情況，并班班交接。24 h 后進(jìn)行第1 次換藥，并酌情去除彈力繃帶。

觀察組:穿刺成功后除常規(guī)護(hù)理外，置管后將氣囊中心對準(zhǔn)血管穿刺點放置。使用時用醫(yī)用注射器預(yù)注10～15 mL 并空氣加壓20 min 壓迫止血，觀察穿刺點有無滲血，如有滲血，可用注射器繼續(xù)往氣囊中推注5 mL 空氣，直至穿刺點無滲血。置管后24 h內(nèi)觀察穿刺點，并班班交接。24 h 后進(jìn)行第1 次換藥，并酌情去除氣囊創(chuàng)口貼。去除時輕輕撕下繃帶一端，若穿刺點無滲血，則可解除創(chuàng)口貼; 若穿刺點仍有滲血，則將繃帶粘貼回去，適當(dāng)延長止血時間。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 滲血程度評定

通過透過3M 敷貼觀察穿刺點紗布浸血發(fā)生情況。輕度:浸血面積1 cm×1 cm; 中度:2 cm×3 cm;重度:≥3 cm×3 cm［2］。

1.3.2 穿刺側(cè)上肢腫脹情況

穿刺前及穿刺后每日由PICC ?？谱o(hù)士測量雙側(cè)臂圍，臂圍增加＞1 cm，視為腫脹。判定腫脹級別需結(jié)合腫脹持續(xù)的時間。0 級:穿刺側(cè)上肢無腫脹;I 級:有腫脹，松開加壓材料后24 h 內(nèi)自行消失; Ⅱ級:松開加壓材料后仍感腫脹，持續(xù)2 ～3 d;Ⅲ級:松開加壓材料后仍感腫脹，持續(xù)時間≥4 d［3］。

1.3.3 患者舒適情況

由?？谱o(hù)士于置管次日根據(jù)問卷量表［4］，以提問方式進(jìn)行評定，量表共10 個問題。每項問題患者無不適或好轉(zhuǎn)、有改善得1 分，否則該項無分?？偡帧? 分評價為舒適，4 ～7 分為一般舒適，≤3 分為不舒適。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者滲血程度比較

觀察組患者置管后穿刺點滲血程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0.05) ，見表1。

表1 2 組患者置管后穿刺點滲血程度比較 例

2.2 2 組患者穿刺側(cè)上肢腫脹情況比較

觀察組患者穿刺側(cè)上肢腫脹情況低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0.05) ，見表2。

表2 2 組患者置管后穿刺側(cè)上肢腫脹情況比較 例

2.3 2 組患者置管后舒適度比較

觀察組患者舒適度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0.05) ，見表3。

表3 2 組患者置管后舒適度比較 例

3 討論

PICC 置管采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)可提高一次穿刺成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生［5］。但置管時穿刺、擴(kuò)皮等操作對皮膚會造成一定的創(chuàng)傷，血小板低下患者置管后穿刺點滲血最常見。而且血小板低下患者常有自發(fā)性出血傾向，如穿刺后預(yù)防措施不到位，可導(dǎo)致穿刺點重度滲血，對患者造成一定心理壓力，頻繁換膜也增加護(hù)士工作量、增加患者費用。置管后預(yù)防出血的重要措施之一是有效的壓迫止血［6-7］。對照組使用傳統(tǒng)方法繃帶止血，按壓面積大，不能只對穿刺點進(jìn)行壓迫止血，而且會造成肢體腫脹。甚至患者在應(yīng)用彈力繃帶后，出現(xiàn)肢端腫脹感，操作者觀察穿刺點時需要解開繃帶并重新纏繞，增加工作量。

局部壓迫法預(yù)防穿刺點出血，其出血發(fā)生率及止血時間低于環(huán)形壓迫法，壓迫后舒適度高于環(huán)形壓迫法［8］。有研究［9-12］發(fā)現(xiàn)應(yīng)用氣囊式創(chuàng)口貼可以減少PICC 置管后穿刺點滲血。本研究將氣囊式創(chuàng)口貼應(yīng)用于血小板低下患者，同樣取得良好效果。因氣囊式創(chuàng)口貼持續(xù)恒壓壓迫穿刺點，可隨時調(diào)整氣囊的壓力，保障止血效果并避免周圍血管及軟組織損傷。在壓迫止血的同時不影響術(shù)肢血液回流，上肢腫脹、麻木等不適癥狀少。本研究結(jié)果顯示，觀察組穿刺點滲血程度、上肢腫脹情況低于對照組，舒適度高于對照組，表明血小板低下患者PICC 置管后使用氣囊式創(chuàng)口貼壓迫止血效果好。使用氣囊式創(chuàng)口貼操作簡便，患者依從性高，方便患肢活動，增加患者舒適度;而且使用氣囊式創(chuàng)口貼粘貼牢固，觀察穿刺點方便，觀察后簡單粘貼即刻壓迫，還能減少護(hù)士換膜次數(shù)。

綜上所述，氣囊式創(chuàng)口貼可以替代局部按壓止血，方便患肢活動，減輕醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度，舒適度高，容易被患者接受。