閔寶妹，王 靜，陳巖冰，占小江，陳欽開，肖 俊

( 南昌大學第一附屬醫(yī)院a.腹膜透析室; b.腎臟內(nèi)科，南昌330006)

腹膜透析是終末期腎衰竭患者的主要替代治療方法之一，具有操作簡便、不需依賴機器等優(yōu)點［1］。腹膜透析導管是終末期腎衰竭患者在長期維持腹膜透析中的唯一通路，視為患者的“生命線”［2］。預(yù)防導管感染和由此引起的腹膜炎是出口處護理的首要目的［3］，導管出口處感染仍是患者拔除導管的常見原因。恰當?shù)某隹谔幾o理，可以促進導管出口處的愈合并保持完好的狀態(tài)，繼而預(yù)防由出口處感染引起的腹膜炎［4］，因此如何加強腹膜透析患者導管出口處的護理，從而預(yù)防或減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對提高腹膜透析治療效果具有重要意義。本研究根據(jù)中國腹膜透析相關(guān)感染防治專家組制定的《腹膜透析相關(guān)感染的防治指南》［5］中關(guān)于“出口處護理”的要點，對20 例新置管的維持性腹膜透析患者進行導管出口處護理，從而探討10%氯化鈉在維持性腹膜透析患者導管出口處的應(yīng)用效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年1—6 月南昌大學第一附屬醫(yī)院收治的新置管的維持性腹膜透析患者40 例，均為未牽拉腹膜透析導管至出口處滲血、滲液者，術(shù)后1 個月未進行沐浴，每周行出口處換藥3 次。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準?；颊呒捌浼覍倬鶎Ρ狙芯恐?，并簽署知情同意書。排除外院置管的維持性腹膜透析及由相應(yīng)透析轉(zhuǎn)入、接受過腎移植的患者。將40 例患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組20 例。2 組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義( P＞0.05) ，見表1。

表1 2 組基線資料的比較

1.2 護理方法

2 組均給予常規(guī)導管出口處護理，其方法是:1) 給予導管出口處護理知識的培訓。采用一對一的培訓方式，參加人員為患者及其家屬，主講人為腹膜透析室的專職護士。授課方式主要通過多媒體課件及相關(guān)知識視頻，并于開始前下發(fā)相關(guān)教育內(nèi)容。授課分為兩個階段:第1 階段為基礎(chǔ)理論講解，講解過程中應(yīng)及時幫助患者的家屬標注重點內(nèi)容，并要求其利用課余時間做好知識點的復(fù)習。第2 階段授課主要內(nèi)容為現(xiàn)場手把手教會患者及其家屬導管出口處的護理，預(yù)防感染的相關(guān)理論及技能，預(yù)防出口感染的注意事項，并要求其全部掌握［5］。時間為每天下午，授課時間為2 ～2.5h。2) 腹膜透析專職護士培訓患者進行正確的出口處護理，其包括:①檢查方法為“一看二按三擠壓”，即看外出口處周圍是否發(fā)紅及范圍，有無腫脹、滲液、結(jié)痂和肉芽組織，然后輕提導管觀察內(nèi)面上皮組織生長情況，并用手指沿皮下隧道方向按壓出口處皮膚，觀察有無疼痛或壓痛、有無分泌物流出。②可疑出口處感染嚴密觀察腹透液的顏色及性質(zhì)，注意有無隧道炎引起的腹腔感染［6-7］。3) 在導管出口處每周換藥2 次，換藥范圍距出口1 cm 處皮膚用碘伏從內(nèi)向外環(huán)形擦洗4～5 cm，消毒液不可觸碰導管，并避免使用乙醇、雙氧水等對管道有腐蝕的消毒液?；颊哌x擇淋浴，沐浴時導管出口處采取保護措施，使用肛袋保護，沐浴后及時換藥，并避免盆浴、游泳及桑拿浴。觀察出口處情況，如有異常及時聯(lián)系腹膜透析專職護士或腹膜透析醫(yī)生，及時就診［5］。4) 飲食指導。根據(jù)患者的膳食標準，指導患者合理控制蛋白質(zhì)的攝入量，推薦優(yōu)質(zhì)蛋白食物( 雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等) ，少吃植物性蛋白和新鮮蔬果。告知患者注意控制體質(zhì)量，體質(zhì)量增長不超過原來的3%～4%［8］。指導患者注意補充維生素和鐵劑，適量進食含鉀高的食物( 香蕉、橘子、西紅柿等) 。指導患者根據(jù)自己病情選擇食物數(shù)量和品種，推薦食譜和營養(yǎng)搭配，督促患者養(yǎng)成良好的飲食習慣。5) 延續(xù)性護理。患者在院外時實施延續(xù)性護理，通過微信、24 h 電話熱線、短信等形式繼續(xù)交流病情、不良反應(yīng)、并發(fā)癥以及日常護理的情況，及時回答患者的疑問，幫助患者解決遇到的問題。告知患者注意休息，保持良好的睡眠和作息習慣。其中包括腹膜透析室訪問護理和家庭訪視，管理腹膜透析患者［9］。在此基礎(chǔ)上，對照組在消毒導管出口處先用棉簽沾取碘伏消毒3 遍，再用棉簽沾取3%氯化鈉消毒3 遍，然后用無菌敷料覆蓋導管出口處并固定。試驗組在消毒導管出口處先用棉簽沾取碘伏消毒3 遍，再用10%氯化鈉倒于無菌紗布上，濕敷于出口處，15 ～20 min·次-1。待干燥后取下紗布，用無菌敷料覆蓋導管出口處并固定。2組均護理6 個月。

1.3 觀察指標與判定標準

觀察2 組護理6 個月后切口創(chuàng)面肉芽生長、導管出口處異味、導管出口處滲液評分及導管出口處感染( 急性感染、慢性感染、可疑感染) 發(fā)生率和良好、極好的情況。

導管出口的評估評分標準: 出口出現(xiàn)疼痛、紅腫，皮膚充血部位直徑大于PD 直徑2 倍以上，皮膚變硬，有膿性或血性引流物和外生性肉芽組織，竇道表皮收縮;炎癥持續(xù)時間＜4 周為急性感染; 竇道內(nèi)滲液，肉芽組織長出出口或在竇道內(nèi)異常生長，出口可被肉芽組織覆蓋，有較大的硬殼或血痂，可無疼痛、紅腫，炎癥持續(xù)時間＞4 周為慢性感染;竇道內(nèi)潮濕、無滲液，竇道內(nèi)可見肉芽組織，并部分被上皮覆蓋，引流物黏稠，2 d 以上結(jié)痂1 次，出口顏色呈淺橘紅色，為良好出口;極好出口是形成6 月以上，竇道內(nèi)完全由上皮覆蓋，竇道內(nèi)干燥，偶有潮濕和少量黏稠分泌物，7 d 結(jié)痂1 次，出口顏色正?；蛭⒑冢?0］。2) 切口創(chuàng)面肉芽生長評分標準:切口創(chuàng)面肉芽生長覆蓋不足創(chuàng)面1/3 為1 分，切口創(chuàng)面肉芽生長達到創(chuàng)面1/2 為2 分，切口創(chuàng)面肉芽生長超過創(chuàng)面2/3為3 分［11］。3) 導管出口處異味評分標準:出口處有異味為1 分，出口處無異味為0 分［11］。4) 導管出口處滲液評分標準:滲液浸濕程度＞敷料面積2/3 為3分，滲液浸濕程度＞敷料面積1/2 計為2 分，滲液浸濕程度＜敷料面積1/2 為1 分，無滲液為0 分［11］。5) 導管出口處感染評分標準: 采用《腹膜透析相關(guān)感染的防治指南》［5］中“出口評分系統(tǒng)( ESS) ”，內(nèi)容包括導管出口的腫脹、皮膚紅腫及創(chuàng)口結(jié)痂、疼痛、膿性分泌物等5 個方面進行評分，每個方面評分分別為0、1、2 分，表示程度逐漸嚴重，如總評分＞4分認為發(fā)生感染［12-14］。該情況的嚴重程度與該項分值呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

試驗組護理6 個月后切口創(chuàng)面肉芽生長評分高于對照組，導管出口處異味、導管出口處滲液評分均低于對照組( P＜0.05) ;試驗組護理6 個月后導管出口處急性感染、慢性感染、可疑感染發(fā)生率均低于對照組，導管出口處良好、極好所占比例均高于對照組( P＜0.05) 。見表2—3。

表2 2 組護理6 個月后切口創(chuàng)面肉芽生長、出口處異味、出口處滲液評分的比較 x±s，分

表3 2 組護理6 個月后導管出口處感染及良好、極好情況的比較

3 討論

腹膜透析是終末期腎臟病患者腎臟替代治療的主要方式，腹膜炎是常見的并發(fā)癥，減少腹膜炎并發(fā)癥的發(fā)生，其關(guān)鍵之一在于良好的出口處護理。在置入腹膜透析導管早期，由于機體對導管的刺激產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導管出口處往往會有較多的分泌物及滲出物，較大的痂皮，從而對導管出口愈合產(chǎn)生不良作用;置入腹膜透析導管早期因患者對導管不習慣，常會使導管受到牽拉甚至移位，導致術(shù)后出口處有滲血、滲液［15］。因組織有炎性變化，愈合就困難。

導管出口處感染是腹膜透析最常見的并發(fā)癥之一，保持出口處皮膚的無菌性在出口處早期愈合期尤為重要。導管出口處感染是致病微生物通過局部或血液循環(huán)侵入人體，引起局部組織的炎癥反應(yīng)，不但降低了患者的生活質(zhì)量，而且使部分患者產(chǎn)生憤怒、抑郁情緒，在臨床治療中非常棘手。同時導管出口處感染加大了醫(yī)護人員工作量，也造成資源的浪費。本研究結(jié)果顯示，試驗組護理6 個月后導管出口處急性感染、慢性感染、可疑感染發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義( P＜0.05) ，表明對新置管的維持性腹膜透析患者用10%氯化鈉濕敷于導管出口處可降低感染的發(fā)生率。

李娜等［16］通過觀察消痔協(xié)定方熏洗坐浴聯(lián)合10%濃氯化鈉濕敷治療炎性外痔的效果。有研究［17］表明，10%氯化鈉注射液呈高滲性，抑制細菌生長減輕肉芽組織水腫，促進肉芽生長。黃煜［18］研究表明，濃氯化鈉對骨科感染患者進行治療，療效更加顯著，有利于縮短愈合時間，減少換藥次數(shù)。THOKHONELIDZE 等［19］研究表明，濃氯化鈉作為非抗生素、非細胞毒性藥物，可降低隧道感染與腹膜炎和導管拔除的風險。濃氯化鈉濕敷可在較短時間內(nèi)明顯改善出口處條件，表現(xiàn)為皮膚自外周向出口處內(nèi)部生長、分泌物減少、新鮮肉芽組織增生明顯，效果明顯［20］。本研究結(jié)果顯示，試驗組護理6 個月后切口創(chuàng)面肉芽生長評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義( P＜0.05) ，表明對新置管的維持性腹膜透析患者用10%氯化鈉濕敷于導管出口處具有促進創(chuàng)面肉芽組織生長的作用。本研究結(jié)果顯示，試驗組護理6 個月后導管出口處異味、導管出口處滲液評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義( P＜0.05) ，分析其原因是:使用10%氯化鈉對腹膜透析患者置管術(shù)后進行導管出口處護理，利用其在創(chuàng)面局部釋放高濃度的氯離子，破壞細菌細胞內(nèi)環(huán)境，使其失活達到清創(chuàng)的作用，同時其建立的高滲環(huán)境，有效促進組織間水腫的吸收，維持局部穩(wěn)定的濕性環(huán)境，達到促進創(chuàng)面恢復(fù)的作用［21］。另外，清創(chuàng)時間的縮短，極大提升了患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，建立起良好的護患關(guān)系，從而更好地促進出口處恢復(fù)。

在導管出口處理中，保持創(chuàng)面清潔是處理的重點［22］。用10%氯化鈉取代消毒液清潔，可有效控制滲液，促進創(chuàng)面吸收，促進肉芽組織生長，降低感染的發(fā)生率，減輕患者的經(jīng)濟負擔，值得臨床應(yīng)用。但是本研究樣本量較少，缺少和國內(nèi)外同類研究的比較，值得進一步觀察和探討［23］。