唐 強(qiáng)，陳勝利，閔筠杰，武志洪

( 高安市人民醫(yī)院骨一科，江西 高安330800)

伴隨著逐漸加快的社會老齡化進(jìn)程，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率逐年上升。該病以膝關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)榛A(chǔ)，逐漸累及軟骨下骨，并最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙變窄，可以累及關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙，尤以累及內(nèi)側(cè)間隙居多，形成內(nèi)翻畸形［1］。治療方法目前主要包括單髁置換、全膝表面置換、脛骨截骨等。高安市人民醫(yī)院自2015 年起引進(jìn)開放性脛骨高位截骨術(shù)( HTO)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙骨性關(guān)節(jié)炎，并對HTO 聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡處理關(guān)節(jié)腔的臨床效果進(jìn)行了研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2015 年1 月至2018 年1 月收治的30例( 30 膝) 膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形骨關(guān)節(jié)炎患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成2 組: 對照組15 例，男9 例、女6 例，年齡50～65 歲、平均57.5 歲;觀察組15 例，男8 例、女7例，年齡51～65 歲，平均57.3 歲。2 組患者的年齡、性別等一般資料比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05) 。

納入標(biāo)準(zhǔn):1) 年齡≤65 周歲，站立位X 線片顯示患膝內(nèi)側(cè)間隙變窄同時(shí)外側(cè)間隙無明顯異常;2) 膝關(guān)節(jié)屈膝活動(dòng)度＞90°，伸直受限＜10°，股脛角( FTA) 內(nèi)翻角度＜15°;3) 正規(guī)保守治療6 個(gè)月以上無效;4) 患者依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn): 1) 重度肥胖;2) 膝關(guān)節(jié)側(cè)向及前后向不穩(wěn)定; 3) 合并類風(fēng)濕、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等基礎(chǔ)疾病。

1.2 手術(shù)方法

對照組單純行HTO 術(shù): 術(shù)前采用Miniaci 法進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)，確定截骨角度、合頁位置和撐開距離。硬膜外麻醉，仰臥位，取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)直切口，長約7～9 cm，依次切開皮膚皮下和深筋膜，小心分離軟組織以顯露鵝足、脛骨結(jié)節(jié); 切斷內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，用尖撬由脛骨后方緊貼骨質(zhì)插向腓骨小頭方向，以保護(hù)后方的血管神經(jīng)和軟組織; 于鵝足邊緣指向腓骨小頭打入第1 枚導(dǎo)針，深達(dá)脛骨外側(cè)皮質(zhì)，如果其位置合適，測量其深度后，平行第1 枚導(dǎo)針打入第2枚導(dǎo)針，測量其深度后，計(jì)算出鋸片可以進(jìn)入的深度，進(jìn)行雙平面截骨。用撐開器撐開截骨間隙，放置下肢力線桿，透視下見到下肢力線位于脛骨髁間嵴外側(cè)斜坡處即可。最終行TomoFix 鎖定鋼板固定。

觀察組行HTO 術(shù)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡處理關(guān)節(jié)腔治療:HTO 術(shù)同對照組，在此基礎(chǔ)上，術(shù)中聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行關(guān)節(jié)腔處理，其中修整損傷半月板7 例，取出游離體2 例，對直徑＜2 cm 的股骨髁Ⅳ度軟骨損傷給予微骨折處理3 例( 封四圖1) 。

2 組術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)相同。術(shù)后第2 天開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練機(jī)( CPM) 輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛煉。術(shù)后第3 天扶拐下地行走，患肢不負(fù)重。術(shù)后2 周，膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度達(dá)到90°以上時(shí)開始抗阻直腿抬高練習(xí)，術(shù)后4 周允許拄拐部分負(fù)重行走。術(shù)后10～12 周內(nèi)不允許完全負(fù)重，于術(shù)后12 周可完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2 組骨愈合時(shí)間，觀察2 組術(shù)前及術(shù)后3、6、9 個(gè)月疼痛評分( VAS 評分) 、膝關(guān)節(jié)功能評分( HSS 評分) 的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

對照組骨愈合時(shí)間為( 12.81±0.13) 周，觀察組骨愈合時(shí)間為( 12.81±0.12) 周，2 者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05) 。

在最長隨訪期內(nèi)( 9 個(gè)月) ，2 組患膝VAS 評分均呈下降趨勢，早期下降明顯，后期下降趨緩; 觀察組術(shù)后3 個(gè)月VAS 評分明顯低于對照組( P ＜0.05) ，術(shù)后6、9 個(gè)月VAS 評分與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05) ，見表1。

觀察組術(shù)后3、6 個(gè)月HSS 評分明顯高于對照組( P＜0.05) ，術(shù)后9 個(gè)月2 組HSS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05) ，見表2。

表1 2 組術(shù)前術(shù)后VAS 評分比較 ，分

表1 2 組術(shù)前術(shù)后VAS 評分比較 ，分

#P＜0.05 與同組治療前比較;* P＜0.05 與對照組治療后比較。

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表2 2 組術(shù)前術(shù)后HSS 評分比較 ，分

表2 2 組術(shù)前術(shù)后HSS 評分比較 ，分

#P＜0.05 與同組治療前比較;* P＜0.05 與對照組治療后比較。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后9 個(gè)月對照組 15 68.3±3.5 71.3±4.5# 80.2±3.1# 84.6±5.8#觀察組 15 68.3±3.7 72.5±6.5#* 81.6±5.1#* 84.7±5.7#

3 討論

我國人口老齡化進(jìn)程加快是當(dāng)前必須面對的嚴(yán)峻問題，伴隨人口老齡化，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率逐年增加，內(nèi)側(cè)間隙骨性關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常見類型。目前膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的階梯化治療已被臨床廣泛認(rèn)可。膝關(guān)節(jié)置換通常做為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的終末期治療，早期的膝內(nèi)翻的患者，直接進(jìn)行關(guān)節(jié)置換對其而言費(fèi)用昂貴，恢復(fù)時(shí)間長，從心理上也難以接受費(fèi)用昂貴，而脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎［2］，通過矯正異常下肢力線將內(nèi)側(cè)間室的受力轉(zhuǎn)移到相對完好的外側(cè)間室，從而緩解患者的疼痛癥狀，緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。該術(shù)式效果確切，目前已獲得較多臨床醫(yī)師認(rèn)可。

脛骨高位截骨術(shù)包括外側(cè)閉合高位截骨術(shù)與內(nèi)側(cè)開放高位截骨術(shù)，目前后者更為常用［3］。內(nèi)側(cè)高位截骨術(shù)采用單次截骨，內(nèi)固定器械維持截骨角度，術(shù)后角度回縮的可能性明顯降低，且無腓總神經(jīng)麻痹、下肢短縮等并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎近二十年來也逐漸被臨床應(yīng)用［4］。關(guān)節(jié)鏡治療的優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、避免了開放手術(shù)的多種并發(fā)癥。關(guān)節(jié)鏡下的操作包括關(guān)節(jié)腔沖洗、炎性滑膜組織清理、半月板修補(bǔ)成形、退變軟骨的修整、游離體取出、微骨折處理等［5］。目前有臨床研究［6］表明，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡清理后患者癥狀都能得到明顯改善。

本研究將HTO 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與單純HTO 對比，觀察術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月患者疼痛評分、關(guān)節(jié)功能評分以及骨愈合時(shí)間。結(jié)果顯示，使用關(guān)節(jié)鏡處理關(guān)節(jié)腔雖然對骨折愈合時(shí)間無明顯影響，但短期內(nèi)可以明顯緩解患者疼痛，同時(shí)中期隨訪結(jié)果提示患者患膝功能改善明顯，可顯著改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。