胡三蓮 ，何 丹 ，周 玲 ，孫雅妮 ，李迪斐 ，董芳輝 ，錢會(huì)娟 ，胡 玲

（1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233；2．上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025）

醫(yī)聯(lián)體是由區(qū)域醫(yī)療中心或三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合二級(jí)醫(yī) 院及區(qū)域內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等組成的醫(yī)療聯(lián)合體。醫(yī)聯(lián)體可整合區(qū)域內(nèi)優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源，充分發(fā)揮集團(tuán)化的系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)［1］。2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出要加快推進(jìn)分級(jí)診療制度，形成科學(xué)有序的就醫(yī)格局，提高人民健康水平，進(jìn)一步保障和改善民生［2］。通過分期、分批有計(jì)劃地開展培訓(xùn)加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，是推進(jìn)分級(jí)診療的重要環(huán)節(jié)。2015年8月，經(jīng)上海徐匯區(qū)區(qū)政府與相關(guān)醫(yī)院協(xié)商討論，組建了以上海市交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院為龍頭，市八醫(yī)院為骨干，相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與的“徐匯區(qū)-市六醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體”。此外，我院還輻射多所基層合作醫(yī)院。本研究在“上海市促進(jìn)市級(jí)醫(yī)院臨床技能與臨床創(chuàng)新行動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目”的資助下，以部分醫(yī)聯(lián)體及合作醫(yī)院的基層骨科護(hù)士為調(diào)查對(duì)象，對(duì)其培訓(xùn)需求進(jìn)行調(diào)查，為規(guī)范化培訓(xùn)課程設(shè)置提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用方便抽樣法，以上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院牽頭的8所基層合作醫(yī)院的骨科護(hù)士為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：在崗注冊(cè)護(hù)士，從事骨科臨床護(hù)理工作1年及以上，自愿參與此次研究。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 研究者在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，問卷分為兩部分。①一般資料：包括年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限等；②專業(yè)知識(shí)需求情況：調(diào)查護(hù)士對(duì)骨科疾病、骨科相關(guān)知識(shí)、急危重癥知識(shí)、操作技能、相關(guān)儀器知識(shí)的需求情況，以及所期望的教學(xué)方法、培訓(xùn)形式、培訓(xùn)頻率等。該部分共29個(gè)條目，包括多選7題、單選22題。其中，各項(xiàng)具體操作技能（搬運(yùn)、體位護(hù)理、牽引護(hù)理、血運(yùn)觀察等）的需求調(diào)查采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，完全不需要、不太需要、一般、需要、非常需要分別賦值1～5分。初步問卷形成后，選取10名骨科護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，結(jié)合預(yù)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行修改后形成正式問卷。

1.2.2 調(diào)查方法 本次調(diào)查通過“問卷星”軟件平臺(tái)進(jìn)行在線調(diào)查。2018年2—4月，研究人員向醫(yī)院負(fù)責(zé)人說明調(diào)查目的并獲得同意后，向8家合作醫(yī)院骨科護(hù)士發(fā)放電子問卷。本次調(diào)查共收回214份問卷，均為有效問卷。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2007進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，采用頻數(shù)、構(gòu)成比等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般情況 被調(diào)查的214名護(hù)士中，除1名男性外均為女性。學(xué)歷：中專13名，大專106名，本科95名；從事骨科護(hù)理工作時(shí)間：＜1年42名，1～2年33名，3～5年 70名，6～8年 31名，9年以上 38名。214名護(hù)士中，192名（89.72%）來自綜合骨科，118名（55.14%）曾接受過骨科常見技術(shù)培訓(xùn)。

2.2 基層醫(yī)院骨科護(hù)士對(duì)?？评碚撝R(shí)的需求情況 見表1。

2.3 基層醫(yī)院骨科護(hù)士對(duì)?？萍寄芗安僮髦R(shí)需求情況 見表2。

2.4 基層醫(yī)院骨科護(hù)士對(duì)骨?？萍寄艿男枨蟪潭燃暗梅智闆r 見表3。

2.5 基層醫(yī)院骨科護(hù)士對(duì)專業(yè)理論及技能培訓(xùn)形式的需求情況 見表4。

3 討論

3.1 開展基層醫(yī)院骨科護(hù)士培訓(xùn)需求調(diào)查的必要性2016年11月，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016～2020年）》中明確指出：“要提高基層護(hù)理服務(wù)水平，加強(qiáng)基層護(hù)士的培養(yǎng)，提高其護(hù)理服務(wù)能力。二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立幫扶機(jī)制，帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高護(hù)理服務(wù)能力”［3］。隨著服務(wù)結(jié)構(gòu)的調(diào)整變化，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)更側(cè)重于疑難危重患者的診治，通過建立分級(jí)診療制度，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，為患者構(gòu)建連續(xù)、同質(zhì)化的健康服務(wù)。創(chuàng)傷是全世界導(dǎo)致死亡和傷殘的主要原因，在所有導(dǎo)致死亡的病因中排第6位［4］。我院收治的創(chuàng)傷骨科患者往往病情復(fù)雜、損傷程度嚴(yán)重，常合并多發(fā)傷、復(fù)合傷等，且由于床位緊張，患者多于術(shù)后3～5 d即轉(zhuǎn)入一、二級(jí)合作醫(yī)院進(jìn)行下一步的康復(fù)治療。因此，如何保證患者在合作醫(yī)院能接受到與三級(jí)醫(yī)院同等水平的專科護(hù)理，是治療過程中的關(guān)鍵。此次調(diào)查結(jié)果顯示，所調(diào)查的骨科護(hù)士中，大專及以下學(xué)歷者占55.60%，44.86%的護(hù)士未曾接受過骨科?？萍夹g(shù)培訓(xùn)。同時(shí)，隨著分級(jí)診療工作的不斷開展，對(duì)護(hù)士的服務(wù)要求也日益提高，如護(hù)士不能很好地掌握血運(yùn)監(jiān)測(cè)技術(shù)、動(dòng)靜脈危象判斷等骨科?？浦R(shí)，則可能使一些轉(zhuǎn)診患者的護(hù)理存在一定安全隱患。因此，本研究以患者術(shù)后轉(zhuǎn)診的合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)為平臺(tái)，對(duì)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)需求調(diào)查，為建立“以患者和醫(yī)聯(lián)體護(hù)士需求為導(dǎo)向”的培訓(xùn)項(xiàng)目提供依據(jù)。

表1 基層醫(yī)院骨科護(hù)士對(duì)?？评碚撝R(shí)的需求情況（前6項(xiàng)）（N=214）

表2 基層醫(yī)院骨科護(hù)士對(duì)專科相關(guān)設(shè)備及操作知識(shí)需求情況（前6項(xiàng)）（N=214）［n（%）］

表3 基層醫(yī)院骨科護(hù)士對(duì)?？萍寄艿男枨蟪潭燃暗梅智闆r （N=214）

表4 基層醫(yī)院骨科護(hù)士對(duì)專科理論及技能培訓(xùn)形式的需求情況 （N=214）［n（%）］

3.2 基層醫(yī)院骨科護(hù)士?？婆嘤?xùn)內(nèi)容的需求分析 結(jié)果顯示，被調(diào)查護(hù)士對(duì)骨科疾病相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)需求排名前3位分別為：頸、腰椎疾病，四肢骨折的護(hù)理及關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理。醫(yī)聯(lián)體相關(guān)單位承擔(dān)著大量的頸、腰痛患者等的慢病管理及保健工作，且還大量收治有四肢骨折及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者；護(hù)士會(huì)感到已有的?？浦R(shí)無法滿足患者的護(hù)理需求，需進(jìn)一步提升。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)骨科相關(guān)理論知識(shí)需求排名前3位的分別是：功能鍛煉、急救技能和健康教育。分析其原因，可能由于目前在我國(guó)普通護(hù)理院校中，康復(fù)護(hù)理的相關(guān)課程開展得不深入，護(hù)士相關(guān)知識(shí)的掌握很大程度上來源于臨床工作經(jīng)驗(yàn)的積累。因此，工作年限短的護(hù)士，對(duì)骨科康復(fù)護(hù)理知識(shí)了解甚少。同時(shí)，影響健康教育有效開展的因素也包括護(hù)士自身對(duì)健康相關(guān)知識(shí)的掌握程度。56.54%的護(hù)士認(rèn)為需要加強(qiáng)急救技能方面的培訓(xùn)。被調(diào)查護(hù)士對(duì)于危重癥知識(shí)培訓(xùn)需求前3位分別為：創(chuàng)傷性休克、深靜脈血栓、骨筋膜室綜合征。由于三級(jí)醫(yī)院周轉(zhuǎn)加快和床位緊張，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)院收治的創(chuàng)傷骨科患者逐漸增多，而創(chuàng)傷性休克所致的死亡占到創(chuàng)傷早期患者死亡的30%～40%［5］，因此護(hù)士對(duì)于相關(guān)護(hù)理知識(shí)的需求較為突出。此外，62.62%的護(hù)理人員認(rèn)為很有必要對(duì)臨床護(hù)理人員提供深靜脈血栓相關(guān)的培訓(xùn)，72.90%的護(hù)士想要了解靜脈栓塞預(yù)防治療儀的使用方法。有研究顯示，骨科大手術(shù)患者術(shù)后30 d內(nèi)血栓的發(fā)生率高達(dá)10.6%［6］。下肢深靜脈血栓作為臥床患者常見并發(fā)癥之一，還可能導(dǎo)致致命性肺栓塞及血栓形成后綜合征的發(fā)生［7］。護(hù)理人員對(duì)深靜脈血栓形成的病因病理、臨床表現(xiàn)及治療護(hù)理的認(rèn)知均需進(jìn)一步提升。如何建立醫(yī)護(hù)一體化的規(guī)范篩查模式，有效管理深靜脈血栓高危人群，減少和預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生，值得護(hù)理人員進(jìn)一步探討和學(xué)習(xí)。調(diào)查還顯示，46.26%的護(hù)士想了解骨科患者體位護(hù)理的相關(guān)技術(shù)。合適的體位擺放不僅可以保證患者的舒適，還能避免斷肢再植或皮瓣移植術(shù)后患者發(fā)生血管危象。除此之外，45.33%的護(hù)士認(rèn)為需要了解VSD相關(guān)知識(shí)。VSD治療技術(shù)擁有諸多優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)也可引起一些并發(fā)癥，護(hù)理人員掌握相關(guān)知識(shí)可有效減少治療護(hù)理不當(dāng)引起的并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。通過各項(xiàng)課程具體需求情況的調(diào)查，能夠更好地了解合作醫(yī)院骨科護(hù)士感興趣的知識(shí)板塊，從而為達(dá)到同質(zhì)化護(hù)理提供支撐。

3.3 基層醫(yī)院骨科護(hù)士對(duì)具體操作技能的需求分析謝璇［8］調(diào)查顯示，基層醫(yī)院護(hù)士對(duì)創(chuàng)傷骨科患者康復(fù)的知識(shí)掌握不足、缺乏系統(tǒng)而規(guī)范的理論和技能培訓(xùn)。李娟等［9］研究指出，基層醫(yī)院缺乏規(guī)范的骨科護(hù)理技術(shù)操作流程及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果也顯示，護(hù)士對(duì)各項(xiàng)培訓(xùn)課程需求的得分均大于4分?？傮w而言，骨科護(hù)士對(duì)具體操作技能的培訓(xùn)需求較高，也反映出合作醫(yī)院護(hù)士有較強(qiáng)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)的主觀行為意愿。隨著分級(jí)診療和醫(yī)保政策的不斷完善，基層醫(yī)院收治患者的病種日趨復(fù)雜化、病情日趨嚴(yán)重化，加之患者需求不斷提高，對(duì)護(hù)士的專科護(hù)理知識(shí)及技能均提出了更高的要求；部分護(hù)士也已明顯感到現(xiàn)有的知識(shí)無法滿足工作需求。為了更好地適應(yīng)臨床工作，更好地服務(wù)于患者，護(hù)士不但應(yīng)重視新知識(shí)、新理念的學(xué)習(xí)，更要重視相關(guān)?？萍寄艿恼莆铡?/p>

3.4 基層醫(yī)院骨科護(hù)士對(duì)培訓(xùn)方式和培訓(xùn)時(shí)間的需求分析 從對(duì)培訓(xùn)方式的選擇來看，多數(shù)護(hù)士認(rèn)為現(xiàn)場(chǎng)演示（83.18%）及課堂講授（64.02%）等傳統(tǒng)教學(xué)方法更有助于提高其對(duì)?？浦R(shí)的掌握。同時(shí)，多數(shù)護(hù)士對(duì)于視頻教學(xué)和微課等形式的培訓(xùn)方式接受度較高，需求人數(shù)分別占77.10%和52.80%。相關(guān)教學(xué)方法作為傳統(tǒng)教學(xué)的有益補(bǔ)充，可以讓護(hù)士對(duì)一些未掌握的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行反復(fù)播放、練習(xí)，達(dá)到事半功倍的效果。此外，案例分析、情景模擬教學(xué)等也較受歡迎，需求人數(shù)分別占52.80%和73.36%。相關(guān)教學(xué)方法可通過典型病例的深入分析、生動(dòng)形象的場(chǎng)景設(shè)計(jì)，便于護(hù)士更好地記憶、理解操作目的及注意事項(xiàng)等。在培訓(xùn)時(shí)間方面，大部分護(hù)士選擇短期培訓(xùn)。這可能是由于多數(shù)醫(yī)院骨科護(hù)士人力不足，管理層無法派出護(hù)士進(jìn)行長(zhǎng)期脫產(chǎn)培訓(xùn)；同時(shí)脫產(chǎn)學(xué)習(xí)期間可能會(huì)對(duì)工資待遇等產(chǎn)生一定影響。

4 小結(jié)

本研究以基層合作醫(yī)院為平臺(tái)，以患者需求為導(dǎo)向，通過對(duì)相關(guān)醫(yī)院骨科臨床護(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀和需求進(jìn)行深入調(diào)查，旨在為創(chuàng)傷骨科護(hù)士培訓(xùn)課程的設(shè)置和培訓(xùn)的實(shí)施提供參考。此次調(diào)查也反映出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員對(duì)專業(yè)知識(shí)的渴求和對(duì)自身能力提高的期望。因此，建議衛(wèi)生行政部門和三級(jí)醫(yī)院管理層加大對(duì)合作醫(yī)院骨科護(hù)士培訓(xùn)的支持力度，充分利用三級(jí)甲等醫(yī)院的資源平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，建立長(zhǎng)效培訓(xùn)機(jī)制，通過加強(qiáng)對(duì)基層護(hù)士的培養(yǎng)，真正提高基層護(hù)理服務(wù)水平，最終達(dá)到促進(jìn)患者早日康復(fù)的目的。