邢小紅，彭 飛，陳 靜，接艷青，劉玲玲，江一逍，宮嬋娟

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海 200003）

隨著終末期腎臟病患者的逐年遞增，血液透析依然是應(yīng)用最廣的腎臟替代治療方式［1］。我院始終致力于尋找一種能增加透析充分性、減少并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量的強(qiáng)化透析方案，于2009年在國內(nèi)率先開展了夜間透析（nocturnal hemodialysis，NHD）治療模式。此次研究通過對接受夜間長時透析的患者進(jìn)行訪談，旨在了解NHD患者的透析感受，發(fā)現(xiàn)該群體存在的問題，為下一步持續(xù)整改提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 采用目的抽樣法，選擇2018年3—4月在我院行夜間透析治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①長期進(jìn)行血液透析，有累計2年以上日間透析治療經(jīng)歷，且夜間透析時間＞4年的患者；②語言表達(dá)清晰，無思維混亂及其他精神疾病，能準(zhǔn)確表達(dá)自己的心理感受；③愿意接受并配合訪談，對研究知情同意。最終訪談患者14例，受訪者一般情況見表1。

表1 夜間長時血液透析受訪患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法。結(jié)合研究目的和文獻(xiàn)查閱結(jié)果，由3名血透護(hù)理專家（1名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師，均有15年以上血液凈化專業(yè)工作經(jīng)驗）共同制訂訪談提綱，并由1名掌握質(zhì)性研究方法與訪談技巧的血透室高年資主管護(hù)師作為訪談?wù)?，對患者進(jìn)行面對面的深入訪談。訪談主要圍繞3個問題：①分享一下您夜間透析治療的感受（主要是透析質(zhì)量方面）；②您認(rèn)為夜間透析和常規(guī)日間透析有哪些不同？③夜間透析給您的生活帶來哪些改變？正式訪談前選取2名患者進(jìn)行預(yù)訪談，之后對訪談的內(nèi)容和方法進(jìn)行修正，并增加了睡眠相關(guān)主題的訪談內(nèi)容“夜間透析會對您的睡眠有影響嗎？您透析時會睡多久？下機(jī)回家后還睡嗎？”。預(yù)訪談內(nèi)容不計入后續(xù)研究。每次訪談以介紹研究目的和意義開始，征求研究對象同意并簽署知情同意書。首個訪談問題以“夜間透析這么長時間，你感覺怎么樣？”開始，以“關(guān)于夜間透析，還有什么沒有談到的，想到了再聊，下次透析我會來看您！”結(jié)束。訪談時間20～40 min/人，訪談時對訪談內(nèi)容進(jìn)行同步錄音，并記錄現(xiàn)場筆記。訪談過程中，充分尊重被研究者的感受，采用半結(jié)構(gòu)式問題引導(dǎo)患者說出自己的感受和需求，并結(jié)合實際情況對部分問題進(jìn)行深入訪談；如有訪談疑問，下次透析時進(jìn)行求證。以信息飽和為原則確定樣本量。

1.2.2 資料分析方法 采用Colaizzi 7步分析法［2］對錄音資料進(jìn)行及時整理。①詳細(xì)記錄并仔細(xì)閱讀所有訪談內(nèi)容及記錄資料；②分析提取有重要意義的陳述；③歸納和提煉共同特征進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點進(jìn)行匯集；⑤寫出完整、詳細(xì)的描述；⑥辨別相似的觀點，升華出主題概念；⑦返回被訪談?wù)咛幥笞C。

1.2.3 質(zhì)量控制 采用相關(guān)質(zhì)量控制方法以保證資料收集的準(zhǔn)確性，避免主觀性。①采用分析型備忘錄進(jìn)行反思性監(jiān)控，記錄研究者每次的分析結(jié)果、記錄結(jié)果修改的原因和時間，保證資料的客觀性和真實性。②采用和眾法，提升研究的可信度，由2名研究員共同對資料進(jìn)行分析，資料分析結(jié)束后，再由課題組成員進(jìn)行1次回聽，對初步分析結(jié)果進(jìn)行審核、校正，以確保資料分析的準(zhǔn)確性和客觀性。

2 結(jié)果

2.1 夜間長時透析可減少患者并發(fā)癥［3］

2.1.1 主題1：夜間長時透析對患者心血管系統(tǒng)影響小 常規(guī)日間血液透析為3次/周，4 h/次。我院夜間長時透析患者在血液凈化中心接受治療，3次/周，7.5 h/次，透析開始時間為晚間 22：00—22：30，結(jié)束時間為次日晨5：30—6：00。夜間透析延長了透析時間，患者普遍反映透析感受良好。個案2：“我是因為心臟不好，醫(yī)生（為了）照顧我，把我（的治療）改成夜間透析的，現(xiàn)在確實（感覺）好了很多。”個案4：“原來是4 h拉水2 kg，現(xiàn)在是7 h拉水2 kg，我原來4 h血透做完（后）人很累，現(xiàn)在慢慢拉水，完全感受不到（累）?！?/p>

2.1.2 主題2：夜間長時透析有助于減少并發(fā)癥、降低住院率 長期血液透析患者容易并發(fā)高血壓、低血壓、心血管并發(fā)癥（心力衰竭、心律失常、冠心病、心包炎等）、脂代謝異常、消化道并發(fā)癥（口腔炎、上消化道潰瘍、上消化道出血、胃排空延遲）、腹水、貧血、鈣磷代謝紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚疾病精神心理問題等［4］，嚴(yán)重者需住院治療。接受訪談的14例患者中，透析時間最長為30年，14例患者均未因并發(fā)癥反復(fù)住院。個案6：“我除了做動靜脈內(nèi)瘺的時候住過院，還有一次內(nèi)瘺堵了又住過醫(yī)院以外，（其余時間）我都沒有住過院。我的化驗指標(biāo)除了肌酐高，其余都正常；而且我除了偶爾吃羅蓋全，不吃其他藥?！眰€案14：“我透析了23年，除了9年前做甲狀旁腺切除術(shù)住院，（其余）我都沒有住過醫(yī)院?！眰€案11：“我透析16年，沒有住過院，連動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)都是（在）門診做的?！眰€案6：“我們夜間透析的兄弟們，不像白天透析（會出現(xiàn)）癢啊、腫啊，這些問題我們都沒有的?！?/p>

2.2 夜間長時透析有利于患者更好地回歸社會

2.2.1 主題1：對白天生活影響小 夜間長時透析的患者可以更好地安排和支配白天的時間［5］。個案10：“我晚上透析時睡覺，第2天所有家務(wù)都是我干，下午還要接孫子放學(xué)，然后燒飯給他們吃?！眰€案6：“我如果出差，都是選擇透析結(jié)束后當(dāng)天上午休息，下午（坐）飛機(jī)，晚上談事情，后面一天整理一下，吃個午飯然后飛回來做血透。晚上透析可以讓我白天的時間好安排?！眰€案9：“我白天主要睡覺、旅游、唱卡拉OK，我是你們透析中心的麥霸。”個案8：“我白天大部分時間都和朋友打麻將?！?/p>

2.2.2 主題2：可兼顧工作與治療 訪談的14個案例中，在職患者占50%。個案：10：“我是提前1年向單位申請了退休，現(xiàn)在已經(jīng)退休了，但我已經(jīng)透析了22年，前面我一直是上班的?！眰€案1：“我原來在一家公司工作，后面辭職了，休息了一段時間，然后又到朋友公司找了一份工作。我周二、四、六上班，其實我可以一周全上（班），但我怕太累了，（如果）把身體累垮了，劃不來?！眰€案6：“反正我沒有住過院，所以一直都在上班，而且還會出差?！?/p>

2.3 夜間長時透析對患者睡眠有一定影響

2.3.1 主題1：透析時間導(dǎo)致的睡眠障礙 夜間長時透析治療畢竟是在夜間進(jìn)行，多個患者反映了夜間透析對睡眠的影響。個案1：“我透析的時候只能睡2～3 個小時，第二天下機(jī)后，10：00—16：00 睡覺，中午不吃午飯。”個案4：“我是吃一片安定的，透析時我能睡很長時間，但下機(jī)回家后，我還是會睡一會兒，已經(jīng)習(xí)慣了?！眰€案5：“我透析的時候睡眠還可以，但回家后，愛人仍然會讓我休息一下，睡一會兒，然后下午又睡個午覺，我感覺我有嬰兒般的睡眠?！眰€案6：“我透析期間大概睡6個小時，回家后（如果）沒有特殊或者很著急的事情，我一般都安排自己上午睡覺?！?/p>

2.3.2 主題2：環(huán)境導(dǎo)致的睡眠障礙 血透室除了要滿足陽性、陰性分區(qū)之外，為了便于護(hù)士觀察，透析患者通常集中在一個大的房間進(jìn)行治療，少則幾名，多則幾十名。非相對獨(dú)立的環(huán)境也可能是導(dǎo)致患者睡眠障礙的一個原因。個案2：“（透析治療時）大家都睡在一個大房間里，稍微有點聲音，尤其是夜里，都覺得很刺耳?！眰€案5：“雖然護(hù)士已經(jīng)很小聲，而且會把燈光調(diào)暗，但在安靜的夜晚，機(jī)器偶爾報警，就覺得聲音特別刺耳，很多半睡半醒的人都會醒?！眰€案8：“雖然說是早上5點多下機(jī)，但是4點多護(hù)士就開始準(zhǔn)備了，我就醒了。”個案14：“我反正只有在自己家的床上睡得著，在這里（指血液凈化中心），我是一點也睡不好。”

2.3.3 主題3：擔(dān)心治療導(dǎo)致的睡眠障礙 由于擔(dān)心體外循環(huán)風(fēng)險或?qū)χ委熜判牟蛔?，部分夜間透析患者往往不能踏實入睡。個案1：“只要別人的機(jī)器一響，我就覺得我的整個人是緊張的，然后處于高度清醒狀態(tài)，看看護(hù)士來了沒有?！眰€案6：“我晚上要追加完小分子肝素才能睡著，我擔(dān)心護(hù)士會忙得忘記加藥?！眰€案10：“晚上我怕自己睡著了會無意識動胳膊，（擔(dān)心）針跑出血管。”

3 討論

3.1 夜間長時透析治療現(xiàn)狀及效果 近年來，隨著終末期腎衰竭患者的“井噴式”增長，很多醫(yī)院日間透析床位一床難求；不斷增長的患者數(shù)量與相對缺乏的透析資源（包括透析中心、透析機(jī)器、透析專科護(hù)士等）之間的矛盾日益凸顯。夜間長時透析作為緩解醫(yī)患供需矛盾的有效解決方案，通過“以時間換空間”，可有效應(yīng)對日間透析資源的緊張。早在20世紀(jì)60年代，Baillod等［6］就首次采用了家庭夜間長時血透治療。自20世紀(jì)70年代，法國Tassin中心開始并一直堅持長時血透模式，采用每周3次、每次8 h的透析中心夜間血液透析模式（in-center nocturnal hemodialysis,INHD），且患者10年存活率高達(dá)75%［6］。2009年，我院開始探索夜間長時血液透析治療模式。目前，夜間透析患者約占本中心患者人數(shù)的14%。經(jīng)過近10年的研究，長時透析的治療效果得到充分證明。與傳統(tǒng)血液透析相比，NHD可改善患者的高血壓、左心室肥大、貧血等問題［7］；還可增加溶質(zhì)清除，改善鈣磷代謝、營養(yǎng)不良等多種影響患者預(yù)后的重要指標(biāo)［4］。對于夜間長時透析患者的研究，關(guān)注重點主要涉及透析的充分性、患者生存率、并發(fā)癥的發(fā)生率等血液透析核心評價指標(biāo)，而對患者回歸社會程度方面的研究相對較少。這也提醒我們該類患者群體的個性化需求應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的更多關(guān)注。3.2 夜間長時透析對心血管影響小 血透患者引起高血壓的主要因素為持續(xù)血容量過多及外周阻力增加。尿毒癥、高血壓、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、兒茶酚胺水平升高以及血管舒張功能受損等原因，均可引起患者左心室肥大及左心室收縮功能降低，最終導(dǎo)致心血管不良事件的發(fā)生，這也成為透析患者死亡的主要原因［1］。夜間透析時，由于透析時間延長，單位時間超濾量少，血流量及透析液流量均較常規(guī)血液透析模式減少；因此患者的血流動力學(xué)變化相對平緩，透析時低血壓的發(fā)生率降低，患者身體被快速抽干的感覺減少［8］。有多項隨機(jī)對照研究顯示，NHD患者使用的降壓藥物種類顯著減少，甚至30%的患者停用降壓藥［7,9］。此外，NHD對血透患者恢復(fù)左心室收縮及血管功能、改善左心室質(zhì)量、穩(wěn)定冠狀動脈斑塊等作用明顯［6］。

3.3 夜間長時透析患者的睡眠問題值得關(guān)注 研究顯示，睡眠會影響患者的生活質(zhì)量。而血液透析患者中，睡眠差者占52.3%［10-11］；且部分患者由夜間透析轉(zhuǎn)為日間血透的主要原因均為睡眠障礙［12］。對于夜間透析患者，多方面的原因均可導(dǎo)致其睡眠障礙。護(hù)士應(yīng)針對患者睡眠障礙發(fā)生的原因，進(jìn)行個體化分析和干預(yù)，并對夜間看小說、追劇等不良睡眠習(xí)慣加強(qiáng)管理。護(hù)士可通過降低血透儀器的報警音量、關(guān)閉部分照明設(shè)備，夜間治療做到說話輕、走路輕、操作輕等措施，改善患者的睡眠環(huán)境。對于患者因擔(dān)心夜間治療是否按時完成、擔(dān)心內(nèi)瘺針滑脫而不能熟睡等問題，護(hù)士可以群策群力，通過頭腦風(fēng)暴開展相關(guān)專題討論，尋找針對性的解決辦法。如有研究設(shè)計制作了一種針對血液透析患者的手臂制動器具，經(jīng)臨床使用后效果理想［7］。對于部分患者長期存在且藥物無法糾正的睡眠問題，必要時應(yīng)與神經(jīng)內(nèi)科等學(xué)科聯(lián)合，監(jiān)測患者透析期間的睡眠質(zhì)量，有的放矢地改進(jìn)，不斷提高夜間長時透析患者的透析質(zhì)量和生活質(zhì)量。