李亞男，張雪英

（北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100039）

對低風(fēng)險產(chǎn)婦減少干預(yù)，讓分娩回歸自然是近年來產(chǎn)科醫(yī)生的共識[1]。但分娩過程中的巨大痛苦讓產(chǎn)婦無法耐受，因此選擇無痛分娩的產(chǎn)婦越來越多。無痛分娩抑制必要的疼痛反射，使人工破膜、催產(chǎn)素靜脈滴注等干預(yù)措施相應(yīng)增加，特別是在產(chǎn)程中產(chǎn)婦多采取持續(xù)臥位，致使剖宮產(chǎn)率相對增高[2]。本文擬探討無痛分娩中自由體位和常規(guī)臥位對減少產(chǎn)程干預(yù)及分娩結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月—2017年9月于北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院分娩的初產(chǎn)婦160例。采取隨機(jī)分組的方法將產(chǎn)婦分為觀察組及對照組，各80例。觀察組平均年齡（28.3±2.7）歲，平均體重指數(shù)（21.1±2.4）kg/m2，平均孕（39.1±2.5）周；對照組平均年齡（28.5±2.9）歲，平均體重指數(shù)（21.6± 2.1）kg/m2，平均孕（38.4±3.1）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足 月妊娠、單胎、頭位及初產(chǎn)婦，無陰道分娩禁忌證；②無 妊娠合并癥和并發(fā)癥；③估計胎兒出生體重＜4 000 g； ④有陰道分娩愿望，自愿要求行無痛分娩者。

1.2 方法

規(guī)律宮縮到宮口開大3 cm前，產(chǎn)婦于產(chǎn)房外自由活動，體位不做特殊要求。宮口開大3 cm時，接受硬膜外自控鎮(zhèn)痛。取左側(cè)臥位，行L2～3硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管2～3 cm，給予2%利多卡因3 ml，測試麻醉平面合適后，將1%羅哌卡因10 ml、舒芬太尼50μg及生理鹽水配好的100 ml液體接產(chǎn)婦自控電子鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)給藥4～6 ml/h，單次給藥劑量為3 ml，鎖定時間為15 min。此麻醉方法不影響產(chǎn)婦正常活動及產(chǎn)程配合。麻醉成功后產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房。對照組選擇常規(guī)臥位進(jìn)行待產(chǎn)，包括平臥、側(cè)臥及俯臥，待宮口開全關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，取截石位進(jìn)行接生。觀察組根據(jù)產(chǎn)婦自身?xiàng)l件及意愿選擇舒適的自由體位。包括：①站位：身體前傾或直立，手扶或背靠支撐物；②坐位：坐于產(chǎn)床、椅子、分娩球上，手扶支撐物保持身體平衡；③走位：推扶助行器，緩慢行走；④跪位：兩腿同跪或一腿跪，一腿隨意放置，上身趴于支撐物表面；⑤蹲位：雙腳平放下蹲，手扶支撐物保持身體平衡；⑥除臥位外產(chǎn)婦自覺舒適且安全的其他任意體位。待宮口開全關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，指導(dǎo)產(chǎn)婦運(yùn)用腹壓，見胎頭撥露時取截石位接生。整個產(chǎn)程中，常規(guī)監(jiān)測胎心、宮縮及先露下降情況，出現(xiàn)宮縮乏力時給予人工破膜 和/或催產(chǎn)素靜脈滴注。出現(xiàn)急性胎兒窘迫（即Ⅲ類電子胎心監(jiān)護(hù)圖時）短時間無法經(jīng)陰道分娩者、經(jīng)充分陰道試產(chǎn)的頭盆不稱者，行剖宮產(chǎn)終止妊娠。最終，對照組有54例產(chǎn)婦順利陰道分娩，觀察組有65例，剩余產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

計算兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、頭盆不稱發(fā)生率、人工破膜率、催產(chǎn)素靜脈滴注率、產(chǎn)后出血率（胎兒娩出＜24 h，陰道分娩者出血量≥500 ml，剖宮產(chǎn)者≥ 1 000 ml）、胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率，比較陰道分娩者第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間，會陰裂傷、會陰側(cè)切率[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)因素、產(chǎn)程干預(yù)及新生兒情況比較

兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)、頭盆不稱、人工破膜及催產(chǎn)素靜脈滴注發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對照組。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦陰道分娩相關(guān)情況比較

兩組產(chǎn)婦陰道分娩第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間及會陰側(cè)切率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對照組。兩組頭盆不對稱發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組產(chǎn)婦陰道分娩會陰裂傷率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其中，觀察組會陰無損傷者3例。見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)因素、產(chǎn)程干預(yù)及新生兒情況比較 [n=80，例（%）]

表2 兩組產(chǎn)婦陰道分娩情況

3 討論

產(chǎn)科醫(yī)生倡導(dǎo)自然分娩，除非有明確必要的指征，否則不進(jìn)行無謂的人工干預(yù)[4]。正確處理產(chǎn)程，對促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率至關(guān)重要[5]。Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，增加了產(chǎn)科干預(yù)，包括人工破膜、催產(chǎn)素靜脈滴注的使用[6]。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)為減少人工干預(yù)提供了條件。但隨著人們對分娩感受要求的提高，更多的產(chǎn)婦要求進(jìn)行無痛分娩。硬膜外麻醉可能會使產(chǎn)程延長，并增加陰道分娩助產(chǎn)率[7]。無痛分娩過程中患者多采用臥位，不利于胎背在重力作用下轉(zhuǎn)至母體前方，增加頭盆不稱，導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程異常，剖宮產(chǎn)指征增多。為改善宮縮乏力，人工破膜、催產(chǎn)素靜脈滴注相應(yīng)增加。但單純的人工破膜不會縮短第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時間，剖宮產(chǎn)風(fēng)險卻有增加趨勢。而且人工破膜可導(dǎo)致母兒感染和胎兒損傷，不建議常規(guī)進(jìn)行[8-9]。催產(chǎn)素靜脈滴注進(jìn)一步限制的產(chǎn)婦的活動，使產(chǎn)婦焦慮感增強(qiáng)，且持續(xù)性胎心、產(chǎn)力監(jiān)護(hù)會增加產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率及陰式器械助產(chǎn)率[10]。

本研究中采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛是一種較常用鎮(zhèn)痛方式。產(chǎn)婦可根據(jù)自身情況在允許的范圍內(nèi)自行調(diào)整藥物用量，不需要麻醉師全程看護(hù)，可以廣泛應(yīng)用于臨床；其次在緩解產(chǎn)痛的同時，產(chǎn)婦的活動完全不受影響，為自由體位的選擇提供了保障。自由體位的選擇：①站位、走位：子宮貼向腹壁，胎兒縱軸與產(chǎn)軸保持一致，宮縮與重力作用同向，二力合一加速宮口擴(kuò)張及先露下降。②坐位：可有效減輕腰骶部疼痛增大骨盆出口面積，與臥位相比，坐位時坐骨棘間距平均增加0.76 cm，骨盆出口前后徑增加1～2 cm，骨盆出口面積平均增加28%[11]。③跪位、蹲位：第二產(chǎn)程采用較多，特別是對于恥骨聯(lián)合低或先露高的產(chǎn)婦，體位產(chǎn)生的壓力和空間，有助于胎頭完成中骨盆、骨盆出口平面機(jī)轉(zhuǎn)，且肛提肌向兩側(cè)擴(kuò)展，使會陰體變薄，減少因會陰體過緊行會陰側(cè)切術(shù)。自由體位能有效緩解產(chǎn)婦緊張情緒，使血中兒茶酚胺、去甲腎上腺素及皮質(zhì)激素水平降低，減少宮縮乏力的發(fā)生，有力的宮縮、順暢的先露下降，使先露部對宮頸壓力增大，反射性引起縮宮素分泌增加，加強(qiáng)宮縮，形成良性循環(huán)，在縮短產(chǎn)程的同時能有效減少人工破膜、催產(chǎn)素靜脈滴注的使用。最重要的是，所有體位都是產(chǎn)婦自覺舒適的最佳體位，緩解持續(xù)臥位的不自由感和焦慮情緒，在精神上維持最佳狀態(tài)，全身放松，增強(qiáng)分娩信心。

綜上所述，無痛分娩過程中，自由體位可有效的減少人工破膜、催產(chǎn)素靜脈滴注等人工干預(yù)的應(yīng)用，降低剖宮產(chǎn)率及會陰側(cè)切率，使整個產(chǎn)程回歸自然，且不增加胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)生率。同時能有效緩解產(chǎn)婦緊張、焦慮情緒，增加自主性及分娩的滿意度，符合臨床工作需要，值得推廣應(yīng)用。