劉 穩(wěn)

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南 洛陽 471000)

近年來，老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為15%～53%。而術(shù)后譫妄具有較高的死亡率，且會延長患者的住院時間和醫(yī)療費(fèi)用，明顯增加了患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。術(shù)后譫妄的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前已知的高危因素主要有高齡、并存的認(rèn)知功能障礙、動脈栓塞、既往已發(fā)生過譫妄和其他代謝障礙[1]。損傷較重的手術(shù)可增高譫妄的發(fā)生率，其原因主要與手術(shù)操作過程、圍術(shù)期麻醉藥物和其他藥物的使用及術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)[2]。經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous acupoint electrical stimulation，TEAS)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，可減輕手術(shù)患者炎癥反應(yīng)[3]。研究[4]表明，TEAS在顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者介入治療術(shù)中具有一定的腦保護(hù)作用。但TEAS對胸外科手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率及早期康復(fù)的影響尚未明確。本研究旨在評價TEAS對肺癌根治術(shù)老年患者譫妄發(fā)生率及早期康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2018年9月至2019年2月我院收治的擇期行肺癌根治術(shù)的老年患者120例；男82例，女38例；年齡65～78(70.6±5.6)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；體質(zhì)量指數(shù)(21.58±3.47) kg·m-2?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)≥50%，無心臟手術(shù)史，無冠心病、高血壓、糖尿病和神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病等病史，肝、腎及肺功能無明顯異常，穴位局部無皮膚感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肺部或系統(tǒng)性疾病，左室射血分?jǐn)?shù)<40%，腎功能不全(血肌酐水平>20.0 mg·L-1)，癡呆癥，帕金森病，腦卒中，長期服用精神類藥物，心臟傳導(dǎo)阻滯。120例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對照組(n=60)和TEAS組(n=60)。2組患者性別、年齡、ASA分級、體質(zhì)量指數(shù)等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究入組的患者及其家屬均已簽署知情同意書，且本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法患者入室后在常規(guī)監(jiān)測下開放外周靜脈通道及橈動脈穿刺置管，進(jìn)行有創(chuàng)平均動脈壓監(jiān)測。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.01～0.02 mg·kg-1、舒芬太尼0.4～0.6 μg·kg-1、羅庫溴銨0.6～1.0 mg·kg-1和依托咪酯0.3 mg·kg-1麻醉誘導(dǎo)，待麻醉誘導(dǎo)滿意后行雙腔氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，雙肺通氣時潮氣量10 mL·kg-1，單肺通氣時潮氣量8 mL·kg-1，通氣頻率10～15次/min，吸呼比=12，吸入氧濃度為100%，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg。插管后，行經(jīng)右鎖骨下靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓及心排血量等，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈逆向置管，使導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈球部水平。術(shù)中以異丙酚1～2 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼2～4 μg·kg-1·h-1和順苯磺阿曲庫銨0.06～0.12 mg·kg-1·h-1維持麻醉，保持血壓和心率平穩(wěn)，使其波動幅度不超過基礎(chǔ)值的20%。術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)值維持在40～60。切皮前15 min靜脈注射羥考酮0.1 mg·kg-1。手術(shù)結(jié)束前30 min經(jīng)頸內(nèi)靜脈接鎮(zhèn)痛泵。舒芬太尼病人自控術(shù)后鎮(zhèn)痛(舒芬太尼3 μg·kg-1，稀釋到1 mg·L-1)，負(fù)荷劑量0.2 μg·kg-1，背景劑量0.02 μg·kg-1，Bolus劑量0.04 μg·kg-1，鎖定時間15 min。此外，所有患者縫皮前給予質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.25%羅哌卡因切口皮下注射(羅哌卡因總量控制在75 mg以下)。

1.3 研究方法TEAS組于麻醉后至手術(shù)結(jié)束時以G6805-2型低頻脈沖治療儀持續(xù)刺激患者雙側(cè)的內(nèi)關(guān)穴(PC6)及合谷穴(L14)，電刺激參數(shù)：疎密波，頻率2～100 Hz，刺激強(qiáng)度以患者能耐受的最大電流為宜，約6～10 mA。對照組于相同穴位上貼電極片，不行電刺激。

1.4 觀察指標(biāo)記錄患者一般資料各指標(biāo)和麻醉及手術(shù)時間。分別于觀察麻醉誘導(dǎo)前(T0)及術(shù)后1 h (T1)、12 h (T2)、24 h (T3)、48 h (T4)和72 h (T5)時抽取頸內(nèi)靜脈球部血液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清中星型膠質(zhì)細(xì)胞分子標(biāo)志物S-100β蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)水平。采用改良的Ramsay鎮(zhèn)靜量表(1～6分)和數(shù)字疼痛分級法(0～10分)評估患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛情況。若數(shù)字疼痛分級法評分>7分，可給予哌替啶、嗎啡或地佐辛等輔助鎮(zhèn)痛。若發(fā)生譫妄，可根據(jù)患者躁動情況每6 h給予氟哌啶醇5 mg。采用重癥監(jiān)護(hù)室意識障礙評估法(CAM-ICU)[5]評估患者術(shù)后72 h譫妄發(fā)生率，每天上午10:00～中午12:00采用雙盲法進(jìn)行一次CAM-ICU，記錄患者異常行為或譫妄狀態(tài)。Ramsay鎮(zhèn)靜評分為≥4分的患者則不采用CAM-ICU。記錄臨床不良事件如低血壓(收縮壓<90 mmHg)、竇性心動過緩(心率<55次/min)、再次氣管內(nèi)插管等的發(fā)生率。

1.5 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的測定分別于T3、T4時采用康復(fù)質(zhì)量評分量表-15(QoR-15)評估患者術(shù)后早期康復(fù)質(zhì)量[6]。該量表共涵蓋15項(xiàng)具體內(nèi)容，每項(xiàng)以0～10評分，正性指標(biāo)0代表不存在，10代表持續(xù)或強(qiáng)烈存在，負(fù)性指標(biāo)相反，取分?jǐn)?shù)總和為最終評估標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料及圍手術(shù)期指標(biāo)比較2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。對照組和TEAS組各有1例患者因術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥(SpO2<90%超過10 min)而退出本研究，其余患者均順利完成手術(shù)治療。2組患者均未見術(shù)中輸血。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者各時點(diǎn)血清S-100β蛋白和NSE水平的比較與同組T0時比較，對照組和TEAS組血清S-100β蛋白、NSE水平于T1～T5時均升高(P<0.05)。與對照組比較，TEAS組血清S-100β蛋白、NSE水平于T1～T5時均降低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者各時點(diǎn)血清S-100β蛋白和NSE水平比較

注：與同組T0比較，1)P<0.05；與對照組比較，2)P<0.05

2.3 2組患者術(shù)后早期QoR-15評分比較與對照組比較，TEAS組T3、T4時的QoR-15評分均升高(P<0. 05)。見表3。

2.4 2組患者T5時譫妄發(fā)生率及其他不良反應(yīng)發(fā)生率的比較與對照組比較，TEAS組患者T5時譫妄發(fā)生率降低(P<0.05)。2組患者間譫妄持續(xù)時間、竇性心動過緩、低血壓及再次氣管內(nèi)插管等術(shù)后不良事件發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表3 2組患者術(shù)后早期QoR-15評分比較 分

注：與對照組比較，1)P<0.05

表4 2組患者術(shù)后72 h譫妄發(fā)生情況及其他不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 n(%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

3 討論

肺癌根治術(shù)的麻醉過程中通常需要采用單肺通氣技術(shù)。該技術(shù)可造成肺內(nèi)動靜脈分流，形成機(jī)體缺氧復(fù)氧即缺血再灌注損傷，并可由此導(dǎo)致遠(yuǎn)隔臟器出現(xiàn)器質(zhì)性或功能性受損。在臨床實(shí)踐中，肺癌根治術(shù)患者，特別是老年患者，術(shù)后腦功能失調(diào)的現(xiàn)象較為多見，這可能與老年患者自身的脆弱腦功能有關(guān)[7]。

譫妄可導(dǎo)致患者自理能力下降、住院時間延遲、醫(yī)療費(fèi)用增加等，且嚴(yán)重降低患者術(shù)后生活質(zhì)量。單肺通氣這種非生理的通氣方式可使通氣/血流比失衡而增加肺內(nèi)分流量，引發(fā)低氧血癥、通氣/血流比失調(diào)等一系列生理紊亂，從而可能導(dǎo)致早期認(rèn)知水平下降[8]。故本研究著眼于TEAS對肺癌根治術(shù)老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響，從而指導(dǎo)臨床實(shí)踐以防治譫妄的發(fā)生，改善患者預(yù)后和術(shù)后生活質(zhì)量。

S-100β蛋白和NSE是最常用于預(yù)測和診斷腦損傷的血清學(xué)指標(biāo)[9]。S-100β蛋白低水平時有利于神經(jīng)修復(fù)，而高水平時卻有神經(jīng)毒性，可誘導(dǎo)腦細(xì)胞發(fā)生凋亡。故S-100β蛋白的水平升高既是腦損傷的病因又是腦損傷的后果。因此，S-100β蛋白可作為評估腦損傷特異且敏感的生化指標(biāo)。圍術(shù)期低氧血癥、低血壓及內(nèi)環(huán)境紊亂等可造成腦血流降低，損傷腦細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致NSE從細(xì)胞內(nèi)釋放入血循環(huán)。故監(jiān)測血清中NSE水平的變化可評估腦組織損傷程度。本研究結(jié)果顯示，與同組T0比較，對照組和TEAS組血清S-100β蛋白及NSE水平分別于T1～T5時均升高。這提示，肺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期發(fā)生了不同程度的腦損傷。

與針灸相比，TEAS具有無創(chuàng)、無痛等優(yōu)點(diǎn)，可操作性強(qiáng)。內(nèi)關(guān)穴(PC6)是手厥陰心包經(jīng)的常用腧穴之一，其狀態(tài)與心臟的生理功能相關(guān)，可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)活性，常用于心血管疾病的輔助治療[10]。合谷穴(L14)是手陽明大腸經(jīng)的原穴，可通過促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽的釋放發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[11]。臨床工作中常將內(nèi)關(guān)穴和合谷穴聯(lián)合使用，對此進(jìn)行電刺激具有安全、可靠等優(yōu)勢。由于單一頻率電刺激易使患者產(chǎn)生耐受[12]，因此，本研究采用2/100 Hz疎密波對雙側(cè)此穴位進(jìn)行電刺激。

TEAS作為一種新型治療方法，具有較好的可靠性和安全性，且操作十分簡便，目前已被證實(shí)其可使多個器官如心、腦等受益[13-14]，因此，TEAS是一種有前途的非藥物和非手術(shù)療法。研究[13]結(jié)果表明，TEAS可抑制炎癥反應(yīng)，增加重要器官對減輕缺血再灌注損傷的程度。因此，本研究擬探討TEAS對肺癌根治術(shù)老年患者術(shù)中譫妄的影響，從而觀察TEAS對此類手術(shù)老年患者腦功能的保護(hù)作用及其對臨床預(yù)后的促進(jìn)情況。本研究結(jié)果表明，與對照組比較，TEAS組患者T5時譫妄發(fā)生率降低。提示，TEAS可降低肺癌根治術(shù)老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率。由此可推測，TEAS對此類手術(shù)患者具有一定的腦保護(hù)作用。

QoR-15量表是一種以患者為中心、評估患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量的自評量表，具有有效性、可靠性、反應(yīng)性、臨床可接受性和可行性[15]。該量表分別從身體舒適度、情緒、生理獨(dú)立性、心理支持和疼痛五個維度的變化來評估患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，總分150分，分值越高代表康復(fù)質(zhì)量越好。研究[16]證實(shí)，使用QoR-15量表評估患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，與QoR-40量表及其他量表相比，具有良好的信度、效度和臨床可行性，是一種特別適合用于以患者為中心的臨床試驗(yàn)的評估量表。因此，本研究選擇QoR-15評分量表得出來的研究結(jié)果具有較好可靠性。本研究結(jié)果表明，與對照組比較，TEAS組患者T3、T4時的QoR-15評分均升高，提示，TEAS用于肺癌根治術(shù)老年患者，有利于術(shù)后早期康復(fù)。

綜上，TEAS可減輕腦損傷、降低肺癌根治術(shù)老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，且有利于患者術(shù)后早期康復(fù)。