趙勇 孫延輝 王文廣

作者單位：252600 山東，臨清市人民醫(yī)院骨科

骨關節(jié)炎是最常見的關節(jié)相關疾病[1]。現(xiàn)實生活中，肥胖和愈加舒適的生活導致了骨關節(jié)炎的發(fā)病率持續(xù)增高，而骨關節(jié)炎在經(jīng)濟上和流行病學上的影響卻被低估了[2]。疼痛是膝骨關節(jié)炎患者就診最主要的首發(fā)癥狀，使用幾種簡單的量表就足以對疼痛進行充分的評估。然而，某些因素卻會影響患者對疼痛的體驗，如焦慮－抑郁狀態(tài)和災難化[3-4]。災難化是一種近 20年來才被提出的概念，它被定義為人對未來事件不合理的消極預感。災難化被認為是一種消極、夸大的思維，當面對或預感要面對痛苦刺激時而產(chǎn)生[5]。因此，災難化對疼痛及其體驗的影響至關重要[3]。有研究報道，災難化是關節(jié)置換術后疼痛的一個獨立的不良預后危險因素[6]。如今，外科醫(yī)生會在關節(jié)置換術前經(jīng)常評估患者是否有災難化及災難化的程度。災難化評估一般通過 Sullivan 的標準化的、經(jīng)過驗證的疼痛災難化評分量表(pain catastrophizing scale，PCS)[7]。疼痛評估可使用間歇和持續(xù)性骨關節(jié)炎疼痛評分(intermittent and constant osteoarthritis pain，ICOAP)[8]、西安大略和麥克馬斯特大學的骨關節(jié)炎指數(shù)(western ontario and mcmaster universities’ osteoarthritis index，WOMAC)和 Lequesne 指數(shù)[9-10]。這些評分可對骨關節(jié)炎典型的癥狀、明顯的疼痛和運動功能進行有效評估。筆者認為骨關節(jié)炎患者的災難化會導致軀體功能受損，而目前尚未有研究評估這兩者間的關系。本研究旨在評估膝骨關節(jié)炎患者災難化程度和軀體功能損傷間的關系。

材料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1)2017年 5月至 2018年 5月，在臨清市人民醫(yī)院骨科門診和急診就診的 100 例患者；( 2)符合 ACR 關于骨關節(jié)炎的診斷標準者；( 3)年齡＞18 周歲者；( 4)不存在認知障礙者；( 5)同意參與本次研究并簽寫知情同意書者。

2. 排除標準：( 1)伴有造血系統(tǒng)、心血管、肝臟、肺部以及腎臟等嚴重疾病者；( 2)合并可影響至關節(jié)疾病的合并癥；( 3)痛風、類風濕性關節(jié)炎等；( 4)患有精神病、妊娠期及哺乳期者。

二、臨床資料與分組

本研究共納入 100 例。男 43 例，女 57 例，男女比例為 43∶57，其中納入門診與急診患者各 50 例。記錄患者年齡(歲)、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、疾病持續(xù)時間(年)、體力 / 辦公室工作、止痛藥服用情況、其它慢性病或抑郁病史、有規(guī)律的日常鍛煉(每周鍛煉不少于 2 次)、6 個月內(nèi)進行的影像學檢查情況、Lequesne 指數(shù)和 PCS 評分。Lequesne 指數(shù)和 PCS 評分通過面試形式評估，影像學評分需兩位骨科或影像科醫(yī)師共同進行評估。

三、統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學分析使用 SPSS 22.0 軟件進行。該研究中描述性結(jié)果使用±s表示。兩組間比較，連續(xù)性變量采用 Studentt檢驗，分類變量使用χ2檢驗。Lequesne 指數(shù)、影像學評分和 PCS 評分間的相關性通過 Spearman 相關系數(shù)評估。P＜0.05 被認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、基本資料

納入本研究的 100 例中，男 43 例，平均年齡(64.8±1.2)歲。影像學評分(2.66±0.1)分。平均 PCS 評分(13.0±1.2)分，平均 Lequesne 指數(shù) 10.5± 0.5?；颊叩钠渌闆r見表1。

當對臨清市人民醫(yī)院骨科門診和急診患者兩個組間進行比較時。急診組患者中女性比例為 72%，較門診組患者女性比例高，平均年齡(62.6± 1.8)歲，較門診組患者低，且病程更短(表1)。此外，急診患者與門診患者相比，影像學評分和 Lequesne 指數(shù)上并無差異，但 PCS 評分較重(表2)。比較性別間 PCS 評分時，男性為(11.9± 1.7)分，女性為(13.8±1.6)分，差異無統(tǒng)計學意義，提示，門診與急診患者的 PCS 評分與性別相關性不大。門診與急診患者間患者從事體力 / 辦公室工作、服用止痛藥者 / 非服用止痛藥者、有其它慢性病或抑郁病史者 / 無其它慢性病或抑郁病史的比例差異無統(tǒng)計學意義。

表1 納入研究的 100 例骨關節(jié)炎患者基本信息Tab.1 Basic information of 100 patients with osteoarthritis

表2 門診與急診患者 Lequesne 指數(shù)、影像學評分及 PCS 評分比較Tab.2 Comparison of Lequesne Index, imaging score and PCS score between outpatient and emergency patients

二、評分間相關性評估

本組 100 例中，Lequesne 指數(shù)與影像學評分間存在弱相關，相關性系數(shù)r＝0.3，P＜0.01。而 PCS 評分和影像學評分無關聯(lián)性。PCS 評分和 Lequesne 指數(shù)間存在中度相關性，r＝0.47，P＜0.0001(圖 1)。

分析門診與急診兩個組時，影像學評分與 Lequesne 指數(shù)間和影像學評分與 PCS 評分間均無相關性。急診組患者中 Lequesne 指數(shù)和 PCS 評分間存在中度相關性，r＝0.48，P＜0.05，門診組患者中存在弱相關，r＝0.33，P＜0.05。

討 論

關于 Lequesne 指數(shù)和骨關節(jié)炎疼痛災難化評分間相關性的研究目前未見研究報道，本研究為首個探討二者間關系的臨床研究。此前僅有一篇報道，研究了骨關節(jié)炎患者 WOMAC 評分和 PCS 評分間的關系[11]。本研究共納入了 100 例膝骨關節(jié)炎的患者，評估其 PCS 評分與 Lequesne 指數(shù)間的關系，發(fā)現(xiàn) Lequesne 指數(shù)與 PCS 評分間的相關性(r＝0.48，P＜0.05)同 WOMAC 評分研究中的結(jié)果相似。與該研究相比，本研究還分析了門診和急診的骨關節(jié)炎患者的差異。通過對門診和急診患者間的比較，發(fā)現(xiàn)在急診患者的 PCS 評分更高。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)門診和急診患者間 Lequesne 指數(shù)和 PCS 評分間的相關程度也存在差異。此前的研究[10]，病例要么全取自門診，要么全取自急診，其結(jié)果可能存在選擇偏倚。而本研究同時考慮了兩種情況，更具代 表性。

圖1 PCS 評分與 Lequesne 指數(shù)的回歸分析圖Fig.1 Regression analysis of the PCS score and Lequesne index

本研究也存在一些不足。目前抑郁對疼痛的影響仍然是討論的重點[12]。本研究只關注了抑郁病史和抗抑郁藥服用史，并沒有評估患者是否存在抑郁狀態(tài)及其程度。不過在前述研究中，災難化和抑郁的差異已被闡明[11,13]，災難化可能是影響運動系統(tǒng)退變性疾病疼痛程度和軀體活動障礙的重要獨立因 素[3]。此外，有學者認為，即使在抑郁癥狀得到控制后，災難化影響患者的狀況會依然存在[4]。

其它不足還包括本研究收集資料時未考慮患者的社會文化狀態(tài)和地區(qū)民族背景差異。已有研究證實不同社會狀態(tài)的患者對疼痛程度和疼痛的體驗也不盡相同[14]。但本研究記錄了患者從事體力工作還是辦公室工作，在一定程度上可以體現(xiàn)患者的社會經(jīng)濟狀態(tài)，本研究沒有發(fā)現(xiàn)這兩類人群的 PCS 評分有差異性。此外，兩組患者在服用止痛藥者 / 非服用止痛藥者、有其它慢性病或抑郁病史者 / 無其它慢性病或抑郁病史差異無統(tǒng)計學意義，說明兩組患者未存在止痛藥或精神疾病對疼痛感覺的影響，本研究的評估是準確可靠的。

災難化是影響骨關節(jié)炎患者治療效果的一個重要因素[9]，災難化評分高預示著手術效果差。災難化常常伴隨被不公平對待的感覺，即便是行膝關節(jié)置換術后，災難化仍然是患者預后差和需要鎮(zhèn)痛治療的重要預測因素[15-16]，因此，在對骨關節(jié)炎患者治療之初，進行 PCS 評分對其預后有重要意義。

Lequesne 骨關節(jié)炎指數(shù)在預測骨關節(jié)炎患者發(fā)生繼發(fā)性功能障礙中具有良好效果[1,17]。本研究證實在門診和急診就診的骨關節(jié)炎患者中，在一定程度上 Lequesne 指數(shù)也可反映災難化的程度。因此，在評估骨關節(jié)炎患者功能障礙程度時，在進行 Lequesne 指數(shù)評估的同時，也會涉及患者的災難化程度。鑒于骨關節(jié)炎處理中災難化的重要作用，在開始評估疾病時，應納入災難化程度作為評估指標。隨著災難化評估在骨關節(jié)炎患者中應用的增多，將會對患者是否適合進行手術提供有效依據(jù)，而不適合手術的患者也將從認知心理治療中獲益。綜上所述，本研究首次闡述了在門診和急診就診的骨關節(jié)炎患者 Lequesne 評分與災難化間存在中度相關性。處理骨關節(jié)炎患者時，Lequesne 指數(shù)具有一定的篩查患者是否存在災難化的能力。