蔡小萍

（泰州市第二人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225500）

血管通路是目前優(yōu)選的血管通路，但由于我國目前醫(yī)療體制的不健全、患者的醫(yī)從性以及醫(yī)療工作者的認(rèn)識及手術(shù)技巧等諸多原因，在首次穿刺時，患者內(nèi)瘺會面臨各種缺點，如成熟不良率低、穿刺技術(shù)要求高等，內(nèi)瘺無法成功穿刺率大約為20%～40%。而我國目前首次穿刺時間多為一個月內(nèi)，我單位僅有30%的患者首次透析使用內(nèi)瘺，大多患者均使用臨時導(dǎo)管過渡，在術(shù)后1月左右首次穿刺。本中心在成熟開展 超聲引導(dǎo)深靜脈置管前提下，開展超聲引導(dǎo)疑難內(nèi)瘺穿刺。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集泰州市第二人民醫(yī)院血液透析中心血管條件較差的維持性血液透析患者45例,其中43例為橈動脈-頭靜脈吻合瘺,2例為肱動脈貴要靜脈吻合內(nèi)瘺透析齡1～70個月,患者每周透析3次,4 h/次。男女各有20例、23例,年齡42～75歲,平均（66.3±16.2)歲。原發(fā)病分布：慢性腎小球腎炎25例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病3例。多囊腎2例，其他3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：血管條件較差；排除標(biāo)準(zhǔn)：一般狀況欠佳不能配合者、已出現(xiàn)血管并發(fā)癥者。

1.2 方法

患者固定排班，每個患者由固定護(hù)士穿刺操作，減少由于護(hù)理人員操作經(jīng)驗不足導(dǎo)致的誤差，首次穿刺均選擇盲穿，第二次穿刺選擇超聲引導(dǎo)下穿刺。

盲穿操作流程為：經(jīng)物理檢查和觸摸動靜脈內(nèi)瘺搏動式震顫，對血管情況進(jìn)行仔細(xì)判斷，即彈性、走向和深淺等，主觀評估并將穿刺點確立下來，使用17G內(nèi)瘺穿刺針進(jìn)行常規(guī)穿刺。常用的穿刺點的選擇：距離吻合口＞10 cm左右處近心端穿刺人靜脈端（或選擇下肢血管作為靜脈端），距離吻合口＞5 cm左右處遠(yuǎn)心端反向穿刺人動脈端。

超聲引導(dǎo)動靜脈內(nèi)瘺穿刺操作流程為：由我科熟練掌握血管超聲的醫(yī)生集中培訓(xùn)護(hù)士，并在操作時實時指導(dǎo)?？茖W(xué)的評估患者血管情況，按照其特點制定穿刺方案，選擇內(nèi)皮情況良好且血流量豐富的血管,并在皮膚上用記號筆做好血管走形標(biāo)志，穿刺護(hù)士在穿刺前做好穿刺計劃，包括進(jìn)針方向、角度、深度等。具體可見圖1、2。

1.3 觀察指標(biāo)

動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺成功率、血腫發(fā)生率及滲血并發(fā)癥

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析與統(tǒng)計，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 超聲下探查血管的走形和深度

圖2 在穿刺操作做超聲實時引導(dǎo)，可見血管內(nèi)回聲增強(qiáng)的針尖

2 結(jié) 果

盲穿總穿刺次數(shù)為45次，第一針穿刺成功26人次，第二針穿刺成功18人次，1人次穿刺失敗，3人次穿刺后出現(xiàn)血腫，其中1位患者因大血腫導(dǎo)致應(yīng)用導(dǎo)管透析過渡。對照組因穿刺損傷導(dǎo)致導(dǎo)管應(yīng)用5次，超聲引導(dǎo)穿刺共穿刺44人次，一次穿刺成功42人次，2人次第2次穿刺成功。未有患者出現(xiàn)穿刺后血腫，穿刺成功率顯著高于盲穿(P＜0.01)，兩組間有顯著差異，超聲引導(dǎo)兩組患者均未出現(xiàn)誤穿動脈及因穿刺繼發(fā)感染的情況。

3 討 論

我國終末期腎臟疾病譜在近年來發(fā)生了很大的變化，糖尿病逐漸替代腎小球疾病成為第一位病因，且增加了新進(jìn)入透析的高齡患者。對于血液透析患者來說，當(dāng)下多個國家和我國專家所推薦的優(yōu)先透析通路為自體動靜脈內(nèi)瘺，而影響穿刺損傷的危險因素與多種因素關(guān)。在傳統(tǒng)AVF穿刺中，護(hù)士手感和穿刺針刺破血管的落空感，在很長一段時間以來并未取得明顯進(jìn)展。AVF位置表淺，各種結(jié)構(gòu)與穿刺針回聲在超聲影像下對比良好，經(jīng)二維超聲可將血管結(jié)構(gòu)與穿刺針清除的顯示出來，以此為超聲引導(dǎo)內(nèi)瘺穿刺提供了可能性。超聲實時引導(dǎo)血管穿刺在中心靜脈置管中應(yīng)用多年，超聲引導(dǎo)內(nèi)瘺穿刺，原理與超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺相同，但目前國內(nèi)選擇的血透中心較少，本研究中我們通過多普勒超聲對于實時引導(dǎo)血液透析自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺的可行性，結(jié)果證明，經(jīng)專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)的穿刺組護(hù)士可熟練的應(yīng)用超聲技術(shù)實時引導(dǎo)AVF穿刺。

綜上所述，多普勒超聲高頻探頭能夠度對血管進(jìn)行清晰的探測，這對于血液透析AVF穿刺更具引導(dǎo)性，且超聲具有一系列優(yōu)勢，如無創(chuàng)、費用低、不需要造影劑等，值得臨床推廣與使用。