沈海川 孫波

【摘要】 目的：對剖宮產(chǎn)后陰道分娩與非瘢痕子宮陰道分娩進行臨床分析。方法：選取筆者所在醫(yī)院2018年7-12月剖宮產(chǎn)后再次妊娠行陰道分娩產(chǎn)婦50例作為研究組，選取同期非瘢痕子宮行陰道分娩產(chǎn)婦50例作為對照組，對比兩組產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后住院時間、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率和新生兒結(jié)局等。結(jié)果：研究組產(chǎn)程時間（11.25±2.31）h、產(chǎn)后出血量（257.22±31.25）ml、產(chǎn)后住院時間（3.7±1.2）d、Apgar評分（8.96±1.01）分、產(chǎn)后出血率8.0%、產(chǎn)后感染率4.0%、新生兒窒息率6.0%、新生兒感染率2.0%與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率（26.0%）高于對照組（10.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮患者行陰道試產(chǎn)安全可行，但要嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證，必要者應(yīng)及時中轉(zhuǎn)剖腹，以保證母嬰安全。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn) 陰道分娩 非瘢痕子宮

[Abstract] Objective： To analyze vaginal delivery after cesarean section and non-scar uterus vaginal delivery. Method： A total of 50 puerpera who had vaginal delivery after cesarean section in our hospital from July to December 2018 were selected as the study group， and 50 non-scar uterus puerpera who had vaginal delivery during the same period were selected as the control group. The labor time， postpartum hemorrhage， postpartum hospital stay， transit cesarean section rate and neonatal outcomes were compared between the two groups. Result： The labor time was （11.25±2.31） h， postpartum hemorrhage was （257.22±31.25） ml， postpartum hospital stay was （3.7±1.2） d， Apgar score was （8.96±1.01） points， postpartum hemorrhage rate of 8.0%， postpartum infection rate of 4.0%， neonatal asphyxia rate of 6.0% and neonatal infection rate of 2.0% of the study group were compared with those of the control group， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. The rate of transit cesarean section of the study group （26.0%） was higher than that of the control group （10.0%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Vaginal trial delivery is safe and feasible for patients with scar uterus after cesarean section， but the indications and contraindications should be strictly controlled. If necessary， the laparotomy should be transferred in time to ensure maternal and infant safety.

[Key words] Cesarean section Vaginal delivery Non-scar uterus

First-authors address： Lianyungang Maternal and Child Health Hospital， Lianyungang 222000， China

隨著近年來二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)數(shù)量越來越多，我國剖宮產(chǎn)率已高居首位[1]。瘢痕子宮產(chǎn)婦采用陰道分娩容易發(fā)生子宮破裂或大出血，所以大部分瘢痕子宮產(chǎn)婦都會選擇再次剖宮產(chǎn)。盡管目前剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性已有很大的保證，但術(shù)后仍容易發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔或腹腔粘連，容易損傷輸尿管、膀胱等鄰近器官，不利于術(shù)后恢復(fù)。根據(jù)相關(guān)研究顯示，瘢痕子宮產(chǎn)婦可以選擇陰道分娩，但需嚴格把握引產(chǎn)適應(yīng)證和禁忌證[2]。但是現(xiàn)在臨床上還缺乏對照研究。本文選取筆者所在醫(yī)院2018年7-12月剖宮產(chǎn)后再次妊娠行陰道分娩產(chǎn)婦50例作為研究組，選取同期非瘢痕子宮行陰道分娩產(chǎn)婦50例作為對照組，將結(jié)果做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2018年7-12月剖宮產(chǎn)后再次妊娠行陰道分娩產(chǎn)婦50例作為研究組，選取同期非瘢痕子宮行陰道分娩產(chǎn)婦50例作為對照組。研究組納入標準：（1）孕周≥36周，不伴有妊娠合并癥和并發(fā)癥;（2）胎兒為單胎、頭位，無頭盆不對稱，2 500 g<胎兒體重<4 000 g;（3）監(jiān)測胎心音正常，產(chǎn)婦骨盆內(nèi)外測量正常;（4）有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，無剖宮產(chǎn)指征;（5）上次剖宮產(chǎn)距離本次妊娠>2年，經(jīng)超聲檢查明確子宮瘢痕愈合良好，瘢痕肌層厚度>3 mm，子宮下段連續(xù)性好;（6）妊娠足月時子宮壁為0.5～1.0 cm。對照組納入標準：（1）胎兒頭位，頭盆對稱;（3）不伴有妊娠合并癥與并發(fā)癥。排除標準：（1）伴有嚴重肝腎功能障礙及凝血功能障礙;（2）臨時決定轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn);（3）伴有精神疾病等。研究組年齡22～40歲，平均（28.21±5.23）歲;孕周36～41周，平均（38.25±2.21）周;

初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦20例。對照組年齡23～40歲，平均（29.25±5.85）歲;孕周36～42周，平均（38.58±2.23）周;初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦19例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

研究組產(chǎn)前進行全面檢查，明確產(chǎn)婦及胎兒情況。產(chǎn)婦需符合美國ACOG《剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南》[3]相關(guān)標準，才可予以陰道試產(chǎn)。陰道試產(chǎn)期間，密切觀察產(chǎn)婦產(chǎn)程情況，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、頭盆不稱等情況，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)剖腹。第一產(chǎn)程順利，無明顯異常者，常規(guī)進行陰道分娩。分娩方法：產(chǎn)婦取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，產(chǎn)道涂石蠟油潤滑，全程由助產(chǎn)士指導(dǎo)，進行心電監(jiān)護。胎頭露出會陰3～4 cm后，指導(dǎo)產(chǎn)婦配合用力以控制胎頭娩出速度，具體方法為宮縮時產(chǎn)婦張口哈氣，助產(chǎn)士控制胎頭;宮縮間歇時產(chǎn)婦屏氣，助產(chǎn)士解除胎頭控制，以此擴張陰道，協(xié)助胎兒緩慢娩出。胎兒枕下前囟徑經(jīng)過陰道口后，逐漸適應(yīng)的產(chǎn)道會緩慢擴張，此時助產(chǎn)士只干預(yù)胎兒娩出速度，不刻意控制胎頭，盡量使胎頭自然、緩慢娩出。胎頭娩出后快速清潔呼吸道，同時手托胎兒，指導(dǎo)產(chǎn)婦間歇用力自然娩出胎兒前肩。為減少會陰裂傷，手托胎兒高度應(yīng)與產(chǎn)婦骨盆水平，順勢將胎兒完全自然娩出，產(chǎn)后常規(guī)護理。

對照組產(chǎn)前進行全面檢查，評估產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒情況，需具備陰道分娩可行性。陰道分娩指導(dǎo)與胎兒娩出處理方法同研究組。若分娩過程中出現(xiàn)異常，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦實際情況進行針對性處理或中轉(zhuǎn)剖腹。

1.3 觀察指標及評價標準

對比兩組妊娠結(jié)局（產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后住院時間、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后感染率）和新生兒結(jié)局（Apgar評分、新生兒窒息率、新生兒感染率）。Apgar評分標準：滿分10分，0～3分考慮患有重度窒息，4～7分考慮患有輕度窒息，8～10分為正常新生兒。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0進行分析，正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠結(jié)局對比

研究組產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后住院時間、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后感染率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組新生兒結(jié)局對比

研究組新生兒Apgar評分、新生兒窒息率、新生兒感染率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

剖宮產(chǎn)是臨床產(chǎn)科常用的手術(shù)方式，對挽救難產(chǎn)產(chǎn)婦和新生兒的生命安全有重要意義。由于近年來醫(yī)療技術(shù)水平不斷發(fā)展，對母兒安全要求逐漸提高;隨著生活水平提高，孕婦營養(yǎng)過剩，巨大兒發(fā)生率明顯增加等因素導(dǎo)致全球的剖宮產(chǎn)率不斷提高[4]。根據(jù)WHO數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，亞洲平均剖宮產(chǎn)率為27.3%，我國的剖宮產(chǎn)率為46.2%[5]。剖宮產(chǎn)使瘢痕子宮發(fā)生率逐漸增加，大部分瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠均會選擇剖宮產(chǎn)[6]。盡管剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性已有明顯提高，麻醉藥物的安全性也能保證，但是與陰道分娩相比，產(chǎn)婦于剖宮產(chǎn)術(shù)后更容易發(fā)生羊水栓塞、感染、出血等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)較慢[7]。本文結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后住院時間、產(chǎn)后感染率及新生兒結(jié)局與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明瘢痕子宮產(chǎn)婦行陰道分娩是安全可行的，與文獻[8]結(jié)論相符。這一研究結(jié)果對降低國內(nèi)剖宮產(chǎn)率具有重要意義。但是，研究組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率高于對照組（P>0.05），考慮原因為剖宮產(chǎn)瘢痕子宮具有特殊性，在分娩過程中子宮破裂風險較大。因此，陰道試產(chǎn)過程中應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦生命體征，監(jiān)測胎兒情況，嚴格把握引產(chǎn)產(chǎn)婦的適應(yīng)證和禁忌證，適時中轉(zhuǎn)開腹。本研究結(jié)果提示，剖宮產(chǎn)后行陰道分娩存在一定風險。子宮破裂的危險因素主要有子宮愈合不良、與前次妊娠相隔時間過短、有宮腔操作史等[9]。因此，在臨床中應(yīng)避免此類產(chǎn)婦選擇陰道分娩。值得注意的是，在分娩過程中合理使用縮宮素時應(yīng)明確注意事項，縮宮素使用不恰當會增加子宮破裂發(fā)生率[10]。另外，筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗進行總結(jié)，除了要掌握分娩適應(yīng)證和禁忌證外，還要重視瘢痕子宮再次妊娠的非器質(zhì)性因素。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該為產(chǎn)婦和家屬講解分娩常識，客觀地分析陰道分娩的優(yōu)點和可能需要承擔的風險[11]。在探討剖宮產(chǎn)手術(shù)時，要更加中立地說明手術(shù)的風險和不良后果。為產(chǎn)婦強調(diào)陰道分娩屬于自然分娩方式，有利于術(shù)后恢復(fù)，有利于新生兒的健康。剖宮產(chǎn)雖然也較為安全，但對機體來說屬于一種創(chuàng)傷，二次剖宮產(chǎn)的危險性和并發(fā)癥更加嚴重[12]。瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠選擇剖宮產(chǎn)和陰道分娩不是互相替代的關(guān)系，在掌握好相關(guān)適應(yīng)證和禁忌證外，還要做好心理疏導(dǎo)和產(chǎn)前保健工作，密切監(jiān)護產(chǎn)婦的生命體征，對于符合陰道分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦可建議嘗試。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后陰道分娩具有可行性，但孕前需排除相關(guān)妊娠禁忌證，需要嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證，避免發(fā)生惡性事件，保證產(chǎn)婦生命安全。

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（收稿日期：2019-06-10） （本文編輯：李盈）