李 賓，劉 靜，劉姝莉，黃 俊，葛 雄，王 淼，甘受益?

（1.咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科，湖北咸寧 437100；2.咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院 檢驗(yàn)科，湖北咸寧 437100）

縱觀經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）日新月異的發(fā)展，急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者已獲得安全、有效的診斷和治療。 然而，仍存在一些頻繁出現(xiàn)的典型心絞痛癥狀患者，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示慢血流（coronary slow flow，CSF）卻未見血管狹窄性病變[1]，使PCI 的臨床應(yīng)用受到了限制。近年來，國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)冠脈微血管病變參與了慢血流的發(fā)生發(fā)展。 冠脈微循環(huán)障礙（coronary microcirculation disorder，CMD）由多種病理機(jī)制共同參與[2]，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮受損，血流量下降，繼而致使心肌灌注損傷，誘發(fā)和加重心室重構(gòu)，惡化心功能。 因此，CMD 早期診斷成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。 研究表明，炎癥反應(yīng)在CMD 發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要的作用。 髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）是一種主要由中性粒細(xì)胞分泌的炎癥因子，以往研究認(rèn)為其具有促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的作用，并通過放大氧化應(yīng)激過程而引起ACS。新近研究發(fā)現(xiàn)，MPO 還可通過抑制一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）活性，使一氧化氮（nitric oxide，NO）的生物合成降低、內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1） 的合成增加，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞損傷和CMD 的發(fā)生發(fā)展[3，4]。 但MPO 表達(dá)水平與微循環(huán)病變程度的相關(guān)性國(guó)內(nèi)外罕見報(bào)道。 本研究擬采用PCI 術(shù)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)取血，探討冠脈局部血漿MPO 表達(dá)水平與CMD 的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015 年1 月～2016 年8 月于我院心血管內(nèi)科住院治療并行PCI 術(shù)的疑似心絞痛患者為研究對(duì)象，其中造影結(jié)果顯示冠脈血管正常或接近正常（狹窄程度<40%）并伴有慢血流的患者50例納入冠脈微循環(huán)障礙（CMD）組，其中男28 例、女22 例；年齡（56.31±7.24）歲。 同時(shí)將冠脈血管正?；蚪咏＃íM窄程度<40%）且血流正常的患者50 例納入對(duì)照組，其中男26 例、女24 例；年齡（54.24±6.53）歲。 慢血流判定標(biāo)準(zhǔn)：任一冠狀動(dòng)脈主支血管參照心肌梗死溶栓后（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流幀數(shù)（TIMI frame count，TFC）>27 判定為慢血流。

所有入選對(duì)象行彩色超聲檢查排除心室重構(gòu)[判定標(biāo)準(zhǔn)：左室質(zhì)量指數(shù) （left ventricular mass index，LVMI）男性>125g/m2，女性>110g/m2]，以及排除冠脈支架植入術(shù)后、先心病、ACS、心律失常、心肌病、瓣膜病、肝腎功能不全、感染性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 收集數(shù)據(jù)

所有研究對(duì)象均接受詳細(xì)問診及體格檢查，并記錄年齡、性別、身高、體重等參數(shù)，記錄家族史、 吸煙史及飲酒史，并依據(jù)公式計(jì)算體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2。 計(jì)算體表面積BSA（m2）=0.0128×體重 （kg）+0.000061×身高 （m）-0.1529。 同時(shí)測(cè)量入選者血壓（收縮壓和舒張壓）。

1.2.2 冠脈血流速度的測(cè)定方法

采用Judkins 技術(shù)行冠狀動(dòng)脈造影，采集不同體位完整的圖像。 按照Gibson 等[5]提供的方法計(jì)算主支冠狀動(dòng)脈TIMI-TFC，并將前降支TFC 除以1.7 校正其長(zhǎng)度，將前降支（校正后TFC）、回旋支、右冠的TFC 總和除以3 取其均值，即得到平均TFC。

1.2.3 指標(biāo)測(cè)定

所有入選對(duì)象均于術(shù)前清晨空腹采集靜脈血（EDTA 及枸櫞酸鈉抗凝管各1 管，每管2ml；分離膠促凝管1 管，3ml），送往本院檢驗(yàn)科，檢測(cè)血常規(guī)、凝血功能、血脂及血糖等相關(guān)指標(biāo)。 經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺成功后，送入導(dǎo)管，并在冠狀動(dòng)脈口處取血3ml，肝素鈉抗凝，顛倒混勻后3500rpm 離心5min，并將血漿吸于EP 管中，-80℃冰凍保存?zhèn)溆谩?采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)MPO 及ET-1 濃度； 采用硝酸還原酶法檢測(cè)NO 濃度；采用彩色超聲心動(dòng)圖測(cè)量相關(guān)指標(biāo)并計(jì)算LVMI。

表1 2 組基線資料及造影結(jié)果比較（+s）

表1 2 組基線資料及造影結(jié)果比較（+s）

注：與對(duì)照組比較：**P<0.01。

組別 CMD 組（n=50） 對(duì)照組（n=50）年齡（歲） 56.31±7.24 54.24±6.53性別/男n 28 26 BMI（kg/m2） 25.21±1.30 25.32±1.65吸煙史n 17 19高血壓n 13 11糖尿病n 7 8白細(xì)胞（×109/L） 8.02±3.15 7.59±3.24中性粒細(xì)胞（×109/L） 5.36±2.41 5.20±2.97活化部分凝血活酶時(shí)間（s） 37.24±3.45 36.73±3.01凝血酶原時(shí)間（s） 12.13±0.23 13.07±0.56甘油三酯（mmol/L） 1.56±0.84 1.68±0.72總膽固醇（mmol/L） 4.65±0.89 4.81±0.97 LVMI（g/m2） 73.32±7.43 75.67±8.74 TIMI-TFC LAD（校正后） 31.25±6.89** 23.36±4.02 LCX 27.87±7.09** 20.62±3.52 RCA 32.90±8.04** 21.20±4.23平均TFC 30.62±6.45** 21.84±3.62

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間比較采用t 檢驗(yàn)。 回歸分析采用多因素Logistic 回歸分析；相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析法。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床基線資料與造影結(jié)果比較

CMD 組與對(duì)照組在基線資料如年齡、 性別、BMI、吸煙史、高血壓、糖尿病及血脂水平、LVMI等特征方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P>0.05），CMD 組平均TFC 較血流正常組顯著升高（P<0.01）。 （見表1）。

2.2 主要觀察指標(biāo)比較

表2 示，CMD 組患者血漿MPO、ET-1 表達(dá)量均高于對(duì)照組，NO 表達(dá)量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。

2.3 血漿MPO、ET-1 和NO 水平與平均TFC 的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血漿MPO 和ET-1 水平分別與平均TFC 正相關(guān) （r=0.83，0.87，均P<0.01），血漿NO 水平與平均TFC 負(fù)相關(guān)（r=-0.68，P<0.01）。

2.4 Logistic 回歸分析引起CMD 的危險(xiǎn)因素

以是否為CMD 為因變量，年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓、糖尿病、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、甘油三酯、總膽固醇、MPO、ET-1 和NO 作為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析篩選危險(xiǎn)因素，計(jì)算OR 值。 表3 示，排除混雜因素影響，MPO、NO和ET-1 與CMD 獨(dú)立相關(guān)（均P<0.01）。

表2 2 組主要觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 2 組主要觀察指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較：**P<0.01。

觀察指標(biāo) CMD 組（n=50） 對(duì)照組（n=50）MPO（mmol/L） 93.62±35.21** 28.49±6.28 NO（μmol/L） 46.25±10.64** 60.82±11.50 ET-1（mg/L） 88.21±28.01** 50.72±8.06

表3 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

CMD 是由冠狀動(dòng)脈微血管病變所導(dǎo)致的心肌缺血，包括冠狀動(dòng)脈微血管發(fā)生功能性改變而尚未出現(xiàn)明顯重構(gòu)，以及高血壓、冠心病、糖尿病等疾病導(dǎo)致的心室重構(gòu)而引發(fā)的微循環(huán)障礙。 前者冠脈造影主要表現(xiàn)為慢血流（CSF），是指在排除冠脈痙攣和溶栓等相關(guān)因素作用下，冠脈血管沒有發(fā)生明顯病變，卻存在造影劑滯留、血管遠(yuǎn)端灌注延遲現(xiàn)象[6]。 目前，眾多關(guān)于CSF 的研究認(rèn)為該類患者預(yù)后較好，然而，慢性、持續(xù)、頻繁的胸部不適顯著降低了生活質(zhì)量，最終可能導(dǎo)致ACS、心律失?；蛐脑葱遭繹7]，引起臨床高度關(guān)注。因此，CSF 的早期發(fā)現(xiàn)，明確診斷顯得尤為重要。大量關(guān)于CSF 病理機(jī)制的研究認(rèn)為，CSF 可能與炎癥反應(yīng)、動(dòng)脈粥樣硬化、血小板活性與功能異常、胰島素抵抗等多種因素導(dǎo)致的冠脈微血管內(nèi)皮功能異常相關(guān)[8，9]，其也可能是多種機(jī)制共同發(fā)揮作用所致。 國(guó)內(nèi)外研究表明，炎癥反應(yīng)是推動(dòng)CSF 發(fā)生發(fā)展的重要病理生理過程。 中性粒細(xì)胞作為炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞，其水平顯著升高時(shí)，冠脈微循環(huán)毛細(xì)血管由于細(xì)胞變形能力下降會(huì)有50%被阻塞于病變血管處而停止血液灌注。 淤滯的中性粒細(xì)胞發(fā)生動(dòng)力學(xué)異常以及其他相關(guān)因素的作用下釋放的某些物質(zhì)在微血管局部區(qū)域表達(dá)水平增高，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，最終導(dǎo)致CMD。

髓過氧化物酶（MPO）是由中性粒細(xì)胞活化后脫顆粒所形成的一種重要的過氧化物酶類。 作為炎癥因子，在心血管疾病的發(fā)生發(fā)展中，從早期內(nèi)皮功能障礙到形成粥樣斑塊，其介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)貫穿了整個(gè)過程。 NO 是由內(nèi)皮細(xì)胞合成的內(nèi)皮舒張因子，作為MPO 反應(yīng)底物，生理狀態(tài)下，MPO可促進(jìn)NO 消耗，從而使其生物利用度得到限制，并通過跨細(xì)胞作用在內(nèi)皮下間隙積聚，干涉NO對(duì)血管壁的擴(kuò)張功能以及抗炎作用[10]。 但病理狀態(tài)下，過量表達(dá)的MPO 能在體內(nèi)產(chǎn)生一系列可擴(kuò)散的強(qiáng)氧化劑如次氯酸和活性氮，可直接抑制一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）的活性，從而降低NOS 的活性，并抑制NO 的生物合成[11]。本研究結(jié)果顯示，CMD 患者的血漿MPO 濃度高于冠脈血流正常者，這與Olza 等[12]研究結(jié)果一致。

關(guān)于NO 的研究，學(xué)者們認(rèn)為其可通過減少中性粒細(xì)胞誘導(dǎo)的冠脈血管收縮等多種機(jī)制保護(hù)冠脈血管，防止冠脈病變的發(fā)生發(fā)展。 內(nèi)皮素-1（ET-1）是由內(nèi)皮細(xì)胞分泌的縮血管因子，可有效拮抗NO 的舒張血管作用，二者處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。 但在致病因素作用下，NO 反應(yīng)性降低以及ET-1 表達(dá)水平及生物效能的升高可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙[13]，繼而促進(jìn)冠脈微血管功能障礙發(fā)生發(fā)展。 而且，相關(guān)研究認(rèn)為，NO 及ET-1 表達(dá)水平可間接反應(yīng)CMD 程度[14]。本研究通過采集冠狀動(dòng)脈口處血液檢測(cè)，結(jié)果顯示，CMD 組ET-1 表達(dá)水平較正常組明顯升高，NO 表達(dá)水平低于正常組。 進(jìn)一步將NO 和ET-1 表達(dá)水平與平均TFC作相關(guān)性分析，顯示NO 表達(dá)水平與平均TFC 呈負(fù)相關(guān)，ET-1 表達(dá)水平與平均TFC 呈正相關(guān)，ET-1 和NO 的表達(dá)水平變化與CMD 程度具有相關(guān)性，與以往研究結(jié)果一致[14]。 而MPO 是導(dǎo)致上述指標(biāo)變化的重要因素，因此本研究同步將MPO表達(dá)水平與平均TFC 作相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，隨著MPO 水平的升高，平均TFC 亦升高，有較好的相關(guān)性，MPO 表達(dá)水平升高從側(cè)面反映了CMD程度。 本研究將影響CMD 的相關(guān)因素引入多因素Logistic 回歸分析模型，結(jié)果顯示，排除混雜因素影響，MPO、NO 和ET-1 與CMD 具有獨(dú)立相關(guān)性。以上研究表明，隨著MPO 水平表達(dá)的升高，患者更容易發(fā)生CMD。 這可能與MPO 直接或間接導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)炎癥反應(yīng)、動(dòng)脈粥樣硬化等病理過程而參與了CMD 的形成和發(fā)展，從而發(fā)生心肌缺血的臨床癥狀，甚至增加出現(xiàn)ACS等嚴(yán)重心血管事件的概率。

綜上所述，MPO 表達(dá)水平是CMD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可間接反映其病變程度，為臨床診斷和治療CMD 提供新的切入點(diǎn)及理論依據(jù)。