范利青，呂靈艷 ，萬冬桂?

（1.包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院 治未病中心，內蒙古包頭 014000；2.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結合腫瘤內科，北京 100029）

患者劉某，女性，70 歲，于2008 年6 月在外院行右乳癌改良根治術。術后病理示：右乳腺浸潤性導管癌，腋窩淋巴結0/7；免疫組化示：ER（++），PR（+），CerBb-2（-），Ki-67（40%）。術后行TA 方案輔助化療共6 周期，化療后規(guī)律口服阿那曲唑5 年，期間定期復查病情穩(wěn)定。 2017 年5 月復查發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)轉移、右胸壁及縱膈淋巴結轉移、右側腋窩淋巴結、 鎖骨上淋巴結轉移，6 月就診于中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合腫瘤內科，予一線NX 方案化療。7 月患者住院化療期間出現(xiàn)右側上肢水腫伴疼痛按之凹陷，抬高肢體不能緩解，皮膚無破潰，無紅腫，觸之疼痛。于7 月26 日行雙側上肢血管超聲提示：雙上肢深靜脈血流未見明顯異常，右側鎖骨上及近腋窩處皮下軟組織多發(fā)包塊，右側上肢皮下軟組織腫脹。排除靜脈血栓后考慮該患者為右側上肢淋巴水腫Ⅱ期，分期參照國際淋巴水腫協(xié)會分期標準[1]?；颊邤?shù)字分級疼痛評分為6 分。中醫(yī)四診示：右側上肢水腫，按之凹陷，皮膚無破潰，無紅腫，觸之疼痛，活動時疼痛加重，夜間因右上肢疼痛影響睡眠，大小便正常；舌暗苔薄白，脈沉細。 中醫(yī)診斷：水腫、氣虛血瘀證；西醫(yī)診斷：（1）右乳浸潤性導管癌Ⅳ期Luminal B1 型；（2）肺轉移癌；（3）右側胸壁轉移癌；（4）縱膈淋巴結轉移癌；（5）右側鎖骨上淋巴結轉移癌；（6）右側上肢淋巴水腫Ⅱ期；（7）癌性疼痛。

嘗試在西醫(yī)規(guī)范化療的基礎上配合中醫(yī)穴位埋線改善右側上肢水腫。 中醫(yī)治療原則：溫經補氣、化瘀通絡；具體操作：常規(guī)皮膚消毒，將2～0 醫(yī)用PGLA 線剪成1cm 等長線段，取線穿進7 號專用埋線針內，將針尖刺入穴位，直刺約30mm 提插得氣后，推出針芯同時緩緩退針，將線留在穴位內，專用無菌膠貼貼敷。 具體取穴：肩髃（患側）、曲池（患側）、陽溪（患側）、陽池（患側）、膻中、中脘、中極、曲骨，足三里（健側）、陽陵泉（健側）、三陰交（健側）；因患者咳嗽，隨證配合肺俞（雙側）腎俞（雙側），另找局部敏感點1～2 點以痛為俞。 治療后d3（圖1），患者右側上肢水腫明顯消退，測肘前橫紋上10cm 處臂圍較2d 前縮小1cm，患者自覺上肢沉重、 疼痛癥狀明顯緩解，NRS 評分3 分；d10治療前再次測量臂圍，肘前橫紋上10cm 臂圍較d3 減少2cm，肘上20cm 臂圍減少3cm；d20 再次測量臂圍（圖2），肘上10cm 臂圍較d3 減少3cm，肘上20cm 臂圍較d3 減少5.5cm，水腫顯著緩解，NRS 評分2 分。 48d 后患者再次入院化療，右側上肢淋巴水腫無復發(fā)。后一直隨訪，患者右側上肢淋巴水腫未見復發(fā)，2018 年3 月7 日患者因肺轉移癌去世。

討論乳腺癌相關性淋巴水腫 （breast cancer related lymphedema，BCRL）是目前常見的繼發(fā)性淋巴水腫，其產生機制主要認為與上肢淋巴液回流不暢關系密切，治療上尚處于探索階段。本例患者在右側腋窩淋巴結清掃術中被切斷或結扎一些淋巴管，可能導致機體代償無法承受超負荷的滯留淋巴液，且在2017 年出現(xiàn)雙肺及多發(fā)淋巴結轉移，可能形成癌栓阻塞淋巴管，使淋巴回流進一步受阻，出現(xiàn)了右側上肢淋巴水腫，門診予以物理及藥物治療后療效均欠佳，故收入我科予以中醫(yī)穴位埋線治療。

圖1 治療后3d 肘上20cm 臂圍為43.5cm

圖2 治療后20d 肘上20cm 臂圍為38cm

穴位埋線療法通過針具和特殊材料在穴位內產生的生物物理作用（穴位封閉效應、針刺效應、針刀效應、埋針效應、刺血效應）和生物化學變化（泛控效應、組織療法效應），將其刺激信息和能量通過經絡傳入體內，最終發(fā)揮疏通經絡、扶正固本的作用。針灸可以刺激橫紋肌收縮，使肌肉組織的淋巴管內滯留的淋巴液可以通過瓣膜的作用逐漸流動，從而達到治療淋巴水腫的效果[2]。Smith 等[3]通過針刺肩髃等穴位治療BCRL，發(fā)現(xiàn)能有效改善乳腺癌患者淋巴水腫癥狀，恢復患側的功能。埋線療法也被稱為“長效針灸”，同樣可以取得上述效果，而且作用更持久，療效更顯著，可以在臨床中應用于BCRL 的治療。 本例患者埋線治療主穴為肩髃、曲池、陽溪，屬循行于上肢且多氣多血的手陽明經穴。 配穴陽池穴為手少陽三焦經原穴，有較強之利水消腫作用；膻中穴為氣之會穴，通調一身之氣，氣行則水行；中脘、中極、曲骨均為任脈穴位，且中脘為腹之會穴，能調理臟腑氣血，中極為膀胱經募穴，能通利膀胱之氣，利尿消腫；下肢穴位采用交叉取穴，足三里可調理全身氣血；陽陵泉為筋之會穴，對肢體關節(jié)屈伸不利等有良效；三陰交為“回陽九針穴”之一，具有活血、通絡、調理肝脾腎的作用，對婦科疾病包括婦科腫瘤相關疾病亦療效顯著。

綜上所述，穴位埋線有望為BCRL 的治療開辟新的道路。 根據(jù)已有研究及筆者臨床治療經驗，現(xiàn)將穴位埋線治療BCRL 的適應證和禁忌證進行初步總結：穴位埋線對于BCRL 具有一定療效，尤其適用于Ⅰ期和Ⅱ期的淋巴水腫患者，對于Ⅲ期的患者療效尚不明確，有待更進一步的臨床驗證；穴位埋線仍屬于有創(chuàng)性操作，并且多用羊腸線作為埋線工具，因此對于蛋白過敏者、 一般情況較差 （如ECOG 評分＞3 分或卡氏評分＜60 分）者、局部有皮損及皮膚吸收或恢復障礙者禁忌使用。