范利青,呂靈艷 ,萬冬桂?
(1.包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院 治未病中心,內蒙古包頭 014000;2.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結合腫瘤內科,北京 100029)
患者劉某,女性,70 歲,于2008 年6 月在外院行右乳癌改良根治術。術后病理示:右乳腺浸潤性導管癌,腋窩淋巴結0/7;免疫組化示:ER(++),PR(+),CerBb-2(-),Ki-67(40%)。術后行TA 方案輔助化療共6 周期,化療后規(guī)律口服阿那曲唑5 年,期間定期復查病情穩(wěn)定。 2017 年5 月復查發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)轉移、右胸壁及縱膈淋巴結轉移、右側腋窩淋巴結、 鎖骨上淋巴結轉移,6 月就診于中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合腫瘤內科,予一線NX 方案化療。7 月患者住院化療期間出現(xiàn)右側上肢水腫伴疼痛按之凹陷,抬高肢體不能緩解,皮膚無破潰,無紅腫,觸之疼痛。于7 月26 日行雙側上肢血管超聲提示:雙上肢深靜脈血流未見明顯異常,右側鎖骨上及近腋窩處皮下軟組織多發(fā)包塊,右側上肢皮下軟組織腫脹。排除靜脈血栓后考慮該患者為右側上肢淋巴水腫Ⅱ期,分期參照國際淋巴水腫協(xié)會分期標準[1]?;颊邤?shù)字分級疼痛評分為6 分。中醫(yī)四診示:右側上肢水腫,按之凹陷,皮膚無破潰,無紅腫,觸之疼痛,活動時疼痛加重,夜間因右上肢疼痛影響睡眠,大小便正常;舌暗苔薄白,脈沉細。 中醫(yī)診斷:水腫、氣虛血瘀證;西醫(yī)診斷:(1)右乳浸潤性導管癌Ⅳ期Luminal B1 型;(2)肺轉移癌;(3)右側胸壁轉移癌;(4)縱膈淋巴結轉移癌;(5)右側鎖骨上淋巴結轉移癌;(6)右側上肢淋巴水腫Ⅱ期;(7)癌性疼痛。
嘗試在西醫(yī)規(guī)范化療的基礎上配合中醫(yī)穴位埋線改善右側上肢水腫。 中醫(yī)治療原則:溫經補氣、化瘀通絡;具體操作:常規(guī)皮膚消毒,將2~0 醫(yī)用PGLA 線剪成1cm 等長線段,取線穿進7 號專用埋線針內,將針尖刺入穴位,直刺約30mm 提插得氣后,推出針芯同時緩緩退針,將線留在穴位內,專用無菌膠貼貼敷。 具體取穴:肩髃(患側)、曲池(患側)、陽溪(患側)、陽池(患側)、膻中、中脘、中極、曲骨,足三里(健側)、陽陵泉(健側)、三陰交(健側);因患者咳嗽,隨證配合肺俞(雙側)腎俞(雙側),另找局部敏感點1~2 點以痛為俞。 治療后d3(圖1),患者右側上肢水腫明顯消退,測肘前橫紋上10cm 處臂圍較2d 前縮小1cm,患者自覺上肢沉重、 疼痛癥狀明顯緩解,NRS 評分3 分;d10治療前再次測量臂圍,肘前橫紋上10cm 臂圍較d3 減少2cm,肘上20cm 臂圍減少3cm;d20 再次測量臂圍(圖2),肘上10cm 臂圍較d3 減少3cm,肘上20cm 臂圍較d3 減少5.5cm,水腫顯著緩解,NRS 評分2 分。 48d 后患者再次入院化療,右側上肢淋巴水腫無復發(fā)。后一直隨訪,患者右側上肢淋巴水腫未見復發(fā),2018 年3 月7 日患者因肺轉移癌去世。
討論乳腺癌相關性淋巴水腫 (breast cancer related lymphedema,BCRL)是目前常見的繼發(fā)性淋巴水腫,其產生機制主要認為與上肢淋巴液回流不暢關系密切,治療上尚處于探索階段。本例患者在右側腋窩淋巴結清掃術中被切斷或結扎一些淋巴管,可能導致機體代償無法承受超負荷的滯留淋巴液,且在2017 年出現(xiàn)雙肺及多發(fā)淋巴結轉移,可能形成癌栓阻塞淋巴管,使淋巴回流進一步受阻,出現(xiàn)了右側上肢淋巴水腫,門診予以物理及藥物治療后療效均欠佳,故收入我科予以中醫(yī)穴位埋線治療。
圖1 治療后3d 肘上20cm 臂圍為43.5cm
圖2 治療后20d 肘上20cm 臂圍為38cm
穴位埋線療法通過針具和特殊材料在穴位內產生的生物物理作用(穴位封閉效應、針刺效應、針刀效應、埋針效應、刺血效應)和生物化學變化(泛控效應、組織療法效應),將其刺激信息和能量通過經絡傳入體內,最終發(fā)揮疏通經絡、扶正固本的作用。針灸可以刺激橫紋肌收縮,使肌肉組織的淋巴管內滯留的淋巴液可以通過瓣膜的作用逐漸流動,從而達到治療淋巴水腫的效果[2]。Smith 等[3]通過針刺肩髃等穴位治療BCRL,發(fā)現(xiàn)能有效改善乳腺癌患者淋巴水腫癥狀,恢復患側的功能。埋線療法也被稱為“長效針灸”,同樣可以取得上述效果,而且作用更持久,療效更顯著,可以在臨床中應用于BCRL 的治療。 本例患者埋線治療主穴為肩髃、曲池、陽溪,屬循行于上肢且多氣多血的手陽明經穴。 配穴陽池穴為手少陽三焦經原穴,有較強之利水消腫作用;膻中穴為氣之會穴,通調一身之氣,氣行則水行;中脘、中極、曲骨均為任脈穴位,且中脘為腹之會穴,能調理臟腑氣血,中極為膀胱經募穴,能通利膀胱之氣,利尿消腫;下肢穴位采用交叉取穴,足三里可調理全身氣血;陽陵泉為筋之會穴,對肢體關節(jié)屈伸不利等有良效;三陰交為“回陽九針穴”之一,具有活血、通絡、調理肝脾腎的作用,對婦科疾病包括婦科腫瘤相關疾病亦療效顯著。
綜上所述,穴位埋線有望為BCRL 的治療開辟新的道路。 根據(jù)已有研究及筆者臨床治療經驗,現(xiàn)將穴位埋線治療BCRL 的適應證和禁忌證進行初步總結:穴位埋線對于BCRL 具有一定療效,尤其適用于Ⅰ期和Ⅱ期的淋巴水腫患者,對于Ⅲ期的患者療效尚不明確,有待更進一步的臨床驗證;穴位埋線仍屬于有創(chuàng)性操作,并且多用羊腸線作為埋線工具,因此對于蛋白過敏者、 一般情況較差 (如ECOG 評分>3 分或卡氏評分<60 分)者、局部有皮損及皮膚吸收或恢復障礙者禁忌使用。