田國紅 陳倩

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

巨細(xì)胞動脈炎(giant cell arteritis， GCA)是西方白種人群中常見的累及大、中動脈的血管炎。GCA導(dǎo)致視功能障礙常見原因之一為動脈炎性缺血性視神經(jīng)病變(arteritic ischemic optic neuropathy，AION)。由于GCA在亞洲人群中罕見，國內(nèi)前部缺血性視神經(jīng)病變常見病因多為非動脈炎性，包括動脈硬化、高血壓、糖尿病等。本文以1例老年人視力驟降首診眼科的顳動脈炎為例，強(qiáng)調(diào)該病進(jìn)展迅猛、累及全身各系統(tǒng)及致盲風(fēng)險高的特征。

1 病例資料

男性77歲，雙眼視力驟降5 d，伴右側(cè)頭面部及四肢關(guān)節(jié)疼痛。否認(rèn)發(fā)熱及體重減輕。既往有腔隙性腦梗死。眼科檢查：雙眼無光感。雙側(cè)瞳孔大，直徑約4 mm，直接與間接光反射消失。眼底：雙側(cè)視盤水腫、滲出、表面蒼白、血管纖細(xì)，脈絡(luò)膜萎縮(圖1)。血液學(xué)檢查：RBC：3.09×1012/L (正常4～5.5)；WBC：3.49×109/L (正常4～10)；Hb：92 g/L(正常120～160)；血沉100 mm/h(正常0～15 mm/h)；C-反應(yīng)蛋白(CRP)39.27 mg/L(正常0～3)?？购丝贵w(ANA)、抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體(ENA)、ANCA均陰性。梅毒血清特異性抗體及血清快速反應(yīng)均陰性。結(jié)核T-spot陰性。眼部血管超聲示雙側(cè)睫狀后動脈血流降低；顳淺動脈內(nèi)膜增厚、管徑變細(xì)、“暈環(huán)征”(圖2)。顱腦MRI及血管成像未見顱內(nèi)明顯占位及梗死灶，腦血管基本正常(圖3)。初步診斷：缺血性視神經(jīng)病變，GCA可能。迅速給予甲潑尼龍1 g靜脈沖擊3 d，隨后遞減至500 mg共5 d。行右側(cè)顳動脈活檢術(shù)，病理報告：動脈局部血管壁增厚，以內(nèi)膜為主，管腔狹窄，管壁內(nèi)慢性炎癥細(xì)胞浸潤，以T淋巴細(xì)胞為主，見個別多核巨細(xì)胞(圖4)。確診：GCA、前部缺血性視神經(jīng)病變(雙眼)。甲潑尼龍逐漸遞減至120 mg，后口服糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)維持治療。治療后患者雙眼視力仍無光感，但頭痛及關(guān)節(jié)疼痛消失。隨訪半年，視力無恢復(fù)，但未出現(xiàn)全身其他系統(tǒng)損壞。

圖1. 雙眼急驟失明的GCA患者，眼底示雙眼視盤水腫、邊界不清、白堊樣外觀、蒼白、盤周伴少量線狀出血；雙眼視網(wǎng)膜血管纖細(xì)；脈絡(luò)膜萎縮

圖2. 彩色多普勒超聲示右側(cè)顳淺動脈血流 A.動脈流速增快，提示顳淺動脈狹窄；B.動脈管壁內(nèi)膜增厚呈“暈環(huán)征”，藍(lán)箭頭示增厚的動脈管壁，紅箭頭示狹窄的動脈管腔

圖3. 眼眶及顱腦MRI A.軸位T1WI增強(qiáng)后，右側(cè)視神經(jīng)鞘膜明顯強(qiáng)化(白箭頭)；B.矢狀位T1WI增強(qiáng)后，右側(cè)視神經(jīng)鞘膜明顯強(qiáng)化(白箭頭)；C.大腦MRI未見明顯異常

圖4. 右側(cè)顳淺動脈活檢示動脈內(nèi)膜明顯增厚，炎性細(xì)胞浸潤(白箭頭)，管腔幾乎閉塞(*) A.HE×40；B.HE×100

2 討論

GCA是西方人群最常見的成年人大、中血管炎，在美國及北歐人群中發(fā)病率為15/100 000～25/100 000，伴有全身癥狀，包括頭痛、頭皮觸痛、下頜跛行、乏力、食欲減退、發(fā)熱及體重減輕等[1-2]。GCA作為神經(jīng)眼科急癥是由于可導(dǎo)致急性、快速進(jìn)展的視力喪失，嚴(yán)重者失明；而AION為最常見導(dǎo)致失明的病因。據(jù)大宗病例分析數(shù)據(jù)，AION可占到81.2%[3]。其他導(dǎo)致GCA患者失明的原因尚有視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(CRAO)、后部缺血性視神經(jīng)病變(PION)及眼動脈阻塞等[4]。近年的總結(jié)性文獻(xiàn)[5]顯示：新發(fā)的245例GCA中，8.2%的患者發(fā)生永久性視力喪失，其中85%是由于AION導(dǎo)致。

除外本文報道患者，我們近年陸續(xù)確診數(shù)例GCA導(dǎo)致的AION患者，年齡71～90歲，均為視力驟降來診，其中1例為雙眼間隔數(shù)年發(fā)病?；颊吖餐卣靼ǎ喊l(fā)病前多次的一過性黑蒙、視盤水腫、棉絨斑樣滲出、視盤顏色蒼白、血管纖細(xì)。作為神經(jīng)眼科急癥，血沉及CRP明顯增高是臨床最重要的GCA支持證據(jù)，應(yīng)迅速采用激素沖擊治療。各項輔助檢查，包括顳動脈活檢術(shù)均不應(yīng)延誤患者治療。該例患者即先給予甲潑尼龍沖擊，隨后安排了病理活檢。

GCA在亞洲人種少見，一項來自美國加州亞裔GCA回顧性研究顯示：1990～2006年間，經(jīng)病理診斷確診的38例GCA患者中僅1例為亞裔患者；而該中心同期收治患者中，亞裔患者占28%[6]，表明亞裔GCA的發(fā)病率較高加索人種低20倍。國內(nèi)較大數(shù)據(jù)GCA研究來自中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院胡治平等[7]，在1999～2001年的2年間對16例確診的GCA臨床特征分析表明：男性15例，發(fā)病年齡28～60歲，其中13例年齡<50歲。就診主要癥狀為頭痛、視力障礙、發(fā)熱。少數(shù)患者具有下頜跛行、乏力、暈厥及偏癱癥狀。平均確診時間5.52個月，超過87%的患者首診時誤診為其他疾病。該研究與國外文獻(xiàn)報道顯著差異為患者發(fā)病年齡小，最小年齡僅28歲。該研究僅收錄了2年間數(shù)據(jù)，結(jié)果似有偏倚。

目前GCA診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)標(biāo)準(zhǔn)[8]：①發(fā)病年齡≥50歲；②新近出現(xiàn)的頭痛；③顳動脈病變：顳動脈壓痛或觸痛、搏動減弱，應(yīng)除外頸動脈硬化所致；④ESR增快：魏氏法測定ESR≥50 mm/h；⑤動脈活檢異常：血管炎，單核細(xì)胞免疫為主的炎性浸潤或肉芽腫性炎癥，常有多核巨細(xì)胞。符合上述5條標(biāo)準(zhǔn)中至少3條可診斷。GCA的鑒別診斷：風(fēng)濕性多肌痛、中樞神經(jīng)孤立性血管炎、Takayasu大動脈炎、韋格納肉芽腫、結(jié)節(jié)性多動脈炎。但2012年文獻(xiàn)[9]報道表明，依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)未行病理診斷的GCA和單獨有病理診斷的患者，診斷準(zhǔn)確率僅51.4%。結(jié)合病理診斷后，準(zhǔn)確率可提高為73%。說明病理診斷在GCA的確診中仍有重要價值。

由于國內(nèi)在老年人群中實施顳動脈活檢的難度較高，因此超聲等影像學(xué)無創(chuàng)性手段的應(yīng)用可以幫助臨床快速評估顳動脈血流情況，為臨床治療提供依據(jù)[10- 11]。甚至歐盟抗風(fēng)濕協(xié)會強(qiáng)烈推薦對GCA疑診患者首先進(jìn)行血管超聲檢查[12]。我們嘗試?yán)貌噬嗥绽粘暭夹g(shù)(color duplex ultrasonography，CDUS)對高度疑診患者顳淺動脈血流檢查發(fā)現(xiàn)，利用高頻線性探頭可以檢測到炎性增厚的血管內(nèi)膜呈現(xiàn)環(huán)形的低回聲，與血管內(nèi)腔之間形成“暈環(huán)征”，與很多文獻(xiàn)報道相符。該嘗試對臨床快速確診GCA奠定了基礎(chǔ)，但國人顳淺動脈血流及管徑的正常值尚待摸索。除外血管超聲手段，其他無創(chuàng)性血管檢查如CTA血管成像、磁共振血管成像及PET-CT的廣泛運用，期望新科技能為GCA患者血管評估帶來便捷手段。

由于GCA為神經(jīng)眼科急癥，導(dǎo)致失明的風(fēng)險很大，故排除禁忌證后盡早使用激素治療是挽救視力及阻止疾病導(dǎo)致全身其他器官損害的關(guān)鍵。國內(nèi)2004年GCA治療指南中建議起始治療首先口服潑尼松每天1 mg/kg，多數(shù)患者60 mg/d，分次服用。必要時使用甲潑尼龍沖擊治療。免疫抑制劑首選環(huán)磷酰胺，用量及療程依據(jù)病情而定。甲氨蝶呤7.5～25 mg/周。4～6周后病情基本控制、血沉正常后，口服激素逐漸減量，維持劑量5～10 mg/d[13]。由于GCA是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫疾病，γ-干擾素與白細(xì)胞介素等毒性細(xì)胞因子誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞的激活，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的免疫炎性反應(yīng)。腫瘤壞死因子α(TNF-α)只在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中增高，故甲氨蝶呤及一些針對TNF的藥物對GCA治療效果不佳。Tocilizumab作為白細(xì)胞介素-6受體的拮抗劑有望用于GCA的治療[14]。本例患者早期使用了靜脈大劑量甲潑尼龍1 000 mg的沖擊治療，患者耐受性較好，頭痛等全身癥狀迅速緩解，但預(yù)后視力提高不明顯。在近期亞太GCA前瞻研究中，激素仍為近60年來主流治療方法：建議起始劑量每天0.7 mg/kg，共4周(常用40～60 mg)。與國內(nèi)治療指南不同，針對具有視力喪失潛在風(fēng)險的患者盡早使用大劑量激素(每天1 mg/kg)治療。

由于GCA極易誤診或漏診，對首診眼科的急性視力驟降的老年人，伴頭痛、血沉及CRP明顯增高、眼底視盤水腫、白堊樣滲出、血管纖細(xì)的患者需要高度警惕。盡早使用激素可挽救視力與生命。