王小橋,李朝健,張中偉,符 俏,喻錦成

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎是一種肉芽腫性血管炎,累及大中型血管,同時(shí)可累及起始于主動(dòng)脈弓的各個(gè)動(dòng)脈及顱內(nèi)分支,巨細(xì)胞動(dòng)脈炎又稱為顳動(dòng)脈炎,發(fā)現(xiàn)病例多為顳動(dòng)脈受累。頸內(nèi)動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈受累較少見,動(dòng)脈狹窄或血栓形成,導(dǎo)致腦血管缺血事件。腦梗死是巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的一種少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥,現(xiàn)總結(jié)1例巨細(xì)胞動(dòng)脈炎繼發(fā)多發(fā)腦梗死病例的臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查結(jié)果,結(jié)合相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn),對(duì)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎繼發(fā)腦梗死的病例資料進(jìn)行討論,報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 發(fā)病情況 病人,男,69歲。因“頭暈伴左側(cè)肢體乏力10 d,加重4 d”于2021年4月14日入院。病人10 d前出現(xiàn)頭暈,惡心、嘔吐,伴有左側(cè)肢體乏力,4 d前癥狀逐漸加重,1 d前就診于我院急診,頭顱CT顯示“腦干、左側(cè)橋臂斑片狀稍低密度影”,診斷“急性腦梗死”,為診治收入院。既往史：病人6個(gè)月前開始出現(xiàn)頭痛,以雙側(cè)顳部疼痛明顯,呈持續(xù)性撕咬樣頭痛,3個(gè)月前頭痛加重,于我院住院治療,診斷“巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、腦梗死”,治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。既往史、個(gè)人史及家族史無特殊。

1.2 體格檢查 體溫36.7 ℃,心率69次/min,呼吸20次/min,血壓140/89 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),其他無異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清,言語欠流利。雙側(cè)眼球各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)充分,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3.0 mm,對(duì)光反射靈敏?？诮菬o歪斜,伸舌居中,雙側(cè)軟腭上抬可,咽反射存在。左上肢肌力2級(jí),左下肢肌力3-級(jí),右側(cè)肢體肌力5級(jí),四肢肌張力正常。感覺系統(tǒng)檢查無異常。雙側(cè)巴賓斯基征陰性。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分5分。

1.3 輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.54×109/L、淋巴細(xì)胞百分比為18.5%。電解質(zhì)：血鉀3.35 mmol/L,C反應(yīng)蛋白(CRP)54.65 mg/L,紅細(xì)胞沉降率(ESR)111.0 mm/h。經(jīng)顱多普勒顯示：顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)廣泛性狹窄,雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段狹窄(左側(cè)中度,右側(cè)輕度),右側(cè)大腦前動(dòng)脈狹窄(重度),左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄(輕度),椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血流速度減慢。頸部血管彩超：雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊,鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚,雙側(cè)椎動(dòng)脈彌漫性斑塊形成。顳動(dòng)脈彩超：雙側(cè)顳淺動(dòng)脈管壁增厚,內(nèi)膜回聲增強(qiáng),考慮顳淺動(dòng)脈炎。頭顱MRI平掃+彌散：右側(cè)額顳頂葉、基底節(jié)輻射冠區(qū)及左側(cè)頂葉、左側(cè)小腦半球、左側(cè)橋臂及腦干左份多發(fā)急性期及亞急性期腦梗死(見圖1)。顱腦磁共振血管造影(MRA)：腦動(dòng)脈硬化表現(xiàn),基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端重度狹窄(見圖2)。

圖1 頭顱MRI圖像(2021年4月18日)

圖2 顱腦MRA圖像(2021年4月20日)

1.4 診斷治療與隨訪 結(jié)合病史、體征及輔助檢查結(jié)果,病人頭暈、左側(cè)肢體偏癱及構(gòu)音不清,查體有神經(jīng)缺損體征,結(jié)合顱腦MRI檢查,診斷為腦梗死。病人3個(gè)月前因頭痛于我院住院治療,診斷為“巨細(xì)胞動(dòng)脈炎”。詢問病史,病人出院后自行停用激素,未隨診,考慮巨細(xì)胞動(dòng)脈炎復(fù)發(fā)引起腦梗死。該病人符合1990年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：起病年齡≥50歲;新發(fā)的頭痛;臨床檢查顯示顳動(dòng)脈異常;ESR增快(≥50 mm/h);顳動(dòng)脈活檢異常;滿足其中3項(xiàng)及以上可診斷為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎。給予潑尼松40 mg靜脈輸注,每日1次,并給予抗血小板聚集、調(diào)脂、康復(fù)訓(xùn)練等治療,2021年5月4日復(fù)查ESR為28 mm/h,CRP為4.07 mg/L。治療后病人左側(cè)肢體乏力、頭暈等明顯好轉(zhuǎn)。2021年8月7日隨訪,病人無頭暈、肢體乏力等不適,生活完全自理。

2 討 論

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎是一種免疫相關(guān)性血管炎,常見于年齡≥50歲的病人,隨著年齡增長發(fā)病率增加,70～79歲達(dá)到高峰[2],年齡是發(fā)生巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的最大危險(xiǎn)因素。Kermani等[3]研究顯示,巨細(xì)胞動(dòng)脈炎平均發(fā)病年齡為76.7歲,在我國不同地區(qū)報(bào)道的巨細(xì)胞動(dòng)脈炎病人發(fā)病年齡相似,平均發(fā)病年齡為65歲[4-5]。我國巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的發(fā)病率目前尚無明確統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。國外報(bào)道,日本巨細(xì)胞動(dòng)脈炎年發(fā)病率為1.47/10萬[6],瑞典哥德堡為22/10萬[7],發(fā)病率因地域不同而有所差異。

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎臨床表現(xiàn)多樣,典型表現(xiàn)為顳側(cè)頭痛、間歇性下頜運(yùn)動(dòng)障礙及視力障礙,常伴有發(fā)熱、全身不適、疲勞、風(fēng)濕性肌痛等。視力喪失與腦卒中是巨細(xì)胞動(dòng)脈炎嚴(yán)重的并發(fā)癥。頭痛是巨細(xì)胞動(dòng)脈炎常見的臨床表現(xiàn),通常發(fā)生在顳部,也可發(fā)生在前額、顱頂部或枕部。查體可見頭皮或顳動(dòng)脈觸痛,顳動(dòng)脈屈曲、搏動(dòng)減弱等。下頜運(yùn)動(dòng)障礙與咀嚼肌和顳肌血流減少有關(guān),病人常在咀嚼時(shí)出現(xiàn)疼痛導(dǎo)致咀嚼暫停、張口受限和吞咽困難,休息后可緩解或消失。巨細(xì)胞動(dòng)脈炎累及眼動(dòng)脈及其分支時(shí),出現(xiàn)眼部癥狀。動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變發(fā)生率為5%～15%,是巨細(xì)胞動(dòng)脈炎引起失明的主要原因[8]。風(fēng)濕性多肌痛是與巨細(xì)胞動(dòng)脈炎密切相關(guān)的系統(tǒng)炎癥性疾病,風(fēng)濕性多肌痛與巨細(xì)胞動(dòng)脈炎可能存在共同的發(fā)病機(jī)制。相關(guān)研究顯示,27%～56%的巨細(xì)胞動(dòng)脈炎病人合并風(fēng)濕性多肌痛[9-10],典型臨床表現(xiàn)為雙側(cè)頸部、肩部和骨盆帶肌肉酸痛及晨僵。腦卒中發(fā)生于2%～7%的巨細(xì)胞動(dòng)脈炎病人[11-14],是巨細(xì)胞動(dòng)脈炎罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥。Gonzalez-Gay等[11]研究顯示,287例經(jīng)活檢證實(shí)的巨細(xì)胞動(dòng)脈炎病人中8例(2.8%)發(fā)生腦卒中。繼發(fā)于巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的腦卒中常為缺血性腦卒中,有研究報(bào)道了少數(shù)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎繼發(fā)了蛛網(wǎng)膜下腔出血[15]。

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎早期癥狀無特異性,易誤診及延遲診斷,特別是腦卒中為第一臨床表現(xiàn)。本例病人發(fā)病最初表現(xiàn)為缺血性腦卒中,治療方面給予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊及改善循環(huán)等。病人入院第4 日,行顱腦MRI示右側(cè)額顳頂葉、基底節(jié)輻射冠區(qū)及左側(cè)頂葉、左側(cè)小腦半球、左側(cè)橋臂及腦干左份多發(fā)急性期及亞急性期腦梗死。詢問病史,病人既往巨細(xì)胞動(dòng)脈炎病史,自行停用激素,未隨診,結(jié)合ESR和CRP水平升高,考慮顱內(nèi)多發(fā)性腦梗死與巨細(xì)胞動(dòng)脈炎有關(guān)。不典型的巨細(xì)胞動(dòng)脈炎臨床表現(xiàn)可能延遲診斷和治療,增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生需考慮老年人非典型表現(xiàn),及時(shí)進(jìn)行診斷和治療。巨細(xì)胞動(dòng)脈炎相關(guān)的腦卒中較難與動(dòng)脈粥樣硬化起源的腦卒中區(qū)分,既往病史中出現(xiàn)厭食、乏力、體重減輕、發(fā)熱、頭痛或關(guān)節(jié)痛等癥狀時(shí),可能引起對(duì)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷的關(guān)注,但在急性腦卒中情況下,這些非特異性癥狀易忽略。升高的ESR和CRP水平是診斷的依據(jù),巨細(xì)胞動(dòng)脈炎病人血清ESR及CRP升高,血清CRP水平通常與ESR平行。

目前巨細(xì)胞動(dòng)脈炎參照1990年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展,彩色多普勒超聲及高分辨磁共振等技術(shù)均可用于巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的診斷明顯提高了細(xì)胞動(dòng)脈炎的檢出率。顳動(dòng)脈活檢是診斷巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的金標(biāo)準(zhǔn),本例病人未行顳動(dòng)脈活檢(本單位尚未開展)。顳動(dòng)脈活檢較超聲檢查耗時(shí),由于血管壁的節(jié)段性累及,假陰性結(jié)果常見。近年來,逐漸有較多的無創(chuàng)檢查替代了有創(chuàng)檢查,彩色多普勒超聲是一種常用的無創(chuàng)診斷工具,可作為疑似巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的篩查手段,典型超聲表現(xiàn)：低回聲“暈征”,累及血管管壁增厚,回聲減低;管腔節(jié)段性狹窄;血管閉塞征。顳動(dòng)脈管腔周圍有一片暗區(qū)(所謂的“暈征”)是巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的常見特征,提示血管壁水腫?！皶炚鳌辈粌H出現(xiàn)在顳動(dòng)脈,也可出現(xiàn)在椎動(dòng)脈和頸動(dòng)脈。腦卒中病人行頸動(dòng)脈彩超檢查發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈“暈征”可能是巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的首個(gè)線索。有研究報(bào)道了5例后循環(huán)腦卒中病人,通過椎動(dòng)脈超聲顯像特征診斷出巨細(xì)胞動(dòng)脈炎是腦梗死的原因[16]。一般人群中,頸動(dòng)脈區(qū)域腦卒中較椎基底動(dòng)脈區(qū)域腦卒中常見,兩者比例為5∶1[17]。繼發(fā)于巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的病例主要發(fā)生在椎基底動(dòng)脈區(qū)域。一項(xiàng)包括287例巨細(xì)胞動(dòng)脈炎病人的研究顯示,8例腦卒中病人中7例發(fā)生在椎基底動(dòng)脈區(qū)域[11]。Salvarani等[18]研究顯示,180例經(jīng)活檢證實(shí)是巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的病人中5例病人發(fā)生腦卒中,所有病人均發(fā)生椎基底動(dòng)脈局部病變。Samson等[12]等(75%的病例)、De Boysson等[19](73%的病例)得到相近的結(jié)果。

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎繼發(fā)腦梗死病人早期靜脈輸注糖皮質(zhì)激素,獲得良好的療效。Sutter等[20]報(bào)道了2例預(yù)后良好的椎基底動(dòng)脈區(qū)域腦梗死病人,通過超聲早期診斷出巨細(xì)胞動(dòng)脈炎,給予甲潑尼龍治療,病人取得良好的康復(fù)效果,考慮與早期靜脈輸注甲潑尼龍有關(guān)。有研究顯示,合并腦梗死的巨細(xì)胞動(dòng)脈炎病人早期使用糖皮質(zhì)激素治療,多數(shù)獲得良好的臨床效果[21]。大劑量糖皮質(zhì)激素是巨細(xì)胞動(dòng)脈炎相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥核心治療方法,一旦強(qiáng)烈疑似巨細(xì)胞動(dòng)脈炎,應(yīng)立即給予糖皮質(zhì)激素治療,糖皮質(zhì)激素是治療巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的一線藥物,可快速減輕神經(jīng)和系統(tǒng)癥狀,控制血管炎癥,減少并發(fā)癥。首選劑量為甲潑尼松每日40～60 mg或其他激素等量兌換。出現(xiàn)視力障礙時(shí),甲潑尼龍應(yīng)加量至每日1 g,連續(xù)沖擊治療3 d。起始大劑量激素的作用是誘導(dǎo)治療,待病情穩(wěn)定后,給予糖皮質(zhì)激素維持治療。應(yīng)用激素同時(shí),加用氨甲蝶呤、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑可有效控制疾病進(jìn)展。

本例病人給予潑尼松40 mg靜脈輸注,每日1次;住院治療期間出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低,未使用免疫抑制劑,病人經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后癥狀明顯改善,未遺留后遺癥。巨細(xì)胞動(dòng)脈炎相關(guān)腦卒中是一種罕見的情況,目前治療尚無循證指南或標(biāo)準(zhǔn)建議,巨細(xì)胞動(dòng)脈炎病人是否應(yīng)用抗血小板治療預(yù)防腦卒中存在爭議。Nesher等[22]回顧性分析了175例巨細(xì)胞動(dòng)脈炎病人,其中21%的病人確診巨細(xì)胞動(dòng)脈炎時(shí)接受了低劑量阿司匹林治療,與未服用阿司匹林的病人相比,服用阿司匹林病人發(fā)生腦缺血并發(fā)癥比例較低。提示小劑量阿司匹林可降低巨細(xì)胞動(dòng)脈炎病人的視覺并發(fā)癥和腦卒中發(fā)生率。一項(xiàng)關(guān)于143例巨細(xì)胞動(dòng)脈炎病人的回顧性研究平均隨訪4年,與未治療組相比,抗血小板或抗凝治療顯著降低了腦缺血事件發(fā)生率,兩組出血并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23]。也有研究證實(shí),抗血小板治療可降低巨細(xì)胞動(dòng)脈炎病人視覺并發(fā)癥或腦卒中發(fā)生率[24]。一項(xiàng)基于914例巨細(xì)胞動(dòng)脈炎病人數(shù)據(jù)的累積Meta分析顯示,在巨細(xì)胞動(dòng)脈炎診斷前應(yīng)用抗血小板治療對(duì)嚴(yán)重的缺血性并發(fā)癥未提供保護(hù)作用;診斷為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎后,聯(lián)合應(yīng)用抗血小板和皮質(zhì)類固醇治療產(chǎn)生了有利的結(jié)果[25]。

綜上所述,腦卒中是一種罕見但嚴(yán)重的巨細(xì)胞動(dòng)脈炎并發(fā)癥,不典型的巨細(xì)胞動(dòng)脈炎表現(xiàn)可延遲診斷和治療,增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。老年腦卒中病人既往病史中出現(xiàn)過頭痛、視力下降、張口受限、關(guān)節(jié)痛等癥狀,臨床醫(yī)師需考慮巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的非典型表現(xiàn),升高的ESR和CRP水平是診斷的線索,及時(shí)給予糖皮質(zhì)激素治療改善了病人預(yù)后。