胡曉蒙,王亞紅

擴張型心肌病是一類以左心室或雙心室擴大伴有收縮功能障礙為特征的心肌病,臨床表現(xiàn)為心臟擴大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死,該病預后差,病人確診后5年生存率約為50%,10年生存率約為25%[1]。超聲心動圖是診斷和評估擴張型心肌病常用的重要檢查方法,早期針對心室重構(gòu)進行藥物干預,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)可減少心肌損害,延緩病變發(fā)展,改善預后[2]。沙庫巴曲纈沙坦鈉片(諾欣妥)可降低心力衰竭病人發(fā)病率和病死率,恢復心功能,提高日常生活能力[3]。近代許多醫(yī)家將擴張型心肌病歸屬于“心脹”,辨證分型治療積累了豐富的經(jīng)驗[4-6]。中成藥方面：芪藶強心膠囊不僅能改善癥狀,提高生活質(zhì)量,而且服用簡便,病人依從性好[7]。這些為中醫(yī)藥減輕擴張型心肌病臨床癥狀,改善心功能和預后提供了寶貴的經(jīng)驗和有力證據(jù)[8]。

王亞紅為北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院主任醫(yī)師,教授,醫(yī)學博士,博士生導師。師從著名心血管專家郭維琴教授、王碩仁教授,從事臨床工作30余年,王亞紅教授將擴張型心肌病比喻為“心臟泡在水中”,心臟自然變大,王亞紅教授在郭維琴教授益氣瀉肺湯[9]基礎(chǔ)上,重視脾臟在治療擴張型心肌病中的作用,《素問·痿論》記載：“脾主身之肌肉”。王亞紅教授認為心肌亦為脾主,在益氣瀉肺湯基礎(chǔ)上合四君子湯或升陷湯,健脾益氣、培土制水,可顯著改善病人臨床癥狀,提高射血分數(shù)。

1 學術(shù)淵源

王亞紅教授師承郭維琴教授,郭維琴教授認為擴張型心肌病歸屬于中醫(yī)學“胸痹”“心悸”“喘證”“水腫”范疇,主要是由于陽虛水泛、瘀血阻滯所致,雖病因復雜,但總體病機為氣虛血瘀、陽虛水泛、五臟同病。治療以五臟為中心,調(diào)整五臟平衡以治療本病,強調(diào)心肺同治、心脾同治、心腎同治、心肝同治。基于多年臨床經(jīng)驗,根據(jù)擴張型心肌病的內(nèi)在規(guī)律擬定了“益氣瀉肺湯”[10-11],益氣瀉肺湯組方：黨參、紅芪、桑白皮、葶藶子、澤蘭、豬苓、茯苓、車前子、丹參、紅花。方中黨參、紅芪大補肺脾之氣,以求無形之氣速當急固,氣行血行,氣行水行之意,桑白皮、葶藶子瀉肺利水取《金匱要略》：“支飲不得息,葶藶大棗瀉肺湯主之”之意,丹參、紅花活血配澤蘭以加強活血利水之力,豬苓、茯苓、車前子利水滲濕,導致“心水”由膀胱而出,而無傷陰之弊端。心肺氣血互用,肺主一身之氣,氣行血行,肺法象天幕,天上烏云密布,一輪紅日被烏云遮蓋,怎能普照大地。肺主通調(diào)水道,下輸膀胱,益氣瀉肺,則烏云消散,心陽舒展,可離照當空。郭維琴教授所擬益氣瀉肺湯在治療心力衰竭、擴張型心肌病方面積累了許多驗案[9,12-13]。王亞紅教授在繼承郭維琴教授經(jīng)驗基礎(chǔ)上,尊師而不泥師,創(chuàng)新性地提出“心肌”亦為脾主。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 心肌亦為脾主 《素問·痿論》記載：“脾主身之肌肉”,脾主肌肉,考慮脾主四肢,與脾主肌肉,四肢病變、肌肉病變考慮從脾論治,已有醫(yī)家從脾胃論治擴張型心肌病[14],王亞紅教授治療擴張型心肌病時創(chuàng)新性地將脾主身之肌肉延伸至“心肌亦為脾主”,認為脾臟功能的正常對治療擴張型心肌病尤為重要,心脾為母子之臟,脾經(jīng)下接心經(jīng),脾經(jīng)絡(luò)于心,母子關(guān)系密切,脾土健運則腎水之邪氣不上凌于心,君主周圍無水邪之外患,再以健脾益氣之四君子補氣利水,滲“心肌”中水濕由小便而出,君主無內(nèi)憂外患之擾,脾子再將運化之氣血精微上奉于心,心主得養(yǎng),長期以來,君主自然恢復統(tǒng)領(lǐng)百官之能。

2.2 臨證加減 胸中為心肺所居之處,且膻中穴為氣會,為上丹田,宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉,臨床中若病人胸悶、氣短明顯,王亞紅教授合張錫純治療胸中大氣下陷之升陷湯以提升療效,且研究表明升陷湯在循環(huán)系統(tǒng)中的應(yīng)用范圍廣泛,可顯著改善心力衰竭病人胸悶氣短的臨床癥狀[15]。若痰濕久郁化熱,病人表現(xiàn)為舌中后部黃厚膩,則加小陷胸湯以寬胸散結(jié)、清熱化痰;若痰熱濕濁之邪日久難化則加升降散以升清降濁。若汗出過多,則合甘麥大棗湯加重黃芪用量,加煅龍牡,汗為心之液,為防止汗出過多耗損心陽,以浮小麥止汗、益心氣,加重黃芪用量固表止汗,煅龍牡止汗,收斂浮陽。若病人胸悶明顯則加郁金、枳殼以行氣;當胸悶明顯伴有腹脹時則合枳實薤白桂枝湯以理氣、降氣、除滿消痞。若病人舌質(zhì)紫暗血瘀明顯則加川芎、鬼箭羽以活血化瘀。若病人大便干結(jié),則重用生白術(shù)30 g以潤腸通便,若老年腎虛腰膝酸軟亦加酒蓯蓉15 g補腎潤腸,此舉是取炙甘草湯中火麻仁潤腸通便之意,心力衰竭病人若大便干結(jié),如廁用力排便時易發(fā)生危險,王亞紅教授重用生白術(shù)是兼顧到了這一點?！秱撝v堂實錄》中提到：治療心臟疾病,尤其是心力衰竭一定要保持大便通暢[16]?？梢姳３执蟊阃〞吃谥委熜呐K疾病中的重要作用。若病人伴有失眠王亞紅教授常用炒棗仁15 g,遠志6 g,生磁石30 g,焦神曲10 g,炒棗仁養(yǎng)心益肝,遠志交通心神養(yǎng)心安神,生磁石配神曲取自著名方劑磁朱丸,生磁石重鎮(zhèn)安神,焦神曲防磁石咸寒礙胃之弊,此藥兼顧養(yǎng)心安神與鎮(zhèn)心安神。

2.3 攝生調(diào)護 疾病的康復不僅要靠醫(yī)生的調(diào)護,還需病人的配合。王亞紅教授經(jīng)常囑咐病人一些注意事項,如飲食禁忌,心陽虛心氣虛病人一般不建議多吃生冷水果、牛奶等,這些寒涼之物易傷脾生濕,王亞紅教授又注重脾臟在治療擴張型心肌病中的作用,故這些損傷脾臟的行為均應(yīng)盡量避免,若病人想吃水果或牛奶,王亞紅教授建議將水果蒸熟之后食用,尤其在寒冷的冬季,建議在牛奶中加入肉桂或生姜加熱或煮沸后服用。情緒方面,若病人情緒不好,王亞紅教授一般建議病人適時適地發(fā)泄出來,不要郁在心中。王亞紅教授在每個節(jié)氣在公眾號上發(fā)表該節(jié)氣適合吃的食物,以便病人根據(jù)自身情況按照節(jié)氣攝生調(diào)護。王亞紅教授結(jié)合節(jié)氣、病人體質(zhì)、六經(jīng)病欲解時加上相關(guān)方劑,若病人為丑年或未年生人再遇上辛丑年,素體寒濕偏盛,再遇此濕氣流行濕土司天之年,病人表現(xiàn)為舌苔白厚膩、大便稀溏等寒濕征象,王亞紅教授會加上備化湯;若病人是癸年生人,一般表現(xiàn)為心陽不足,更易罹患心臟疾病。黃芪茯苓湯方解所言：“心陽衰少,則君火無權(quán),故寒邪得以侵凌而來犯?！盵17]王亞紅教授方中含有黃芪茯苓湯之意。將經(jīng)驗用方與病人體質(zhì),當年運氣、飲食禁忌結(jié)合,全面?zhèn)€體化考慮問題。

3 驗案舉隅

[病例1]病人,男,39歲,2018年3月6日初診。主訴：間斷胸悶2月余?，F(xiàn)病史：因胸悶、下肢水腫、腹脹,就診于滄州市中心醫(yī)院,診斷為擴張型心肌病、心力衰竭,給予強心、利尿、抗凝、營養(yǎng)心肌、改善循環(huán)治療后好轉(zhuǎn)。刻下癥：偶有胸悶,活動后加重,咳嗽,白色泡沫痰,口苦,口干欲飲水,易汗出,納差,眠差,夜間可咳醒,二便調(diào)。舌暗,苔黃厚膩,脈沉細無力。既往史：高血壓病史2年。體格檢查,心率：96次/min,心音低鈍,二尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音,雙肺未聞及干濕啰音,雙下肢輕度水腫。超聲心動圖提示全心大,室壁運動普遍減低,二尖瓣關(guān)閉不全(輕度),左室收縮功能減低,左室射血分數(shù)20%。心電圖示：竇性心律,左前分支傳導阻滯,ST段與T波異常,QT間期延長。中醫(yī)診斷：心衰病、瘀水互結(jié)證;西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭、擴張型心肌病、心功能不全、心功能Ⅰ級(紐約心臟病協(xié)會分級)、高血壓1級(中危)。組方：黨參30 g,黃芪45 g,蜜桑白皮l5 g,葶藶子30 g,澤蘭30 g,茯苓15 g,丹參20 g,紅花10 g,郁金10 g,麩炒枳殼10 g,鬼箭羽12 g,生白術(shù)30 g,桂枝15 g。煎服法：14劑,水沖服,每日1劑。2018年3月15日,超聲心動圖提示全心大;室壁運動普遍輕度減低,左室收縮功能減低。左室射血分數(shù)32.6%。此方前后加減兩年余,2020年9月10日,超聲心動圖提示左心、右心房輕大;左室肥厚;室間隔運動輕度減低;左室收縮功能輕度減低。左室射血分數(shù)56.4%。

按：王亞紅教授熟諳經(jīng)典善于創(chuàng)新,在益氣瀉肺湯基礎(chǔ)上重視脾臟在治療擴張型心肌病中的重要作用,根據(jù)主癥舌脈結(jié)合相關(guān)檢查診斷為擴張型心肌病,證型瘀水互結(jié),處方以益氣瀉肺湯合四君子湯加減,以大量黨參、黃芪補肺脾之氣,桑白皮、葶藶子瀉肺利水,澤蘭活血利水,白術(shù)、茯苓健脾滲濕,大量白術(shù)潤腸通便減輕心臟負擔,鬼箭羽、丹參、紅花活血化瘀,桂枝溫通心陽,健脾陽,郁金、枳殼行氣解郁。前后加減2年余,病人不僅臨床癥狀胸悶等癥狀得到明顯改善,心臟由還全心大變?yōu)樽笮?、右房輕大,左室射血分數(shù)提升,可謂治療擴張型心肌病之驗案。

[病例2]病人,男,61歲,2020年12月3日初診。病人于半年前因“心力衰竭”于東直門醫(yī)院心內(nèi)科住院,西醫(yī)診斷：心功能不全、心功能Ⅲ級(紐約心臟病協(xié)會分級)、心房顫動、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性冠脈綜合征、高血壓2級高危組、高尿酸血癥、脂肪肝、左腎囊腫。入院主要病史及體征理化檢查：病人于2020年9月中旬跑步時出現(xiàn)喘憋,后間斷自行口服復方丹參滴丸、速效救心丸,服藥及休息后可自行緩解,9月中旬至今正?；顒訒r自覺乏力,未予系統(tǒng)治療及特殊處理。2020年11月11日喘憋加重,12日夜間睡臥時憋醒,不能平臥、安睡,無惡寒發(fā)熱,無頭痛,偶有頭暈,無胸痛,無反酸燒心。2020年11月13日白天就診于我院急診,心電圖示：心房顫動、心室性期前收縮、心動過速,R波上升不良,V2～V4、V5～V6導聯(lián)T波倒置。生化指標：肌酸激酶同工酶7.17 ng/mL,肌鈣蛋白0.095 ng/mL,腦鈉肽1 047 pg/mL,凝血酶原時間12.7 s。超聲心動圖顯示：左心擴大,左房擴大,廣泛性室壁運動異常,全心功能減低,二尖瓣及三尖瓣反流(中量),肺動脈高壓(輕度)。胸CT顯示：心臟外形稍大,間質(zhì)性水腫,雙側(cè)胸腔積液。急診診斷“心房顫動、心功能不全”,給予吸氧監(jiān)護,丹紅注射液活血化瘀,呋塞米利尿等治療,囑病人自備速效救心丸、硝酸甘油擴張冠狀動脈治療。病人出院后門診繼續(xù)系統(tǒng)診治。

刻下癥：氣短、乏力輕度頭暈,昨日晚飯后覺惡心嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,納呆,劍突處不適,口干喜飲,夜寐可,大便每日1次成形不黏,小便調(diào),自訴精神欠佳,勞累后虛汗。舌暗淡,苔白膩,脈沉無力。診斷：心力衰竭病、心功能不全、擴張型心肌病、心房顫動、冠心病、高血壓、高脂血癥。處方：黨參15 g,生黃芪30 g,丹參20 g,茯苓20 g,紅花10 g,炒白術(shù)15 g,炙甘草6 g,川芎10 g,赤芍15 g,澤瀉30 g,葶藶子(包煎)15 g,郁金10 g,枳殼10 g,桂枝10 g,肉桂10 g,柴胡10 g,黃芩6 g,清半夏10 g,生姜10 g,大棗10 g。煎服法：7付,水沖服,每日1劑,早晚分服。前后加減1年在益氣瀉肺湯合四君子湯基礎(chǔ)上加減因病人乏力氣短明顯后將黃芪增至120 g,前后服中藥約1年。2021年12月2日復查超聲心動圖顯示：雙房增大、升主動脈增寬、二尖瓣反流、三尖瓣反流(輕度),動脈瓣反流(輕度),肺動脈高壓(輕度),左室射血分數(shù)正常低限,左室舒張功能減低,左室射血分數(shù)57%。

按：在益氣瀉肺湯加四君子湯基礎(chǔ)上加減,黨參、白術(shù)、黃芪健脾益氣,使氣血生化有源,葶藶子瀉肺水,澤瀉利水而不傷陰,丹參、紅花、川芎、赤芍活血,柴胡、郁金、枳殼行氣解郁,桂枝配肉桂加強溫通心陽之力,生姜、半夏即小半夏湯之意以降逆止嘔。前后加減1年左右病人氣短、乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)精神體力改善,二尖瓣反流、三尖瓣反流變?yōu)檩p度,射血分數(shù)提升。

4 小 結(jié)

王亞紅教授在益氣瀉肺湯基礎(chǔ)上重視脾臟在治療擴張型心肌病中的作用合四君子湯加減,將脾主肌肉進一步延伸至“心肌”亦為脾主,重視補脾之氣,健脾利水,實脾土以補心,所謂“子能令母實”,脾氣健則心主不為水氣所擾,“心肌”為脾所主,重視脾氣健運亦能幫助受損擴大之“心肌”恢復正常。這2則案例豐富了中醫(yī)治療擴張型心肌病的經(jīng)驗。