張運(yùn)嬌,楊 繼,馬 騰,田昕彤,穆麗婷,趙英強(qiáng)

心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和(或)功能異常改變,使心室舒縮功能發(fā)生障礙,心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要,引起的一組復(fù)雜綜合征,主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動(dòng)受限和液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)等。隨著人口老齡化程度加劇,高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病病人逐年增加,心力衰竭患病率呈持續(xù)升高趨勢[1]。目前心力衰竭的西醫(yī)常規(guī)治療可部分緩解病人臨床癥狀,改善預(yù)后,但多數(shù)病人治療效果不理想,存在反復(fù)住院、生活質(zhì)量低的情況。

心力衰竭在中醫(yī)學(xué)歸屬于“水腫”“喘證”“心悸”“胸痹”“痰飲”等范疇,病位在心,涉及肺、脾、肝、腎功能失調(diào)。病機(jī)概括為本虛標(biāo)實(shí),心氣、心陽虧虛為本,血瘀、水飲為標(biāo),針對不同病機(jī),古代醫(yī)書中有關(guān)治療心力衰竭的經(jīng)典方劑,收集整理,具有良好的臨床療效。現(xiàn)綜述經(jīng)方治療心力衰竭的研究現(xiàn)狀。

1 臨床研究

1.1 宣肺利水

1.1.1 小青龍湯 小青龍湯出自《傷寒論》,“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之”,其功效解表散寒、溫肺化飲,主治外寒里飲之證。呼吸道感染是慢性心力衰竭常見的誘發(fā)因素,慢性心力衰竭病人素有水飲,復(fù)感寒邪擾動(dòng),凌心射肺而喘不得臥[2]。王曉玲[3]觀察小青龍湯治療呼吸道感染誘發(fā)的慢性心力衰竭急性加重的臨床療效,結(jié)果顯示,米力農(nóng)加服小青龍湯相較于米力農(nóng)治療,具有更高的臨床有效率,提高了20.83%。陳偉等[4]在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上給予小青龍湯加減方穴位貼敷心俞、肺俞治療陽虛水泛證慢性心力衰竭病人,治療10 d,結(jié)果顯示,相較于西藥對照組總有效率提高了13.33%,血漿B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide,BNP)水平降低,6 min步行距離(six-minute walking distance,6MWD)延長,且未見明顯不良反應(yīng)。李兆鈺等[5]運(yùn)用小青龍湯加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療慢性心力衰竭寒痰阻肺證42例,用藥4周,相較于常規(guī)西藥治療,聯(lián)用該方可顯著改善臨床癥狀,提高左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF),改善病人心功能,降低N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-BNP,NT-proBNP)水平,同時(shí)表現(xiàn)出良好的安全性,其發(fā)揮作用與改善心臟自主神經(jīng)功能和降低超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、白細(xì)胞介素6(interleukin 6,IL-6)炎性因子水平及抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。

1.1.2 葶藶大棗瀉肺湯 《金匱要略》記載：“支飲不得息,葶藶大棗瀉肺湯主之?！痹摲綖a肺行水,下氣平喘,主治飲停胸膈、咳逆喘息。程吉成等[6]觀察加味葶藶大棗瀉肺湯治療慢性心力衰竭陽虛水泛證的臨床療效,服藥8周后,聯(lián)用該方的48例病人與單純西藥治療病人相比,心功能改善及中醫(yī)癥狀改善顯著,LVEF較治治療前提高了16.41%,左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter,LVESD)、BNP及心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白I(cTnI)下降,生活質(zhì)量評分改善,提示該方能發(fā)揮增強(qiáng)心肌收縮力、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活、保護(hù)心肌的作用。曾莉等[7]在治療80例病人慢性心力衰竭臨床研究中,對照組(40例)采用西醫(yī)常規(guī)治療,中藥組(40例)在對照組基礎(chǔ)上加用葶藶大棗瀉肺湯加減,治療20 d后,結(jié)果顯示,病人臨床癥狀及心功能較治療前改善,LVEF提高,BNP水平下降,且中藥組優(yōu)于對照組。李玉明等[8]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服加味葶藶大棗瀉肺湯8周治療慢性心力衰竭病人,結(jié)果顯示,心功能及中醫(yī)證候改善,且均優(yōu)于單純西醫(yī)治療,同時(shí)檢測到心力衰竭管理生物學(xué)標(biāo)志物可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白(ST2)下降。龔昌杰等[9]觀察葶藶大棗瀉肺湯加減對慢性心力衰竭病人炎癥和尿白蛋白/肌酐比值的影響,結(jié)果顯示,其可顯著降低IL-6、CRP水平及尿白蛋白/肌酐比值,提示葶藶大棗瀉肺湯加減可改善心力衰竭病人炎癥狀態(tài),保護(hù)腎功能,從而達(dá)到改善預(yù)后的目的。

1.2 健脾化濕利水

1.2.1 苓桂術(shù)甘湯 苓桂術(shù)甘湯具有健脾利水、溫陽化飲的療效,主治中陽不足之痰飲。張仲景《金匱要略》記載：“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術(shù)甘湯主之”“夫短氣有微飲,當(dāng)從小便去之,苓桂術(shù)甘湯主之”。心力衰竭多因氣虛陽虛而水飲內(nèi)停為患,以益氣溫陽、溫化痰飲。隋世華等[10]采用苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合曲美他嗪治療缺血性心肌病慢性心力衰竭,治療14 d后觀察療效,結(jié)果顯示,加服苓桂術(shù)甘湯較單純服用曲美他嗪可提高LVEF,降低LVEDD、LVESD和NT-proBNP水平,延長6MWD,且在減少住院時(shí)間及降低再住院率方面優(yōu)于單純曲美他嗪治療,提示苓桂術(shù)甘湯可改善心力衰竭病人心功能,增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力,改善預(yù)后。曾傳林等[11]研究顯示,苓桂術(shù)甘湯可改善老年舒張性心力衰竭病人心功能,降低NT-proBNP水平,提高運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量。郭雷等[12]應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯加減方聯(lián)合左西孟旦治療慢性心力衰竭急性發(fā)作,結(jié)果顯示,聯(lián)用苓桂術(shù)甘湯加減方較單用左西孟旦可提高LVEF,延長6MWD,降低血清BNP水平,可顯著降低室上性期前收縮及室性期前收縮心律失常并發(fā)癥發(fā)生率。慢性心力衰竭尤其是右心力衰竭病人常因消化系統(tǒng)淤血導(dǎo)致胃動(dòng)力下降出現(xiàn)腹脹、納呆、惡心等癥狀。李杰等[13]研究顯示,苓桂術(shù)甘湯不僅可提高心陽虛證慢性心力衰竭病人LVEF,降低BNP水平,改善生活質(zhì)量,且能縮短胃排空時(shí)間,增強(qiáng)胃動(dòng)力,改善胃腸道癥狀,且療效優(yōu)于莫沙必利?？梢?苓桂術(shù)甘湯治療慢性心力衰竭臨床療效確切。相關(guān)研究顯示,苓桂術(shù)甘湯加減可降低慢性心力衰竭病人炎癥水平,同時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫狀態(tài)[14-15]。

1.2.2 五苓散 五苓散出自《傷寒論》,可溫陽化氣、利水消腫,主治膀胱氣化不利、水濕內(nèi)聚。翁惠珍等[16]在規(guī)范抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上給予加味五苓散治療射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)陽虛血瘀證病人,用藥8周,與單純西醫(yī)治療相比,總有效率提高了10.00%,中醫(yī)證候積分降低,6MWD較治療前增加20.74%,BNP較治療前降低5.07%,提示聯(lián)用加味五苓散可緩解臨床癥狀,改善心室舒張功能,提高運(yùn)動(dòng)耐力。胡芳等[17]觀察西藥聯(lián)合加味五苓散對比單純西藥治療陽虛水泛型慢性心力衰竭病人的療效,4周后結(jié)果顯示,加服中藥較單純西藥畏寒、肢腫等癥狀積分顯著降低,總有效率提高了19.23%,LVEF較治療前提高了11.10%,NT-proBNP較治療前降低了27.99%,炎癥相關(guān)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、同型半胱氨酸(Hcy)、纖維化相關(guān)轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)9降低,基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMP)1升高,提示五苓散可能通過改善炎癥、抗纖維化綜合調(diào)節(jié)發(fā)揮治療心力衰竭的作用。心力衰竭在常規(guī)利尿治療過程中出現(xiàn)利尿劑抵抗的問題。彭筱平等[18]研究結(jié)果顯示,五苓散在改善心力衰竭病人心功能的同時(shí),可減少呋塞米用量,降低利尿劑抵抗發(fā)生率,且3個(gè)月、6個(gè)月再入院率降低。

1.2.3 實(shí)脾飲 實(shí)脾飲即實(shí)脾散,出自嚴(yán)用和的《濟(jì)生方·水腫門》,“治陰水,先實(shí)脾土”。劉立壯等[19]將74例慢性心力衰竭病人隨機(jī)分為對照組和治療組,各37例,對照組予以常規(guī)治療,治療組在對照組基礎(chǔ)上予以實(shí)脾飲加減,治療4周觀察療效,結(jié)果顯示,病人心悸、喘息、水腫癥狀改善,同時(shí)檢測到NT-proBNP及cTnT水平下降,且治療組優(yōu)于對照組。張超等[20]觀察實(shí)脾飲加減結(jié)合穴位貼敷治療慢性心力衰竭病人的臨床療效,將122例病人隨機(jī)分為對照組和研究組,各61例,對照組給予常規(guī)西藥治療,研究組在對照組基礎(chǔ)上給予實(shí)脾飲加減結(jié)合穴位貼敷治療,治療4周后,結(jié)果顯示,中醫(yī)證候評分降低,6MWD提高,每搏輸出量、LVEF、左心室短軸縮短率提高,且研究組均優(yōu)于對照組,同時(shí)結(jié)果顯示,研究組較對照組一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)、BNP內(nèi)分泌因子水平降低,提示實(shí)脾飲發(fā)揮臨床作用可能與改善心力衰竭病人內(nèi)分泌因子水平有關(guān)。

1.2.4 參苓白術(shù)散 脾胃為后天之本,吳煥林教授認(rèn)為慢性心力衰竭后期多脾虛痰瘀,以調(diào)脾護(hù)心為治則,擅于運(yùn)用參苓白術(shù)散化裁治療獲良效[21]。朱芳芳等[22]采用參苓白術(shù)散加減治療慢性心力衰竭病人,將80例病人隨機(jī)分為觀察組和對照組,各40例,對照組給予常規(guī)西藥加腦心通膠囊治療,觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服參苓白術(shù)散加減,連續(xù)治療2周后,結(jié)果顯示,觀察組證候療效總有效率及心功能療效總有效率均優(yōu)于對照組。

1.2.5 防己黃芪湯 防己黃芪湯出自《金匱要略》,功效益氣祛風(fēng)、健脾利水,主治風(fēng)水之證。曹軍等[23]采用防己黃芪湯聯(lián)合利尿劑治療心力衰竭水腫,治療14 d,結(jié)果顯示,加用防己黃芪湯的病人24 h尿量增加,LVEF升高,NT-proBNP水平下降,提示該方可緩解心力衰竭病人水腫,改善心功能,同時(shí)未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),具有較好的臨床療效及安全性。方曉江等[24]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予防己黃芪湯加減治療心肺氣虛證HFpEF病人,治療8周后結(jié)果顯示,較單純常規(guī)治療,氣短等臨床癥狀改善更顯著,總有效率提高了21.62%,6MWD較治療前增加了13.34%,BNP較治療前下降了9.57%,同時(shí)纖維化相關(guān)sST2、半乳糖凝集素(gal)-3降低。

1.2.6 防己茯苓湯 王妙等[25]研究顯示,西醫(yī)聯(lián)合防己茯苓湯治療2周,可使心氣陽虛證慢性心力衰竭病人尿量增加,BNP水平下降,且加服防己茯苓湯較單純西藥治療在改善血流動(dòng)力學(xué)方面更優(yōu),每搏輸出量及每分輸出量增加,心臟指數(shù)增加,臨床總有效率提高了27.08%,安全性良好。周劍如等[26]采用加味防己茯苓湯治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭,將50例病人隨機(jī)分為對照組和治療組,各25例,對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療,治療組給予西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合加味防己茯苓湯,治療60 d,與對照組比較,治療組LVEF較治療前提高了16.55%,6MWD較治療前提高了29.02%,總有效率提高了8.00%,顯示加味防己茯苓湯對擴(kuò)張型心肌病心力衰竭具有良好的臨床療效。

1.3 溫補(bǔ)腎陽

1.3.1 真武湯 心力衰竭日久,腎陽虛損、水氣內(nèi)停,常投以真武湯以溫陽利水。顏永平[27]采用真武湯聯(lián)合硝酸甘油治療冠心病心力衰竭,將60例病人隨機(jī)分為對照組及觀察組,各30例,療程2周,治療后,觀察組較對照組LVEF提高、NT-proBNP下降,且觀察組總有效率提高了20%,不良反應(yīng)發(fā)生率降低了20%。李代君等[28]采用真武湯聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦鈉治療慢性心力衰竭病人,結(jié)果顯示,聯(lián)用真武湯可提高臨床總有效率,提高射血分?jǐn)?shù),增加每搏輸出量及心排血量,延長6MWD,降低LVEDD、LVESD,提高生活質(zhì)量各維度評分。朱文娟等[29]研究顯示,真武湯在改善慢性心力衰竭病人心功能同時(shí)降低IL-6、IL-10、TNF-α水平,改善機(jī)體炎癥狀態(tài)。張繼磊[30]研究顯示,真武湯可有效降低慢性心力衰竭心腎陽虛證病人BNP及ET-1水平,降低全血黏度,提示其可能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌因子及血流變狀態(tài)而發(fā)揮作用。周蔓菁等[31]采用真武湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療老年慢性心力衰竭病人,結(jié)果顯示,真武湯可改善病人心功能及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),同時(shí)檢測到MMP-9降低,提示真武湯可發(fā)揮改善心室重構(gòu)的作用。

1.3.2 腎氣丸 腎氣丸亦常應(yīng)用于心力衰竭的治療,方中大辛大熱之附子配伍甘溫之桂枝,共為君藥,以溫補(bǔ)腎陽、助陽化氣。姚寶泰等[32]觀察金匱腎氣丸聯(lián)合諾迪康膠囊對慢性心力衰竭病人的影響,將100例病人隨機(jī)分為治療組與對照組,對照組給予常規(guī)抗心力衰竭治療,治療組在對照組基礎(chǔ)上加服金匱腎氣丸和諾迪康膠囊,治療4周后,治療組較對照組血清NT-proBNP與CRP水平降低,總有效率提高11%,提示金匱腎氣丸聯(lián)合諾迪康膠囊治療慢性心力衰竭可提高療效,其機(jī)制可能與抑制神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子過度激活、降低炎癥反應(yīng)有關(guān)。

1.4 回陽救逆

1.4.1 四逆湯 四逆湯出自《傷寒論》,回陽救逆,主治心腎陽衰寒厥證。蘇紅利等[33]采用加味四逆湯治療老年性慢性心力衰竭,結(jié)果顯示,聯(lián)合應(yīng)用加味四逆湯較單一西醫(yī)常規(guī)治療相比,臨床總有效率提高了13.46%,LVEF較治療前提高了9.95%,6MWD較治療前提高了17.86%,NT-proBNP較治療前降低了8.89%,臨床證候明顯改善,Lee氏心力衰竭評分降低,cTnI、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、hs-CRP下降。白佩軍等[34]給予慢性心力衰竭心腎陽虛證病人加味四逆湯治療2個(gè)月,中醫(yī)證候明顯改善,與常規(guī)治療相比,總有效率提高了18.00%,心功能指標(biāo)LVEF較治療前提高了12.33%,每搏輸出量與LVESD明顯改善。

1.4.2 參附湯 參附湯出自宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》,是回陽救逆之經(jīng)典名方,臨床常用于治療心力衰竭。李振鋒等[35]采用常規(guī)西藥治療加服加味參附湯治療心陽虧虛證慢性心力衰竭病人,12周療效顯示,與常規(guī)西藥對照組比較,總有效率提高了10.91%,BNP較治療前下降了10.59%,左室后壁厚度(LVPWT)及室間隔收縮末期厚度(LVSS)減小,左室短軸縮短率(LVFS)升高,血清D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fg)水平降低,提示聯(lián)合參附湯治療能改善心室重構(gòu)及凝血功能,提高臨床療效。有研究顯示,參附湯在緩解心力衰竭癥狀、提高療效的同時(shí)可降低CRP、TNF-α、細(xì)胞間黏附分子1(ICAM-1),改善機(jī)體炎癥狀態(tài)[36-37]。

1.5 益氣養(yǎng)陰復(fù)脈

1.5.1 生脈飲 生脈飲出自《醫(yī)學(xué)啟源》,具有益氣養(yǎng)陰生津的功效。榮鴿璇等[38]觀察生脈飲聯(lián)合依那普利對慢性心力衰竭病人的影響,用藥4周后,結(jié)果顯示,合用生脈飲較單用依那普利總有效率提高了16.33%,LVEF較治療前提高了13.95%,LVEDD、LVESD及左室收縮末期容積(LVESV)下降,心功能明顯改善,NT-proBNP較治療前降低了14.19%,可溶性細(xì)胞間黏附分子1(sICAM-1)、胱抑素-C(Cys-C)、可溶性晚期糖基化終產(chǎn)物(sRAGE)、心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)均明顯下降,改善了心肌損傷,纖維化相關(guān)指標(biāo)Ⅰ型膠原羧基端肽(ICTP)、Ⅲ型前膠原氨基端肽(PⅢNP)、結(jié)締組織生長因子(CTGF)、透明質(zhì)酸(HA)、層黏連蛋白(LN)降低。王巖[39]研究發(fā)現(xiàn),生脈飲聯(lián)合貝那普利可保護(hù)蒽環(huán)類抗腫瘤藥所致慢性心力衰竭病人心功能,降低cTnI、肌酸激酶(CK)、CK-MB、乳酸脫氫酶1(LDH1)及α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)心肌損傷標(biāo)志物水平,同時(shí)提高心力衰竭病人心率變異性。

1.5.2 炙甘草湯 《傷寒論》記載：“傷寒脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之?！崩顣x[40]采用炙甘草湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療氣陰兩虛證慢性心力衰竭病人,用藥14 d療效顯示,采用炙甘草湯加減的病人較接受單純西醫(yī)治療的病人總有效率提高了17.02%,BNP較治療前下降了21.01%,6MWD較治療前增加了17.62%,明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評分降低,同時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng),安全性良好。趙新華等[41]觀察曲美他嗪聯(lián)合炙甘草湯對老年慢性心力衰竭合并竇性心動(dòng)過緩病人的影響,用藥8周顯示出良好的臨床療效,較單一曲美他嗪治療總有效率提高了18.33%,LVEF較治療前提高了11.31%,LVEDD、LVESD減小,心排血量、每搏輸出量增加,6MWD較治療前增加8.35%,NT-proBNP較治療前降低了6.49%,血清H-FABP下降,同時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖顯示,病人24 h平均心率增加。吳芳芳等[42]在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上給予炙甘草湯治療氣陰兩虛證慢性心力衰竭伴心律失常,病人胸悶、氣短、心悸癥狀明顯改善,房性期前收縮、房性心動(dòng)過速及室性期前收縮心律失常發(fā)生次數(shù)減少,療效優(yōu)于單純西藥治療?？梢娊?jīng)方炙甘草湯不僅可有效改善慢性心力衰竭病人癥狀、心功能及運(yùn)動(dòng)耐力,并且可調(diào)節(jié)心率。

1.6 活血化瘀

1.6.1 血府逐瘀湯 心氣不足,則血停而為瘀,瘀血日久,乃發(fā)水腫,故血瘀是心力衰竭病機(jī)的中心病理環(huán)節(jié)。有研究發(fā)現(xiàn),加味血府逐瘀湯輔助西藥治療充血性心力衰竭療效優(yōu)于單純西藥,總有效率提高20%,癥狀、體征及心功能(LVEF、心排血量、每搏輸出量提高)改善,肺淤血消失率提高,且3個(gè)月、6個(gè)月隨訪療效亦優(yōu)于單純西藥[43]。楊元慶等[44]在120例慢性充血性心力衰竭病人隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),與單純西藥治療相比,聯(lián)合加味血府逐瘀湯不僅能顯著提高心功能,并且能有效降低ET、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)血管活性物質(zhì)水平,改善心室重塑。“心者,君主之官也,神明出焉”,心力衰竭病人常并發(fā)抑郁癥且互相影響。王穎等[45]研究顯示,聯(lián)合血府逐瘀湯加味較單純氟哌噻噸美利曲辛片治療,能明顯降低慢性心力衰竭合并抑郁癥病人的漢密爾頓抑郁量表及抑郁自評量表評分,其機(jī)制可能與下調(diào)血清炎性因子TNF-α、IL-8、IL-2水平有關(guān)。

1.6.2 補(bǔ)陽還五湯 補(bǔ)陽還五湯具益氣活血通絡(luò)之功,可改善心力衰竭病人氣虛血瘀狀況。張玥等[46]研究顯示,合用補(bǔ)陽還五湯加減1個(gè)月較單純西醫(yī)治療有效率提高了16.21%,LVEDD及BNP降低,LVEF提高,且無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。劉軍明等[47]將134例慢性心力衰竭病人隨機(jī)分為兩組,各67例,同時(shí)給予西醫(yī)常規(guī)治療作為對照,觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上服用補(bǔ)陽還五湯,結(jié)果顯示,病人紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級、Lee氏心力衰竭計(jì)分、6MWD、中醫(yī)證候積分有所改善,超聲顯示LVESD、LVEDD、LVEF水平改善,NT-proBNP、AngⅡ、Ⅰ型前膠原氨基端肽(PⅠCP)、PⅢNP、TGF-β水平明顯改善,且觀察組均優(yōu)于對照組;證實(shí)了給予補(bǔ)陽還五湯有助于提高心力衰竭病人的臨床療效,改善心功能及預(yù)后,其機(jī)制可能與改善內(nèi)分泌因子水平、心室重構(gòu)有關(guān)。

1.6.3 失笑散 失笑散出自《太平惠民和劑局方》,功效為活血化瘀、散結(jié)止痛,用于治療瘀血停滯之心腹刺痛。一項(xiàng)研究將200例慢性心力衰竭病人隨機(jī)分為兩組,各100例,對照組在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上給予安慰劑治療,觀察組在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上給予黃芪失笑散加減,治療6個(gè)月后比較療效,結(jié)果顯示,觀察組總有效率較對照組提高了23%,NYHA心功能分級、6MWD、LVESD、LVEDD、每搏量及E/A改善,且均優(yōu)于對照組[48]。證實(shí)黃芪失笑散加減治療氣虛血瘀證慢性心力衰竭在改善心功能、提高運(yùn)動(dòng)耐力方面療效確切。

2 基礎(chǔ)研究

心力衰竭病理機(jī)制復(fù)雜,涉及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)過度激活、炎癥反應(yīng)、心肌纖維化、凋亡壞死、氧化應(yīng)激、能量代謝失衡等,多種因素共同參與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。

2.1 炎癥 核轉(zhuǎn)錄因子(NF)-κB是炎癥反應(yīng)的核心,具有承上啟下的作用。洪莉麗等[49]采用結(jié)扎冠狀動(dòng)脈左前降支模型大鼠探討真武湯對慢性心力衰竭的作用,結(jié)果顯示,與模型組相比,給予真武湯灌胃4周可明顯改善大鼠血流動(dòng)力學(xué)及心肌病理損傷,血清TNF-α、IL-6降低,心肌NF-κB蛋白表達(dá)水平下降,提示真武湯保護(hù)心肌的作用可能與抑制NF-κB通路、減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。路瓊瓊等[50]探討苓桂術(shù)甘湯和腎氣丸改善慢性心力衰竭的機(jī)制,采用腹主動(dòng)脈縮窄法建立心力衰竭大鼠模型,2周后將模型大鼠隨機(jī)分為模型組、苓桂術(shù)甘湯組、腎氣丸組,持續(xù)給予相應(yīng)藥物灌胃4周;結(jié)果顯示,與模型組比較,苓桂術(shù)甘湯組大鼠血清IL-6、IL-18、IL-10、IL-1β含量降低,腎氣丸組大鼠血清IL-6、IL-10、IL-1β降低更明顯。提示苓桂術(shù)甘湯和腎氣丸均能改善其炎癥狀態(tài),但作用機(jī)制存在差異。李楊等[51]采用鹽酸阿霉素腹腔注射慢性心力衰竭大鼠模型研究發(fā)現(xiàn),加味真武湯可有效改善心肌細(xì)胞病理結(jié)構(gòu),降低血清IL-1、IL-6水平。

2.2 改善能量代謝 鄒亞興等[52]觀察苓桂術(shù)甘湯對多柔比星所致心力衰竭大鼠的改善作用及其對心肌能量代謝的影響,應(yīng)用多柔比星腹腔注射建立心力衰竭模型,之后給予苓桂術(shù)甘湯水溶液(0.2 g/mL)灌胃治療2周,結(jié)果顯示,苓桂術(shù)甘湯顯著改善心功能、血流動(dòng)力學(xué),降低心臟重量/體重(HW/BW)比值,抑制單磷酸腺苷(AMP)依賴的蛋白激酶(AMPK)磷酸化,降低游離脂肪酸,增加三磷酸腺苷(ATP)含量。繆萍等[53]觀察四逆湯及該方不同配伍對心力衰竭大鼠能量代謝的影響,以阿霉素誘導(dǎo)造模,分為模型組、四逆湯組、卡托普利組、附子組、附子-甘草組、附子-干姜組及對照組,結(jié)果顯示,四逆湯組、附子-干姜組、附子-甘草組及卡托普利組較模型組均增加了心力衰竭大鼠心肌ATP含量,降低ADP、AMP含量,且以四逆湯組最顯著,說明經(jīng)方配伍恰當(dāng),作用更具優(yōu)勢。

2.3 改善心室重構(gòu) 楊環(huán)等[54]探討康復(fù)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合加味苓桂術(shù)甘湯對心力衰竭大鼠血清Cys-C及心室重構(gòu)的影響,采用阿霉素腹腔注射造模,將造模成功大鼠隨機(jī)分成模型組、力竭運(yùn)動(dòng)組、康復(fù)運(yùn)動(dòng)組、實(shí)驗(yàn)組;之后進(jìn)行相應(yīng)運(yùn)動(dòng)方案及中藥灌胃,比較各組大鼠實(shí)驗(yàn)后心功能、心臟結(jié)構(gòu)及Cys-C含量,結(jié)果顯示,康復(fù)運(yùn)動(dòng)組及實(shí)驗(yàn)組運(yùn)動(dòng)后心功能、心臟結(jié)構(gòu)及Cys-C含量較治療前改善。劉洋等[55]觀察真武湯對心力衰竭大鼠血清MMP-9及TIMP-1的影響,探討其治療心力衰竭的作用機(jī)制,采用結(jié)扎Wistar雄性大鼠左冠狀動(dòng)脈前降支配合力竭式游泳建立心肌梗死后心力衰竭模型,分為中藥組(真武湯高劑量組、中劑量組、低劑量組)、西藥(卡托普利)組、模型組,空白對照組,藥物干預(yù)15 d,結(jié)果顯示,各組BNP水平較模型組均顯著下降,中劑量、高劑量組MMP-9降低,TIMP1水平升高;與西藥組相比,高劑量組BNP、MMP-9水平降低,TIMP1水平升高,提示真武湯通過可能通過調(diào)控MMP-9和TIMP1水平逆轉(zhuǎn)心室重塑。

2.4 抑制神經(jīng)內(nèi)分泌因子 繆萍等[53]觀察四逆湯及四逆湯不同配伍組合對心力衰竭大鼠的作用,結(jié)果顯示,四逆湯及四逆湯不同配伍組合可明顯改善心力衰竭大鼠心肌細(xì)胞形態(tài),降低神經(jīng)內(nèi)分泌因子BNP、AngⅡ、醛固酮(ALD)水平,且以四逆湯全方改善最顯著。李影雄等[56]探討加味人參四逆湯對急性心肌梗死后心力衰竭大鼠心功能的保護(hù)作用,將雄性SD大鼠隨機(jī)分為假手術(shù)組、模型組、培哚普利組、中藥組,采用冠狀動(dòng)脈左前降支結(jié)扎方法建立急性心肌梗死后心力衰竭模型,造模成功后,培哚普利組、中藥組大鼠分別給予培哚普利片混懸液、加味人參四逆湯灌胃,假手術(shù)組、模型組大鼠給予等體積生理鹽水灌胃,共14 d;結(jié)果顯示,與模型組比較,中藥組大鼠心率、左室壓力最大上升速率(+dp/dtmax)、左室收縮壓(LVSP)、LVEF升高,左室壓力最大下降速率(-dp/dtmax)、左室舒張末壓(LVEDP),血清BNP、肌鈣蛋白T(cTnT)、血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)、ALD、心鈉肽(ANP)水平降低,心肌結(jié)構(gòu)排列紊亂、炎性浸潤和心肌纖維化明顯減輕。

2.5 改善氧化應(yīng)激 于游等[57]探討四逆湯對慢性心力衰竭大鼠內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激的影響,結(jié)果顯示,該方可能通過抑制蛋白激酶R樣內(nèi)質(zhì)網(wǎng)激酶(PERK)/轉(zhuǎn)錄活化因子4(ATF4)信號通路減輕內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激,從而發(fā)揮改善心力衰竭大鼠心功能的作用。丁明明等[58]觀察芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合達(dá)格列凈片對糖尿病合并心力衰竭病人氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響,結(jié)果顯示,治療組總有效率為98.33%,對照組為88.33%,治療組總有效率高于對照組(P<0.05),表明芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合達(dá)格列凈片治療糖尿病合并心力衰竭可改善病人氧化應(yīng)激反應(yīng)及糖代謝、脂代謝,促進(jìn)臨床癥狀恢復(fù)。

3 小結(jié)與展望

心力衰竭是心臟疾病的終末階段,再住院率及病死率高,嚴(yán)重影響病人的生命健康。目前治療雖不斷進(jìn)步與完善,但仍存在不足,如利尿劑抵抗、電解質(zhì)紊亂等問題。中藥治療心力衰竭顯示出較好的優(yōu)勢,其中經(jīng)典方劑具有辨證嚴(yán)謹(jǐn)、配伍精當(dāng)?shù)奶攸c(diǎn),臨床療效確切,其中臨床總有效率和LVEF可提高,BNP和NT-proBNP可降低,具有改善炎癥、抑制心肌纖維化、抗凋亡等多途徑、多靶點(diǎn)作用的優(yōu)勢,但目前臨床研究中心單一、樣本量有限,有待今后進(jìn)行多中心、大樣本的經(jīng)方治療心力衰竭的研究?；A(chǔ)研究方面存在深度不夠,多數(shù)未進(jìn)行藥物阻斷、基因沉默等準(zhǔn)確判定作用機(jī)制的方法,進(jìn)一步可深入研究揭示經(jīng)方治療心力衰竭的作用機(jī)制。