鮑新蓮 鄭克 羅翠麗 蘇怡

(1.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院口腔科；2.眼科 上海 200031；3.云南省臨滄市第二人民醫(yī)院五官科 臨滄 677000)

資料患者女性，17歲。主訴右眼視力下降伴異物感7 d?；颊?年前曾因左眼視力下降入住某縣醫(yī)院20 d，具體治療經(jīng)過不詳。 患者足月生產(chǎn)，出生時否認窒息搶救史，否認毒物接觸史、手術外傷史、輸血史及全身性疾病。體格檢查：發(fā)育正常，神清。眼科專科檢查：右眼裸眼視力4.0，戴鏡視力4.5；左眼裸眼視力4.4，戴鏡視力5.0。右眼結膜睫狀充血，角膜5:00～7:00點方向邊緣不清的角膜基質(zhì)渾濁，中下方角膜內(nèi)皮可見大量羊脂狀沉著物(圖1A)。左眼結膜無充血，角膜下方深基質(zhì)層可見鬼影血管(圖1B)。雙眼前房深清，瞳孔等大、等圓，對光反射靈敏，晶狀體透明，視網(wǎng)膜平伏，雙眼底中周部散在細小脫色素斑點，呈椒鹽樣改變(圖1C、D)。光學相干層析成像(optical coherence tomography, OCT)檢查黃斑未見明顯異常?？谇豢茩z查：前牙呈反咬合，切緣中央有半月形切跡，牙冠較牙頸部縮窄，牙體短厚呈圓柱狀，前牙散在間隙，多顆齲齒甚至殘根(圖2)。全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚及黏膜正常。

圖1. A.右眼裂隙燈示角膜基質(zhì)渾濁；B.左眼裂隙燈示角膜基質(zhì)鬼影血管；C、D. 雙眼底中周部散在細小脫色素斑點，視網(wǎng)膜呈椒鹽樣改變

入院感染篩查。不加熱血清反應素試驗(TRUST非特異性)：陽性(1∶4)；特異性梅毒螺旋體抗體(TPAb)：陽性(2.599)甲、乙、丙型肝炎抗原及抗體陰性；HIV抗體陰性。

父母感染篩查。其父梅毒不加熱血清反應素試驗：陽性(1∶1)；梅毒特異性抗體(金標法)：陽性。其母梅毒不加熱血清反應素試驗：陽性(1∶2)；梅毒特異性抗體(金標法)：陽性。追問病史，其父外出打工多年，有不潔性接觸史。其母孕前后未做任何的產(chǎn)科檢查，家中分娩。父母自訴平素體健。

圖2. 口腔科檢查：前牙呈反咬合，切緣中央有半月形切跡，牙冠較牙頸部縮窄，牙體短厚呈圓柱狀，前牙散在間隙，多顆齲齒甚至殘根

目前診斷：晚發(fā)型先天性梅毒，間質(zhì)性角膜炎，哈欽森齒。

予芐星青霉素240萬u雙側臀部肌內(nèi)注射各1支，每周1次，療程3周；阿莫西林克拉維酸鉀3.6 g靜脈滴注，每天1次。海露玻璃酸鈉滴眼液和醋酸潑尼松龍滴眼液局部滴眼，每天3次。牙齒治療待病情穩(wěn)定后再開始。經(jīng)1個月治療后，自訴右眼視物模糊改善，右眼裸眼視力4.2，矯正-3.50/-3.75×15°→5.0，左眼裸眼視力4.4，矯正-1.75/-1.75×10°→5.0。雙眼眼壓正常。裂隙燈檢查右眼角膜5:00～7:00點方向的角膜基質(zhì)變清晰，左眼角膜基質(zhì)存在鬼影血管(圖3A、B)。

圖3. A.右眼角膜基質(zhì)清晰；B.左眼角膜基質(zhì)有鬼影血管

討論先天性梅毒( congenital syphilis, CS )又稱胎傳梅毒，是孕婦體內(nèi)的梅毒螺旋體由胎盤進入胎兒血液循環(huán)所致的感染。歷史數(shù)據(jù)表明，若孕婦在分娩前4年時間內(nèi)獲得未治療的早期梅毒，可導致80%的胎兒感染。梅毒是一種性傳播疾病，近年來發(fā)病率逐年上升，先天性梅毒也隨之增多[1]。據(jù)臨床癥狀出現(xiàn)時間分為早發(fā)型先天性梅毒(2歲以內(nèi)發(fā)病，多為出生后2～8周)；晚發(fā)型先天性梅毒(2歲以后發(fā)病，最常出現(xiàn)于青春期)[2]。早發(fā)型的臨床表現(xiàn)：胎死宮內(nèi)，早產(chǎn)，出生后的發(fā)育不良、肝脾腫大、黃疸、皮損、貧血、肺炎、鼻炎、脈絡膜視網(wǎng)膜炎、骨骼“梅毒線”等。本例患者未出現(xiàn)上述臨床癥狀。晚發(fā)型的臨床表現(xiàn)：哈欽森三聯(lián)征(哈欽森前牙和桑葚磨牙、間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾 )，口周皸裂、前額隆起、上頜短、馬鞍鼻、Clutton關節(jié)炎、視神經(jīng)萎縮、精神遲鈍等[3]。該患者出現(xiàn)雙眼的間質(zhì)性角膜炎、哈欽森前牙、上頜短的體征。

臨床上87%的間質(zhì)性角膜炎源于先天性梅毒，發(fā)病年齡為5～20歲，多見于7～8歲或青春期，均為雙側性，雙眼同時發(fā)病或前后發(fā)病[4]。發(fā)病機制是梅毒螺旋體隨血行播散到角膜，致敏角膜組織，因局部抗原-抗體變態(tài)反應或抗原-抗體-補體反應形成的免疫性炎癥。病理表現(xiàn)為淋巴細胞浸潤、膠原纖維壞死及新生毛細血管長入，造成角膜基質(zhì)的非化膿性和非潰瘍性炎癥[5]。臨床表現(xiàn)為急性炎癥時，角膜基質(zhì)水腫、膠原纖維變性壞死、淋巴細胞浸潤、血管化，炎癥消退后間質(zhì)纖維化，基質(zhì)漸清亮，血管翳管腔變細，血柱消失形成空的血管影子稱鬼影血管[6]。感染的發(fā)展分為2個階段:急性炎癥階段(疼痛、畏光、視力下降)和晚期瘢痕階段(基質(zhì)清晰，可見鬼影血管)。本例患者右眼角膜基質(zhì)霧狀浸潤考慮是急性炎癥階段，左眼基質(zhì)清晰伴鬼影血管考慮是晚期瘢痕階段。

先天性梅毒間質(zhì)性角膜炎可伴有急性虹膜睫狀體炎，呈漿液性或纖維素性炎癥，虹膜腫脹充血，表面可見灰黃色小結節(jié)，纖維素性滲出嚴重可致虹膜后粘連，從而繼發(fā)青光眼。在本例患者中除了間質(zhì)性角膜炎癥狀外，還合并出現(xiàn)了彌漫性脈絡膜視網(wǎng)膜炎。它在先天性梅毒的早晚期均可發(fā)生，雙眼底周邊呈散在細塵狀的脫色素斑點，即椒鹽樣眼底[7]。

晚發(fā)性先天性梅毒的牙齒缺陷體征很常見，僅限于恒牙，出現(xiàn)在前牙和第一磨牙萌出時(6歲左右)[8]。牙齒缺陷主要有：哈欽森前牙(前牙切緣半月形切跡，牙體短而圓鈍)；桑葚磨牙(牙尖皺縮，釉質(zhì)表面粗糙呈多個不規(guī)則小結節(jié))；釉質(zhì)發(fā)育不良易導致齲齒[9]。

先天性梅毒確診后治療越早效果越好，首選芐星青霉素(青霉素G)進行全身驅(qū)梅治療。對于眼部炎癥可以局部外涂糖皮質(zhì)激素類藥物，可明顯抑制炎癥，縮短病程，緩解視力下降[10]。治療后患者右眼角膜基質(zhì)清晰，視力較好恢復。若角膜基質(zhì)炎癥遷延不愈，遺留云翳明顯，形成角膜瘢痕性渾濁，必要時可行穿透性角膜移植。

本例患者的間質(zhì)性角膜炎和哈欽森齒表現(xiàn)典型，但是到17歲右眼視力下降才篩查梅毒。出現(xiàn)漏診的原因考慮如下：①其父母無任何臨床癥狀，僅梅毒血清學陽性，屬于隱性梅毒(潛伏梅毒)。螺旋體潛伏在淋巴系統(tǒng)內(nèi)仍具有高傳染性，易感染不設防的性伴侶、家人及醫(yī)務人員，因其隱蔽性，社會危害性更大[11]；②據(jù)了解，云南臨滄的產(chǎn)前梅毒篩查于2010年開展，其母在2000年從未做過產(chǎn)科檢查，錯過診斷和治療時機；③患者8歲左眼發(fā)病，因當?shù)蒯t(yī)療水平有限未能及時治療。這提示一方面要強化梅毒防治健康宣教[12]，另一方面要培訓醫(yī)務人員以減少誤診、漏診。

研究[13]表明，大部分的妊娠梅毒是潛伏梅毒，在妊娠任何階段，梅毒螺旋體均能由胎盤垂直傳播，促使胎兒宮內(nèi)感染，導致不良妊娠結局，所以必須進行孕前、孕中的梅毒血清學篩查。及早治療并正規(guī)治療妊娠梅毒是預防先天性梅毒的關鍵，芐星青霉素仍是唯一推薦治療方法。用藥量必須足夠，療程必須連續(xù)，對性伴侶必須同時檢查和治療，治療后必須追蹤觀察[14]，從而降低先天性梅毒發(fā)生率和改善梅毒患兒預后。