陳明達 張立新 孫國貴 劉美月

(河北省唐山市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 唐山 063001)

資料患者男性，44歲。因咽部不適1周于2018年3月6日到我科就診。體格檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)扁桃體上極直徑約2.4 cm腫物，表面覆白苔。鼻咽鏡檢查：左側(cè)扁桃體上極腫物，表面有白色假膜附著，右側(cè)扁桃體正常(圖1)。磁共振成像(magnetic resonance imaging， MRI)示左側(cè)扁桃體腫物，大小為2.3 cm×2.4 cm×2.4 cm(圖2)。鼻咽鏡下鉗取組織病理為轉(zhuǎn)移性腺癌(圖3)。免疫組化：類尾狀轉(zhuǎn)錄因子-2(caudal-like transcription factor-2，CDX-2；-)、細胞角蛋白20 (cytokeratin 20， CK20;-)、CK5(-)、CK7(-)、Ki-67(60%+)、Napsin-A(弱陽性)、P40(-)、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1 (thyroid transcription factor-1，TTF-1)(+)(圖4)。

追問病史，患者于2017年7月1日因咳嗽、咳痰，偶有痰中帶血1個月，胸部CT提示左肺占位性病變住院治療。CT檢查：頭部、腹部和盆腔均未見異常，胸部左肺上葉腫塊，左側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大。肺穿刺活檢，病理結(jié)合免疫組化：Napsin-A(弱陽性)，P40(-)，P63(+)，TTF-1(+)，診斷為肺腺癌T3N1M0 ⅢA期。2017年7月11日開始用培美曲塞聯(lián)合洛鉑化療，每3周1個周期，共6個周期。2017年11月28日開始行胸部放療，劑量為60 Gy/30 F。

對于患者左側(cè)扁桃體腫物，根據(jù)組織病理學(xué)和提示肺組織來源的免疫組化結(jié)果，結(jié)合肺癌病史，診斷為轉(zhuǎn)移性肺腺癌。分別于2018年3月18日和4月12日，予多西他賽加順鉑化療。用法為：第1天，靜脈滴注多西他賽120 mg；第1～3天，靜脈滴注順鉑40 mg。2018年4月19日～6月6日行左側(cè)扁桃體局部病變?nèi)S適形放療，30 Gy/30次。2018年6月20日咽部MRI檢查：左側(cè)扁桃體較右側(cè)稍大，原腫物消失。

圖1. 纖維喉鏡檢查：左側(cè)扁桃體直徑約2.4 cm腫物

圖2. MRI示左側(cè)扁桃體腫物，大小為2.3 cm×2.4 cm×2.4 cm

圖3. 鉗取組織病理切片光學(xué)顯微鏡下結(jié)果：滿布視野，彌漫分布，核大，深染的腺癌細胞 (HE染色×100)

圖4. (扁桃體腫物)免疫組化示TTF-1(+)， TTF-1+細胞表現(xiàn)為棕褐色 (×100)

討論扁桃體是位于人體咽部的免疫器官，其腫瘤發(fā)生率較低。本例患者以扁桃體腫物就診，結(jié)合MRI考慮扁桃體腫瘤。扁桃體腫瘤以原發(fā)性為主，主要包括扁桃體鱗癌和淋巴瘤。本例患者鉗取組織病理檢查提示為腺癌，這顯然不是扁桃體常見腫瘤。進一步的免疫組化檢查顯示TTF-1(+)。TTF-1是肺腺癌最常見的免疫組化標(biāo)志物，75%～85%的肺腺癌表達TTF-1。提示為肺來源的轉(zhuǎn)移性腺癌。而患者確實有肺腺癌，復(fù)習(xí)患者肺部原活檢組織切片和免疫組化，兩者一致，扁桃體轉(zhuǎn)移性肺腺癌的診斷確立。

扁桃體轉(zhuǎn)移癌發(fā)生率極低，自1907年Joseph[1]首次報道扁桃體轉(zhuǎn)移癌以來，迄今文獻報道的扁桃體轉(zhuǎn)移癌僅100例[2]。有研究[3]對1 535例扁桃體腫瘤進行分析，轉(zhuǎn)移癌僅12例，占0.8%。扁桃體轉(zhuǎn)移癌的來源包括乳腺癌、胃癌、腎癌、精原細胞瘤、黑色素瘤和直腸癌等[4-5]，也有肺癌扁桃體轉(zhuǎn)移的報道[6-7]。12例中10例為單側(cè)扁桃體轉(zhuǎn)移，2例為雙側(cè)[8]。一般認(rèn)為，扁桃體轉(zhuǎn)移癌預(yù)后較差，有報道[8]其中位生存期為9個月。

腫瘤轉(zhuǎn)移到扁桃體的途徑尚存爭議。大多數(shù)支持血源性途徑，但也有學(xué)者認(rèn)為是逆行性淋巴擴散所致，或者來自胸導(dǎo)管或頸部靜脈，或來自扁桃體本身[6]。

臨床上，常見腫瘤的轉(zhuǎn)移部位、轉(zhuǎn)移途徑較明確，而非常見轉(zhuǎn)移部位的腫瘤是原發(fā)還是繼發(fā)很難判斷。本例患者經(jīng)詳細詢問病史、組織病理學(xué)和免疫組化檢查以及對比原發(fā)腫瘤的病理結(jié)果，明確扁桃體轉(zhuǎn)移癌的診斷。扁桃體轉(zhuǎn)移癌的最終確診有賴于結(jié)合免疫組化的病理診斷。扁桃體不是常見腫瘤的常規(guī)轉(zhuǎn)移部位，因此，腫瘤患者臨床診治或病程中出現(xiàn)扁桃體異常，特別是腫瘤性病變，應(yīng)加強鑒別診斷。