孫紅村 邱小雯 胡建道

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 寧波 315040)

真菌球是真菌性鼻-鼻竇炎的一種常見臨床類型，以上頜竇發(fā)生率最高，蝶竇相對少見。由于蝶竇真菌球(sphenoid sinus fungus ball，SSFB)早期病變多局限于蝶竇內(nèi)，位置較為隱蔽，同時(shí)也缺乏特異性的臨床病狀，導(dǎo)致臨床上容易誤診及漏診。但近年來隨著醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，SSFB的診斷和治療水平也有了明顯提高。本文回顧分析在我科就診的21例SSFB臨床資料，總結(jié)SSFB的臨床特點(diǎn)，為其臨床早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧2012年3月～2016年6月在我科行手術(shù)且病理明確的21例SSFB患者臨床資料。全部病例先根據(jù)癥狀和鼻竇CT聯(lián)合排查，術(shù)前和術(shù)中進(jìn)一步經(jīng)鼻內(nèi)鏡證實(shí)，術(shù)后病理檢查確診。

1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前均行鼻竇CT掃描(西門子16排螺旋CT)。

1.3 治療方法 所有患者均在鼻內(nèi)鏡下行蝶竇開放手術(shù)。術(shù)前血常規(guī)、出凝血常規(guī)及血生化均無明顯異常，麻醉方式為全身麻醉。先應(yīng)用腎上腺素收縮患側(cè)鼻腔、嗅裂和中鼻道，如遇鼻中隔偏曲、鼻息肉和中鼻甲肥大影響手術(shù)視野，需先行鼻中隔矯正術(shù)和中鼻甲部分切除術(shù)。然后將中鼻甲骨折外移，暴露上鼻甲，以其作為標(biāo)志尋找蝶篩隱窩開口，進(jìn)一步切除上鼻甲下1/3，充分暴露蝶竇自然開口，應(yīng)用咬骨鉗沿著自然口向內(nèi)、向下切擴(kuò)大竇口，逐步清理蝶竇腔內(nèi)真菌塊或者泥沙樣物。在30°或45°內(nèi)鏡下，向外進(jìn)一步擴(kuò)大竇口，清理竇腔內(nèi)病變組織，完全暴露蝶竇腔。如同時(shí)合并篩竇或上頜竇內(nèi)真菌塊，需行篩竇和上頜竇開放手術(shù)，徹底清理竇腔內(nèi)病變組織。術(shù)中可用吸切器去除病變黏膜及息肉樣變組織。充分止血后應(yīng)用可吸收明膠海綿填塞術(shù)腔。術(shù)后均應(yīng)用地塞米松5 mg靜脈推注，1次/d，糖尿病患者除外；同時(shí)應(yīng)用止血藥和抗生素預(yù)防感染，連續(xù)3 d后出院。所有患者均隨訪半年以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究應(yīng)用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有效率包括治愈和好轉(zhuǎn)病例。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 21例患者中，男性9例、女性12例；年齡23～72歲，平均48.2歲；病程7 d～4年。臨床癥狀首先表現(xiàn)為頭痛18例，部位按照發(fā)生率依次為眶部9例、枕部7例、頂部5例、額顳部4例，均無明顯時(shí)間規(guī)律性。其次為鼻部癥狀，包括膿涕及鼻塞4例、涕中帶血3例、鼻腔臭味及嗅覺減退各2例、鼻出血1例。13例出現(xiàn)明顯鼻中隔偏曲，1例患側(cè)嗅裂內(nèi)有明顯息肉。1例合并糖尿病，1例合并高血壓病。16例首診于神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、眼科及精神睡眠科(包括外院)，5例首診于耳鼻咽喉科。

2.2 影像學(xué)檢查 術(shù)前CT顯示，蝶竇內(nèi)明顯有鈣化和密度不均17例(圖1)，其中同時(shí)合并骨質(zhì)硬化11例(圖2)，合并骨質(zhì)破壞2例(圖3)，單純類似于蝶竇炎的軟組織影4例(圖4)。14例蝶竇病變同側(cè)伴有鼻腔結(jié)構(gòu)性病變，包括嗅裂內(nèi)息肉增生1例(圖4)、鼻中隔后端偏曲13例(圖5)。從病變范圍來看，孤立性SSFB18例(圖1)，蝶竇、篩竇均有真菌團(tuán)塊2例(圖2)，蝶竇、篩竇和上頜竇同時(shí)出現(xiàn)真菌團(tuán)塊1例(圖6)。單側(cè)真菌塊20例(圖1)，1例蝶竇間隔破壞導(dǎo)致雙側(cè)出現(xiàn)真菌塊(圖6)。

圖1. 右側(cè)蝶竇腔內(nèi)有明顯鈣化影，周圍有不均勻低密度軟組織影，竇腔骨壁稍有增厚

圖2. A.左側(cè)蝶竇腔內(nèi)有密度不均勻似毛玻璃樣軟組織影，竇腔骨壁明顯硬化；B.左側(cè)嗅裂內(nèi)息肉樣變，蝶竇開口黏膜腫脹明顯，蝶竇引流通道受阻

圖3. A.左側(cè)蝶竇腔內(nèi)有密度不均勻似毛玻璃樣軟組織影，局部有鈣化影，左側(cè)蝶竇間隔破壞，術(shù)中探查雙側(cè)均見真菌團(tuán)塊；B.術(shù)后2年復(fù)查，顯示雙側(cè)蝶竇腔內(nèi)無真菌團(tuán)塊殘留，雙側(cè)蝶竇開口引流通暢

圖4. A.左側(cè)蝶竇腔狹小，竇腔內(nèi)軟組織密度較為均勻，骨質(zhì)增厚明顯；B.左側(cè)嗅裂內(nèi)半透明息肉增生

圖5. A.左側(cè)蝶竇腔內(nèi)均有密度不均勻軟組織影，右側(cè)蝶竇腔內(nèi)開口引流通暢；B.鼻中隔后端明顯向左偏曲，左側(cè)嗅裂引流不通暢

圖6. A.右側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇腔內(nèi)均有明顯密度不均勻軟組織影，右側(cè)蝶竇腔骨壁增厚；B.右側(cè)鼻中隔后端偏曲，使引流通道明顯狹窄

2.3 治療效果 根據(jù)鼻竇CT和癥狀表現(xiàn)，SSFB臨床診斷與術(shù)后病理一致17例，術(shù)前診斷慢性鼻竇炎，但術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)真菌團(tuán)塊4例。真菌團(tuán)塊病變表現(xiàn)為竇腔內(nèi)土色樣或灰褐色樣團(tuán)塊15例、黑褐色泥沙樣物或豆腐渣樣物6例。術(shù)后所有病理均符合真菌塊和黏膜慢性炎(圖7)。術(shù)后1個(gè)月，14例患者頭痛消失，2例好轉(zhuǎn)(頂部和眶部)，1例眶部和1例額顳部頭痛仍存在。鼻部癥狀包括鼻塞、膿涕、鼻腔臭味、涕中帶血等均消失(表1)，說明鼻內(nèi)鏡下SSFB病變清理后，癥狀改善良好。隨訪6個(gè)月～3 年，有2例出現(xiàn)鼻中隔與中鼻甲粘連，予以松解粘連組織后，再次復(fù)查無粘連。所有患者蝶竇口均開放良好，無真菌團(tuán)塊復(fù)發(fā)。

圖7. 4倍鏡下HE染色，左下方顯示黏膜慢性炎改變，上方為混有部分真菌塊

表1 SSFB術(shù)后癥狀緩解情況(n)

3 討論

正常情況下，真菌可作為一種條件致病菌長期存在于人體的呼吸道，由于機(jī)體合并某些原因，在鼻腔、鼻竇內(nèi)達(dá)到真菌生長的條件時(shí)，會導(dǎo)致真菌性鼻-鼻竇炎(fungal rhino-sinusitis，F(xiàn)RS)的發(fā)生。FRS是一種特異性感染性炎癥，多數(shù)為非侵襲性，包括真菌球和變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎。從真菌球的發(fā)病位置來看，發(fā)生在上頜竇最多，其次是蝶竇，篩竇及額竇最少[1]，其原因主要是基于解剖上的差異。但是近些年來，國內(nèi)SSFB的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，許多專家認(rèn)為除了診斷技術(shù)水平的提高和患者對疾病的重視，還與人類對抗生素的廣泛使用有關(guān)，所以需要引起各級醫(yī)師的注意。

國內(nèi)外均有學(xué)者報(bào)道SSFB在女性尤其多見[2-3]。但從本次人群觀察來看，女性發(fā)病略高于男性(1∶1.33)。由于目前文獻(xiàn)缺乏大樣本流行病學(xué)資料，所以多家醫(yī)院報(bào)道的數(shù)據(jù)僅供參考。從發(fā)病年齡上看，SSFB主要集中在40歲以上群體，21例患者中有1例為23歲女性患者，1例38歲男性患者，其他都是40歲以上，平均年齡為48歲，這點(diǎn)與王媛媛等[3]的報(bào)道基本相符。另外與侵襲性真菌性鼻竇炎的發(fā)病人群多見于糖尿病及免疫系統(tǒng)疾病患者不同，本研究人群僅有1例合并糖尿病，無其他免疫系統(tǒng)疾病。但是鼻腔結(jié)構(gòu)性變異多見，13例有較為明顯的鼻中隔偏曲，尤其是后端偏曲。1例患側(cè)嗅裂內(nèi)有明顯息肉堵塞。分析原因可能與鼻腔結(jié)構(gòu)變異引起蝶篩隱窩處引流不暢，更容易導(dǎo)致局部pH值和濕度等環(huán)境變化，進(jìn)而導(dǎo)致真菌生長，提示鼻腔結(jié)構(gòu)性問題在目前SSFB的發(fā)病原因中占據(jù)越來越重要的地位。我們也發(fā)現(xiàn)，SSFB幾乎都發(fā)生在單側(cè)，左右側(cè)比約為2∶1，可能也與鼻中隔左偏病例較多有關(guān)。

與上頜竇真菌球多數(shù)表現(xiàn)為鼻腔臭味、涕中帶血及鼻塞等常見鼻部癥狀不同，由于SSFB總體上比較少見，臨床表現(xiàn)常不典型，缺乏特異性體征，患者可首診于多個(gè)科室，容易漏診和誤診。單從文獻(xiàn)報(bào)道也驗(yàn)證了這點(diǎn)。Kim等[4]報(bào)道47例SSFB患者中28例首診癥狀是鼻部癥狀，26例患者有頭痛表現(xiàn)。而更多的學(xué)者認(rèn)為SSFB患者主要癥狀是頭痛。Lim等[5]總結(jié)20年收治的所有孤立性SSFB患者出現(xiàn)頭痛的比例達(dá)到72.3%，而真正以鼻部癥狀就診的比較少見。 國內(nèi)朱新華等[6]報(bào)道的結(jié)果也類似，發(fā)現(xiàn)SSFB患者出現(xiàn)頭痛的比例達(dá)到72.7%。當(dāng)然SSFB的癥狀之所以差別大，與許多原因有關(guān)，包括鼻腔結(jié)構(gòu)變異、氣候環(huán)境因素、是否急性感染以及患者的重視程度等。從我們總結(jié)的數(shù)據(jù)來看，21例SSFB患者出現(xiàn)頭痛18例，但多數(shù)患者在耳鼻喉科就診之前已經(jīng)在其他科室如神經(jīng)科、眼科，甚至精神睡眠科就診多次，真正以頭痛為主訴來耳鼻喉科首診者僅有5例，而且來我科就診時(shí)4例處于急性感染期，伴有明顯的鼻部癥狀。從患者的頭痛主訴部位來看，位于眶部最多，達(dá)到9例。分析可能與蝶竇毗鄰眶尖部有關(guān)，另外枕部、頂部也常見發(fā)生，額顳部相對少見；同時(shí)頭痛發(fā)生時(shí)間也不像急性蝶竇炎有一定的規(guī)律性，性質(zhì)為鈍痛或針刺樣疼痛，發(fā)作因個(gè)體和病變性質(zhì)及范圍而不同，可為持續(xù)性或間隙性，但由于頭痛部位及發(fā)生時(shí)間的無規(guī)律性，常常困擾著患者不能正確及時(shí)就診。

SSFB也可引起鼻部癥狀，包括涕中帶血或者嗅覺減退，在急性感染時(shí)還可出現(xiàn)膿涕或鼻塞。病情嚴(yán)重時(shí)偶有壓迫或侵蝕骨壁累及鄰近神經(jīng)而導(dǎo)致相應(yīng)的癥狀[7]，但我科遇到的患者病變影響范圍比較局限。由于SSFB癥狀的多樣性，即使常見的頭痛也僅表現(xiàn)出不一致的規(guī)律性，所以需要相關(guān)學(xué)科醫(yī)師格外重視。通過最近2年觀察的病例發(fā)現(xiàn)，由于高分辨率CT及MRI的普及，結(jié)合患者癥狀表現(xiàn)，越來越多的患者能夠早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)就診。

CT由于能較準(zhǔn)確地反映真菌球的特點(diǎn)，對其診斷及鑒別診斷具有重要意義，目前已成為診斷真菌球的首選檢查[8]。真菌球的CT常見表現(xiàn)為病變側(cè)鼻竇內(nèi)充滿密度不均勻似毛玻璃樣的軟組織密度影，尤其是高密度鈣化影比較常見[9]。對于典型CT特點(diǎn)的患者，真菌球往往診斷不難，且容易與細(xì)菌性鼻竇炎相鑒別。我們本次觀察有17例SSFB符合真菌球的典型CT表現(xiàn)，說明鼻竇CT在真菌球診斷時(shí)具備較高的應(yīng)用價(jià)值。但SSFB又不完全等同于真菌球，它也具有自身的特點(diǎn)。我們發(fā)現(xiàn)SSFB具有以下非特征性CT改變：①類似一般鼻竇炎的均勻低密度病灶；②竇壁骨質(zhì)破壞；③竇壁骨質(zhì)增厚、硬化。針對出現(xiàn)上述非特征性CT改變，分析其原因可能與病情處于不同的發(fā)展階段有關(guān)，早期或伴有感染明顯時(shí)可出現(xiàn)類似于鼻竇炎的均勻低密度病灶，中期隨著炎性刺激可出現(xiàn)局部骨質(zhì)增生，而當(dāng)病變繼續(xù)發(fā)展至后期可出現(xiàn)竇壁骨質(zhì)破壞。由于蝶竇周圍特殊的解剖結(jié)構(gòu)，CT上出現(xiàn)竇壁骨質(zhì)增厚、硬化改變相對更為多見。由于鼻竇CT的典型表現(xiàn)在患者中很多都會出現(xiàn)，因此對于SSFB的診斷有著非常高的價(jià)值，而且可以指導(dǎo)鼻內(nèi)鏡手術(shù)[10]，但同時(shí)也要重視SSFB的非特征性CT改變。

盡管SSFB具有特征性CT改變，當(dāng)出現(xiàn)非特征性CT改變時(shí)還需要與以下疾病相鑒別。①SSFB與慢性化膿性蝶竇炎。前者局部和全身抗炎治療效果不佳，有進(jìn)行性加重趨勢；后者抗炎治療效果多數(shù)明顯。后者CT表現(xiàn)主要是密度增高，偶可見液平面。②SSFB與蝶竇惡性腫瘤。腫瘤塊影較均勻，密度低，CT值平均為30～45 Hu，較前者相對較低；SSFB骨破壞較局限，多呈膨脹性骨質(zhì)吸收，以內(nèi)側(cè)壁為主，多伴骨增生。腫瘤以溶骨性改變?yōu)橹鳎酁橄x蝕狀、融雪狀或大范圍骨消失；SSFB竇腔形態(tài)正?；蜉p度改變，向周圍擴(kuò)展時(shí)范圍局限，邊界銳利、界限清晰。腫瘤占位效應(yīng)明顯，竇腔常明顯擴(kuò)大，向周圍侵犯時(shí)與周圍組織結(jié)構(gòu)、脂肪分界不清。

當(dāng)然，一旦SSFB診斷明確，與其他孤立性蝶竇病變一樣，其治療方式首選鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放術(shù)[11-12]。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療不僅視野清晰、創(chuàng)傷小，恢復(fù)也快。為了防止SSFB術(shù)后復(fù)發(fā)，促進(jìn)引流通暢，術(shù)中要盡可能擴(kuò)大蝶竇開口，尤其是前壁。術(shù)中如果暴露不好，可以借助30°或45°內(nèi)鏡，徹底暴露蝶竇腔各壁，防止真菌團(tuán)塊及病灶殘留。如果伴有鼻中隔偏曲、中下鼻甲肥大、鼻息肉等鼻腔結(jié)構(gòu)性病變，需首先去除這些病變組織，保持鼻腔視野寬敞，同時(shí)也可促進(jìn)鼻腔通氣引流。對于SSFB可疑的患者，考慮炎癥引起的可以先用藥治療，并定期觀察病情變化，根據(jù)癥狀調(diào)整治療。用藥后可再復(fù)查CT進(jìn)行對比，如無明顯改善，可行手術(shù)治療。如需排除占位性病變，還需要行增強(qiáng)CT或MRI檢查。SSFB治療一般不需要全身應(yīng)用抗真菌藥物，但對于鼻內(nèi)鏡術(shù)中是否需要抗真菌藥沖洗，臨床上仍有爭議。從我科術(shù)后隨訪患者來看，術(shù)中均未行竇腔內(nèi)抗真菌藥物沖洗，1年內(nèi)的隨訪未見復(fù)發(fā)病例。

盡管SSFB一般不具有侵襲性，但基于蝶竇周圍復(fù)雜且重要的解剖結(jié)構(gòu)，當(dāng)病情加重時(shí)也會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以為了提高診斷率，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，需要充分了解SSFB的特點(diǎn)。我們的體會如下：①針對40歲以上的人群，出現(xiàn)反復(fù)頭痛，需及時(shí)行鼻竇CT檢查排除SSFB；②由于SSFB癥狀多以頭痛為主，常牽涉到多個(gè)學(xué)科，所以需增強(qiáng)神經(jīng)科、眼科及耳鼻喉科的協(xié)作，可以建立一個(gè)多學(xué)科協(xié)作平臺，盡可能減少漏診和誤診；③對于臨床診斷和可疑SSFB患者，需要進(jìn)一步行鼻內(nèi)鏡檢查；④如診斷為SSFB，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是最好的治療方式，術(shù)中不僅要徹底清除病灶，還要注意預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。