陳君毅 孫興懷

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

眼科臨床指南(Preferred Practice Patterns，PPP)是由美國眼科學(xué)會(American Academy of Ophthalmology，AAO)推出的針對不同眼科疾病的一系列臨床工作指南，其目的在于明確優(yōu)質(zhì)眼科診療的特征及其組成部分。該系列指南是循證醫(yī)學(xué)理念在眼科應(yīng)用的優(yōu)秀典范，其本質(zhì)是專家團隊對于現(xiàn)有科學(xué)研究結(jié)果的解讀，一些直接來源于高水平臨床研究結(jié)果，另一些則來源于專家團隊對現(xiàn)有證據(jù)的集體判斷和評估。

PPP涵蓋眼科絕大多數(shù)專業(yè)領(lǐng)域，其中包括：角膜/眼表疾病、青光眼、晶狀體疾病、玻璃體/視網(wǎng)膜疾病等。最早的青光眼領(lǐng)域PPP是1989年發(fā)布的“原發(fā)性開角型青光眼(Primary Open-angle Glaucoma，POAG)”，此后AAO又逐步推出了“原發(fā)性開角型青光眼疑似患者(Primary Open-angle Glaucoma Suspect，POAGS)”和“原發(fā)房角關(guān)閉(Primary Angle Closure，PAC)”的PPP。為保持指南的時效性，AAO規(guī)定每一版PPP的有效期為5年。目前青光眼領(lǐng)域最新版的PPP是AAO于2015年出版的POAG、POAGS和PAC 3冊。

雖然，PPP主要基于循證醫(yī)學(xué)研究成果，但不可否認，PPP中有一些概念與觀點與我國傳統(tǒng)觀念有較大沖突。其中最為明顯之處，表現(xiàn)在原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma，PACG)的表述中。本文擬從2015年版PPP中PAC分冊為出發(fā)點，談一談中美兩國在PACG診療思路中的不同。

1 PAC還是PACG

首先，在我國的青光眼診斷體系中并沒有PAC的概念，而是統(tǒng)稱為PACG。對于尚未出現(xiàn)視神經(jīng)損傷的部分患者，我國學(xué)者認為這只是PACG自然病程發(fā)展的早期階段。PPP中使用的房角關(guān)閉診斷標(biāo)準(zhǔn)來源于國際地理和流行病學(xué)眼科學(xué)會(International Society of Geographic and Epidemiologic Ophthalmology，ISGEO)[1]。ISGEO于2002年推出該診斷體系，其目的在于協(xié)調(diào)POAG與PACG在傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的差異。臨床上對青光眼的定義：青光眼是一類具有特征性視神經(jīng)損傷，以視野缺損為特征的進展性視神經(jīng)病變。許多具有青光眼性視神經(jīng)病變和視野缺損的POAG患者，其眼壓仍在統(tǒng)計學(xué)正常范圍。隨著“正常眼壓性青光眼”被廣為接受，對 POAG的診斷日益強調(diào)青光眼性視神經(jīng)病變的作用?？梢娚鲜銮喙庋鄣亩x在POAG患者中的符合度非常好。而傳統(tǒng)PACG是指一類由于眼前段解剖結(jié)構(gòu)異常而引起房角關(guān)閉，繼而導(dǎo)致眼壓(intraocular pressure，IOP)升高，最終引起視神經(jīng)損傷的病變。因此，在傳統(tǒng)PACG范疇內(nèi)有一部分患者已經(jīng)出現(xiàn)了房角關(guān)閉，但尚未引起視神經(jīng)損傷。ISGEO診斷標(biāo)準(zhǔn)正是用來協(xié)調(diào)這一診斷上的差異。

PPP中將整個PAC的自然病程分為3個階段：可疑原發(fā)性房角關(guān)閉(primary angle closure suspect，PACS)、PAC和PACG。各階段的診斷要點簡要闡述如下：靜態(tài)房角鏡檢查中發(fā)現(xiàn)具有180°或更多范圍虹膜-小梁網(wǎng)接觸(ITC；靜態(tài)房角鏡下半圈以上后部小梁網(wǎng)不可見)，但沒有周邊虹膜前粘連(PAS；動態(tài)房角鏡下未見房角關(guān)閉)，且IOP正常的眼可以診斷為PACS；具有180°或更多范圍ITC，并伴有IOP升高或PAS的眼被診斷為PAC。當(dāng)PAC患者出現(xiàn)了青光眼性視神經(jīng)病變，此時應(yīng)診斷為PACG(表1)。

表1 PAC不同階段的臨床特征

人民衛(wèi)生出版社出版的全國高等學(xué)校教材《眼科學(xué)》(第8版)中將PACG分為：急性閉角型青光眼和慢性閉角型青光眼，其中急性閉角型青光眼又按照不同臨床階段分為：臨床前期、先兆期、急性發(fā)作期、間歇期、慢性期和絕對期。對照PPP的診斷分類，急性閉角型青光眼臨床前期對應(yīng)PACS；急性閉角型青光眼先兆期、急性發(fā)作期、間歇期以及慢性閉角型青光眼早期對應(yīng)PAC；急性閉角型青光眼慢性期、絕對期以及慢性閉角型青光眼中期和晚期對應(yīng)PACG(表2)

表2 我國PACG臨床診斷分期與PPP診斷分類的對應(yīng)關(guān)系

筆者及研究團隊認為，雖然PPP的診斷分類統(tǒng)一了青光眼定義與閉角型青光眼診斷中的差異，但該標(biāo)準(zhǔn)仍存在一些不足。

1)目前執(zhí)行的ISGEO標(biāo)準(zhǔn)要求青光眼的診斷必須同時符合視盤結(jié)構(gòu)異常以及視野缺損。然而這一標(biāo)準(zhǔn)對于PACG患者可能并不敏感[2]。臨床上一些患者表現(xiàn)為可關(guān)閉房角、PAS、IOP升高，光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography, OCT)顯示顳下方條狀神經(jīng)纖維層缺損，但視野檢查卻正常。此類患者按照PPP的標(biāo)準(zhǔn)只能診斷為PAC，但筆者認為這些患者應(yīng)診斷為PACG。

2)PACG所導(dǎo)致的眼部損傷并不僅限于青光眼性視神經(jīng)病變。急性閉角型青光眼發(fā)作期[在PPP中被稱為急性房角關(guān)閉危象(acute angle-closure crisis，AACC)]眼的視功能明顯受損，視力急劇下降可至手動、數(shù)指，甚至光感！發(fā)作后，患眼的視盤會表現(xiàn)為水腫，隨著病情發(fā)展逐漸進入慢性期，患眼的視盤會表現(xiàn)出類似缺血性視神經(jīng)病變的改變；另外，AACC還會引起很多眼前段損傷，例如：節(jié)段性虹膜萎縮(缺血性壞死)、晶狀體混濁(青光眼斑)等。AACC是一種眼科急癥，如未能及時處理，其預(yù)后很差。而在PPP中AACC僅能診斷為PAC，而非PACG。

3)PACG造成視神經(jīng)病變的機制與POAG有所不同。PACG的病變過程是由于房角關(guān)閉，導(dǎo)致IOP升高，然后出現(xiàn)視神經(jīng)損傷。但是在很多POAG(包括正常眼壓性青光眼)中，患者的IOP經(jīng)常在正常范圍內(nèi)。血管因素被認為在視神經(jīng)病變中起重要作用。此外，雖然大部分PACG與POAG都表現(xiàn)為慢性視神經(jīng)損傷過程，但兩者間還是存在一些差異。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)POAG患者的視神經(jīng)常存在一些先天性異常，比如：篩板缺損、視盤旁血管異常[3]等。而PACG的視神經(jīng)通常是正常的，這些異常在PACG患者IOP升高之前是沒有的。

針對我國診斷標(biāo)準(zhǔn)與西方學(xué)術(shù)界的差異，在2014年全國青光眼學(xué)組發(fā)布的《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識》中仍然采用了傳統(tǒng)的“原發(fā)性急性閉角型青光眼”和“原發(fā)性慢性閉角型青光眼”的分類。在該共識的最后提出“建議采用ISGEO分類、按房角關(guān)閉機制分類和臨床癥狀學(xué)分類3種分類方法相結(jié)合的原則指導(dǎo)臨床或相關(guān)研究”。筆者建議在臨床工作中仍然采用我國傳統(tǒng)PACG分類方法，但在國際上進行學(xué)術(shù)交流時建議采用ISGEO分類方法。

2 高褶虹膜構(gòu)型/綜合征

PPP中除了將PAC分為3個階段：PACS、PAC和PACG外，還提出了2種特殊情況：AACC和高褶虹膜構(gòu)型/綜合征(plateau iris configuration and syndrome)。AACC其實就對應(yīng)于我國診斷標(biāo)準(zhǔn)中的急性閉角型青光眼急性發(fā)作期；而高褶虹膜構(gòu)型(如果散瞳會引起IOP升高，則診斷為高褶虹膜綜合征)是指通過虹膜周切術(shù)解除了瞳孔阻滯因素后，仍然存在ITC的情況。換句話說，PPP中的高褶虹膜構(gòu)型/綜合征包括了所有非瞳孔阻滯房角關(guān)閉因素。這一點顯然與我國的診斷分類又存在一些出入。

我國學(xué)者認為的高褶虹膜一般具有以下特征，患眼一般中軸前房深度基本正常，而周邊虹膜與房角間隙極窄或貼附，虹膜根部呈現(xiàn)屈膝樣形態(tài)(圖1)。PPP將所有非瞳孔阻滯因素所導(dǎo)致的房角關(guān)閉都稱為高褶虹膜的分類方法是否合理還有待商榷。我國研究指出，中國人的PACG可分為3種類型：①多種機制共存型；②單純瞳孔阻滯型；③非瞳孔阻滯型[4]。簡單用高褶虹膜的診斷來涵蓋所有非瞳孔阻滯因素過于簡單，并且不利于針對各種不同房角關(guān)閉因素選擇針對性治療手段。圖2所示的就是非瞳孔阻滯型房角關(guān)閉的超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy, UBM)圖像，注意虹膜根部并未呈現(xiàn)高褶虹膜構(gòu)型的特征性屈膝樣改變。在臨床工作中，需要仔細分辨每例患者房角關(guān)閉的具體機制，以提供針對性治療。

圖1. 高褶虹膜構(gòu)型UBM圖像 圖中見虹膜基本平坦(虹膜后表面)，虹膜前表面近小梁網(wǎng)處呈屈膝樣改變，房角呈裂隙樣開放

圖2. 虹膜根部肥厚、止點靠前的UBM圖像 圖中見虹膜并沒有呈現(xiàn)高褶虹膜構(gòu)型的特征性屈膝樣形態(tài)，由于虹膜根部肥厚、附著點靠前，雖然虹膜周切孔存在(箭頭所示)，但房角仍然較為擁擠

3 所有PAC患者是否都需要接受虹膜周切治療

在PPP治療部分，對于各階段的PAC患者都建議先行激光虹膜周邊切開術(shù)(laser peripheral iridotomy，LPI)治療。這一點筆者認為值得商榷。臨床上對于一些房角已經(jīng)全部或大部分粘連性關(guān)閉、IOP已經(jīng)顯著升高的患者進行LPI治療，不僅無法降低IOP、重新開放房角，激光所致的虹膜組織碎屑還可能進一步堵塞殘存的小梁網(wǎng)，造成IOP進一步升高。因此，臨床工作中對于此類患者行LPI治療需要慎重。

綜上所述，美國PPP的PAC分冊是一個優(yōu)秀的、以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的臨床工作指南，但不可否認，其仍然存在一些不足之處。我國是閉角型青光眼大國，全球幾乎一半的PACG患者在我國。我國的臨床科研工作者長期以來摸索出一套具有我國特色的閉角型青光眼診治方案，由于交流等問題，我國的診療思路并不為外界所充分了解。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進步，國際間交流的日益頻繁，我們有更多的機會來了解外面的世界，同時也應(yīng)讓外界了解我們[5]。對于發(fā)達國家的臨床指南，我們應(yīng)采用辯證的眼光來看待，積極吸收其中的精華，同時注意分辨一些不合理的地方。只有這樣才能揚長避短，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。