彭延春 趙司衛(wèi) 劉祥堯

貴州省興義市人民醫(yī)院普通外科（貴州興義562400）

腹股溝疝系由腹股溝缺損所致腹腔內(nèi)臟器向體表突出所形成的包塊類型，大多數(shù)腹股溝疝均無法自愈，尤其以老年群體為主，其各器官功能處于逐漸退化過程中，機(jī)體免疫抵抗力低，腹壁肌群張力減弱，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高［1-2］。且老年腹股溝疝患者行常規(guī)組織縫合疝修補(bǔ)術(shù)后疼痛明顯，復(fù)發(fā)率較高，并發(fā)癥多［3］。而腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝復(fù)發(fā)疝有微創(chuàng)優(yōu)勢，逐漸廣泛應(yīng)用于臨床［4］。常用術(shù)式包括腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）、完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）及腹腔鏡下腹膜內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)（IPOM）3種，均應(yīng)用人工合成材料對腹股溝疝進(jìn)行修復(fù)，可保留腹股溝正常生理結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)無張力修補(bǔ)縫合，切口小，創(chuàng)傷小，恢復(fù)速度快［5］，其中TEP完全在腹膜外操作，可避免腹腔內(nèi)干擾，術(shù)野清晰，手術(shù)損傷小，恢復(fù)速度快；TAPP則可減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6］；而IPOM通過將膨化聚四氟乙烯防粘連補(bǔ)片放置于腹腔內(nèi)進(jìn)行修復(fù)，較傳統(tǒng)張力疝修補(bǔ)術(shù)對生理結(jié)構(gòu)干擾小，但價(jià)格相對昂貴［7］。但目前臨床上比較3種術(shù)式的資料較少或較為局限、片面，對3種術(shù)式優(yōu)劣性的判斷尚存在一定的爭議?；诖?，本研究圍繞3種術(shù)式在腹股溝復(fù)發(fā)疝患者中的應(yīng)用展開了研究，主要分析手術(shù)情況、疼痛評分、術(shù)后恢復(fù)、手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)方面，旨在為腹股溝復(fù)發(fā)疝術(shù)式的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2015年2月至2017年1月醫(yī)院收治的117例腹股溝復(fù)發(fā)疝老年患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：B超確診為腹股溝疝，均為術(shù)后復(fù)發(fā)者；均行腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)治療；年齡≥60歲；臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期從事重體力勞動(dòng)者；重度前列腺增生者；有下腹部大手術(shù)史者；巨大疝者；合并心肝腎肺功能不全者。按手術(shù)方式分為TAPP組（n=42）、TEP組（n=37）、IPOM組（n=38）。3組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 各組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data for each group 例

1.2 方法所有患者均采用全身麻醉，手術(shù)均由同一組醫(yī)生進(jìn)行。TAPP組采用腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)，前次手術(shù)19例為單純縫合修補(bǔ)術(shù)，20例為網(wǎng)塞平片修補(bǔ)術(shù)，3例為腹膜前修補(bǔ)術(shù)。經(jīng)臍部穿刺，置入10 mm套管針，自雙側(cè)腹直肌外側(cè)與臍部平行處穿刺置入5 mm套管針，自疝環(huán)上側(cè)3 cm處剪開腹膜，游離腹膜前間隙，經(jīng)臍孔處置入補(bǔ)片（3D max補(bǔ)片、Prolene補(bǔ)片等），完全覆蓋內(nèi)環(huán)、直疝三角與骨環(huán)處，螺旋釘固定，可吸收線縫合腹膜瓣，覆蓋補(bǔ)片。TEP組采用腹腔鏡腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)，其中24例前次手術(shù)為單純縫合修補(bǔ)術(shù)，13例為無張力疝修補(bǔ)術(shù)，自患者臍下1.0 cm處切開腹白線，牽拉雙側(cè)腹直肌，腹膜前間隙穿刺，置入10 mm套管針，CO2充氣，建立氣腹通道，置入腹腔鏡，分離腹膜前間隙，自臍孔與恥骨聯(lián)合正中連線上側(cè)1/3處穿刺置入5 mm套管針，自患側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平處穿刺置入5 mm套管針，分離疝囊，并固定補(bǔ)片。IPOM組采用腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入修補(bǔ)術(shù)。其中15例前次手術(shù)為腹膜前修補(bǔ)術(shù)，23例為網(wǎng)塞平片修補(bǔ)術(shù)。自臍部穿刺置入10 mm套管針，自雙側(cè)腹直肌外緣平行于臍部處穿刺置入5 mm套管針，腹腔鏡指導(dǎo)下采用帶線鉤針荷包縫合疝內(nèi)環(huán)口，結(jié)扎滿意后，置入防粘連網(wǎng)片覆蓋恥骨肌孔，重點(diǎn)固定自縫合內(nèi)環(huán)區(qū)，完畢后分縫合網(wǎng)片四周并固定，其中疝釘為5 mm Protack螺旋釘，補(bǔ)片為Proceed補(bǔ)片。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)情況觀察：統(tǒng)計(jì)所有患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）腹股溝疼痛觀察：術(shù)后24 h、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月均采用視覺模擬評分表（VAS）［8］評定患者腹股溝區(qū)疼痛狀況，VAS表共0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，評分越高，表示疼痛程度越高。（3）恢復(fù)非限制性活動(dòng)情況觀察：統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)后2、4周恢復(fù)非限制性活動(dòng)所占比例。（4）手術(shù)并發(fā)癥觀察：統(tǒng)計(jì)手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。（5）隨訪調(diào)查：所有患者均完成術(shù)后1年隨訪調(diào)查，采用門診復(fù)查、電話隨訪、書信隨訪等形式，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1年腹股溝疝復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；計(jì)量資料以（）表示，均行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布變量進(jìn)行自然對數(shù)轉(zhuǎn)化呈正態(tài)或近似正態(tài)分布，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。同一組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)之間比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組手術(shù)一般資料比較3組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例，3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 各組手術(shù)一般資料比較Tab.2 Comparisons of general surgical conditions in each group x±s

表2 各組手術(shù)一般資料比較Tab.2 Comparisons of general surgical conditions in each group x±s

組別TAPP組TEP組IPOM組例數(shù)42 37 38手術(shù)時(shí)間（min）52.9±18.7 53.4±13.5 55.6±16.8術(shù)中出血量（mL）13.4±5.4 12.8±6.7 13.6±5.8術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h）14.7±3.6 15.3±4.3 15.4±3.1住院時(shí)間（d）3.7±2.6 4.0±2.4 3.8±1.9

2.2 各組不同時(shí)間腹股溝區(qū)疼痛評分比較術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月3組腹股溝區(qū)VAS評分均較術(shù)后24 h降低（P＜0.05），但3組術(shù)后不同時(shí)間VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 各組不同時(shí)間腹股溝區(qū)疼痛評分比較Tab.3 Comparison of pain scores in inguinal region at different time in each groupx ± s，分

2.3 各組術(shù)后2、4周恢復(fù)非限制性活動(dòng)情況比較3組術(shù)后2、4周恢復(fù)非限制性活動(dòng)所占比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.4 各組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較3組患者手術(shù)主要并發(fā)癥為尿潴留、腸梗阻、暫時(shí)性神經(jīng)感覺異常、血清腫及陰囊水腫，3組并發(fā)癥發(fā)生率相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。2.5 各組隨訪1年復(fù)發(fā)率比較 TEP組隨訪1年術(shù)后未見復(fù)發(fā)，TAPP組、IPOM組均有1例復(fù)發(fā)，TAPP組于術(shù)后10個(gè)月復(fù)發(fā)，IPOM組于術(shù)后11個(gè)月復(fù)發(fā)，均再次行疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)均成功，3組隨訪1年復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表4 各組術(shù)后2、4周恢復(fù)非限制性活動(dòng)情況比較Tab.4 Comparison of restoration of non-restrictive activity in 2 and 4 weeks after Operation in each group例（%）

表5 各組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.5 Comparisons of surgical complications in each group 例（%）

表6 各組隨訪1年復(fù)發(fā)率比較Tab.6 Comparison of recurrence rates in each group during 1 year follow-up 例（%）

3 討論

腹股溝復(fù)發(fā)疝腹股溝管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，解剖關(guān)系不清，復(fù)發(fā)再次形成缺損面積較大，腹壁較為薄弱，采用前次手術(shù)相同術(shù)式易損傷精索或出現(xiàn)嵌頓，增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率［9］，因此多建議對腹股溝復(fù)發(fā)疝選擇與前次手術(shù)不同的手術(shù)入路及層次［10］。采用腹腔鏡下腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與后入路腹腔內(nèi)疝修補(bǔ)術(shù)均可避開前次手術(shù)瘢痕組織。BOCHICCHIO等［11］表示，采用后入路植入補(bǔ)片可完全覆蓋恥骨肌孔，對首次采用前入路治療的腹股溝復(fù)發(fā)疝患者有肯定的效果。但目前臨床上對經(jīng)后入路不同術(shù)式治療腹股溝復(fù)發(fā)疝的效果尚存在一定的爭議。部分學(xué)者認(rèn)為，TAPP術(shù)較TEP術(shù)手術(shù)早期并發(fā)癥發(fā)生低，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低［12］。也有學(xué)者表示，IPOM雖操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，但可能出現(xiàn)腸穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)［13］。本研究所選取TAPP術(shù)、TEP術(shù)與IPOM術(shù)均為經(jīng)后入路手術(shù)，但疝修補(bǔ)方式存在一定的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3種術(shù)式治療腹股溝復(fù)發(fā)疝療效類似，患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后恢復(fù)情況均相似，且術(shù)后24 h VAS疼痛評分相近，同時(shí)3種術(shù)式治療后患者術(shù)后2、4周恢復(fù)非限制性活動(dòng)所占比例相似，證實(shí)3種術(shù)式治療腹股溝復(fù)發(fā)疝均有肯定的效果，與李守國等［14］結(jié)論一致。

TAPP、TEP、IPOM 3種術(shù)式均屬于無張力疝修補(bǔ)術(shù)，其通過在患者腹壁較薄弱區(qū)域置入補(bǔ)片，固定腹壁，利用周圍肉芽組織增生永久封閉疝缺損區(qū)，獲得肯定的疝修補(bǔ)效果。其中TEP術(shù)可充分保留患者腹膜完整性，其置入補(bǔ)片后無需進(jìn)行螺旋釘固定，更符合人體解剖特點(diǎn)，但手術(shù)操作空間小，對術(shù)者技術(shù)要求更高，在處理粘連程度較高的復(fù)發(fā)疝或巨大的陰囊疝存在一定的困難，且此術(shù)式不進(jìn)入腹腔，因此一般適用于前次手術(shù)為平片無張力修補(bǔ)術(shù)的患者，而不建議處理前次手術(shù)為腹膜前修補(bǔ)術(shù)與網(wǎng)塞平面修補(bǔ)術(shù)的腹股溝復(fù)發(fā)疝［15］。而對前次手術(shù)為腹膜前修補(bǔ)術(shù)與網(wǎng)塞平面修補(bǔ)術(shù)的患者則多建議選用TAPP或IPOM術(shù)式，前次手術(shù)將補(bǔ)片植入腹橫筋膜，對腹膜前間隙無明顯影響；TAPP無需經(jīng)過前次手術(shù)路徑，可降低精索組織及神經(jīng)組織損傷的可能性，同時(shí)緊貼原離神經(jīng)組織的腹膜組織行分離處理，術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛程度較輕微。

同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，3組患者均無中轉(zhuǎn)開腹病例，手術(shù)均獲得成功，且患者手術(shù)早期并發(fā)癥主要以血清腫、尿潴留、暫時(shí)性神經(jīng)感覺異常等為主，與SAJID等［16］報(bào)結(jié)論相符，分析血清腫高發(fā)的原因主要與術(shù)中腹膜前間隙未徹底止血或患者下床活動(dòng)時(shí)間過早有關(guān)；而尿潴留高發(fā)則主要與本組患者大多數(shù)為老年患者，多合并前列腺增生，同時(shí)與手術(shù)麻醉后患者膀胱功能尚未完全恢復(fù)，且術(shù)后臥床時(shí)間較長有關(guān)［17］。而神經(jīng)感覺異常大部分為一過性，患者均可自行恢復(fù)。此外，腹股溝復(fù)發(fā)疝術(shù)后再復(fù)發(fā)是目前最受關(guān)注的問題，而本研究對行再次手術(shù)治療的患者進(jìn)行術(shù)后1年隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3組術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，且比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肯定了3種不同術(shù)式對腹股溝復(fù)發(fā)疝均有顯著的短期根治性效果。但本研究樣本數(shù)量少、隨訪時(shí)間較短，對3種術(shù)式對老年腹股溝復(fù)發(fā)疝的遠(yuǎn)期效果尚待擴(kuò)充樣本量、延長隨訪時(shí)間展開進(jìn)一步研究。