王進 胡晞江 陳夢祎

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院（武漢市婦幼保健院）（武漢430016）

妊娠期甲狀腺功能異常是僅次于妊娠期糖尿病的一種比較常見的內(nèi)分泌疾病，目前研究表明［1］，妊娠期甲狀腺激素不足會增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠高血壓及子癇前期等妊娠并發(fā)癥風險，對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生遠期不良影響。妊娠期甲狀腺激素分泌過多可引起母體高代謝病理消耗，如未能及時發(fā)現(xiàn)及干預，新生兒的甲狀腺功能異常發(fā)生率明顯增高［2］。本研究的目的是調(diào)查研究湖北地區(qū)孕婦孕早期、孕中期、孕晚期甲狀腺功能異常的患病情況，為指導妊娠期婦女群體篩查和監(jiān)測甲狀腺功能提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 對象選取2017年3月至2018年5月在武漢市婦幼保健院門診進行產(chǎn)前檢查的單胎健康初產(chǎn)婦1 819例，排除曾患有甲狀腺疾病史、碘缺乏或碘過量、甲狀腺過氧化物酶自身抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽性、糖尿病及其他自身免疫性疾病史孕婦332人，其余1 487例孕婦符合美國國家臨床生化學會推薦的妊娠期“標準人群”的條件，將其作為本研究制定妊娠期甲狀腺功能指標正常參考范圍的“標準人群”，其中孕早期組（1～12+6周）498例、孕中期組（13～27+6周）525例、孕晚期組（28～40+6周）464例，年齡20～41歲，平均年齡29歲。此外，回顧性分析2016年1月至2018年5月在武漢市婦幼保健院產(chǎn)檢的不同孕期16 762例孕婦，排除患有甲狀腺疾病史孕婦1 025例，最終納入孕婦15 737例，其中孕早期8 833例、孕中期4 808例、孕晚期2 096例，篩查其甲狀腺功能異常的患病情況。

1.2 檢測方法采集受試者清晨空腹肘靜脈血5 mL，靜置離心，以3 000 r/min離心標本10 min，分離血清后，當日采用美國貝克曼公司Dxl 800化學發(fā)光分析儀測定血清TSH、FT3、FT4、TT3、TT4水平，各項指標的批間差異和批內(nèi)差異均＜5%。

1.3 診斷標準以第2.5和第97.5百分位數(shù)作為TSH、FT3、FT4、TT3、TT4的正常值上限和上限。當血清TSH超過正常參考值上限且FT4低于正常參考值范圍下限時，診斷為妊娠期臨床甲減；當血清TSH超過正常參考值范圍上限而FT4正常時，診斷為妊娠期亞臨床甲減；孕婦甲狀腺自身抗體呈陰性，血清TSH水平正常，而血清FT4低于妊娠期血清FT4第5（P5）百分位數(shù)，診斷為單純性低甲狀腺素血癥；血清TSH水平低于0.1 mIU/L，血清FT3或FT4超過正常參考范圍上限時，診斷為妊娠期甲亢。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。血清 TSH、FT3、FT4、TT3、TT4水平均為非正態(tài)分布，采用雙側(cè)限制（P2.5～P97.5）表示，妊娠期甲狀腺疾病患病率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，多組間比較采用秩和檢驗的Kruskal-Wallis法。

2 結(jié)果

2.1 妊娠各孕期婦女血清TSH、FT3、FT4、TT3、TT4的參考范圍 本研究篩選的1 487名健康孕婦甲狀腺功能指標呈偏態(tài)分布，參考范圍采用P2.5～P97.5表示。不同孕期的血清TSH、FT3、FT4、TT3、TT4正常參考范圍見表1。

2.2 孕早期妊娠婦女甲狀腺功能普查情況依據(jù)湖北地區(qū)特異性甲狀腺功能指標參考范圍篩查湖北地區(qū)8 833例孕早期婦女患有妊娠期臨床甲減、亞臨床甲減、單純性低甲狀腺素血癥、甲亢的情況，患病率分別為0.63%、2.77%、8.89%、1.34%，其中單純性低甲狀腺素血癥患病率最高。見圖1。

表1 妊娠期甲狀腺功能指標參考范圍Tab.1 The reference ranges of thyroid function for pregnant women

圖1 妊娠婦女孕早期甲狀腺功能異常的患病率Fig.1 The prevalence of thyroid dysfunction of pregnant women in the first trimester

2.3 整個孕期甲狀腺功能異?；疾÷嗜焉飲D女孕早期、孕中期、孕晚期臨床甲減的患病率分別為0.63%、0.15%、0.1%，亞臨床甲減的患病率分別為2.77%、2.08%、4.39%，單純性低甲狀腺素血癥的患病率分別為8.89%、0.42%、2.96%，甲亢的患病率分別1.34%、1.31%、0.29%，不同孕期患病率之間的差異均具有統(tǒng)計學意義；孕晚期妊娠期亞臨床甲減患病率高于孕早期和孕中期，差異具有統(tǒng)計學意義，見表2。

3 討論

甲狀腺激素是參與母體代謝調(diào)節(jié)的重要激素之一，在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的分化和成熟方面發(fā)揮重要作用［3-4］。在整個孕期［5］，胎兒大腦發(fā)育所需的甲狀腺激素來源是有差異的，妊娠早期即12周前，胎兒的甲狀腺激素完全依賴母體供給［6］，隨后，孕中期由母體和胎兒共同提供，再到孕晚期主要由胎兒自身提供［7］，因此，在妊娠12周前及時進行甲狀腺功能篩查和治療顯得尤為重要。2018年我國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》建議備孕期或妊娠早期所有擬妊娠婦女，都應進行甲狀腺功能指標的檢測，篩查時機選擇在妊娠8周以前，最好是在懷孕前。目前研究顯示［8-9］，孕期任何孕周均可發(fā)生妊娠期甲狀腺疾病，孕中、晚期甲狀腺功能異常同樣對母嬰造成不良妊娠結(jié)局，因此僅在孕早期篩查，可能會對孕中、晚期新發(fā)的妊娠期甲狀腺功能異?；颊咴斐陕┰\。目前，孕中或孕晚期孕婦新發(fā)甲狀腺功能異常的患病情況在國內(nèi)外鮮有報道。本文采用橫斷面研究方法對未患有甲狀腺疾病的15 737例健康孕婦在不同孕期進行臨床甲減、亞臨床甲減、單純性低甲狀腺素血癥、甲亢疾病篩查，結(jié)果顯示在孕早期、孕中期、孕晚期臨床甲減的患病率分別為0.63%、0.15%、0.1%，亞臨床甲減的患病率分別為2.77%、2.08%、4.39%，單純性低甲狀腺素血癥的患病率分別為8.89%、0.42%、2.96%，甲亢的患病率分別為1.34%、1.31%、0.29%，本研究數(shù)據(jù)表明妊娠中、晚期甲狀腺疾病均有發(fā)生，而且患病率不低，為孕婦整個孕期進行甲狀腺功能全面篩查提供有力證據(jù)，故在經(jīng)濟條件允許情況下，整個孕期監(jiān)測甲狀腺功能，有助于臨床上降低孕婦甲狀腺功能異常的漏診風險，及時發(fā)現(xiàn)，有效治療，從而降低妊娠并發(fā)癥及改善妊娠結(jié)局。

表2 不同孕期妊娠期甲狀腺功能異?；疾÷蔜ab.1 The prevalence of thyroid dysfunction during different stages of pregnancy例（%）

目前孕期亞甲減是否需要藥物治療一直存在較大爭議［10-11］，但是盡早及時識別無癥狀的妊娠期亞臨床甲減得到共識，若在妊娠期發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減，需引起重視，定期監(jiān)測血壓、血糖、血脂等情況，及早發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓、子癇前期等并發(fā)癥，減少其對孕婦各器官及胎兒的影響［12-13］。本研究結(jié)果顯示，孕晚期妊娠期亞臨床甲減發(fā)生率高于孕早期和孕中期，加強孕晚期的篩查，避免孕晚期亞臨床甲減的漏診。綜上所述，本研究提出了在經(jīng)濟條件允許的情況下，所有孕婦妊娠早、中、晚期均篩查甲狀腺功能的概念，從而降低妊娠婦女妊娠期臨床甲減、亞臨床甲減、單純性低甲狀腺素血癥、甲亢等甲狀腺疾病的漏診率，對減少妊娠并發(fā)癥，提高新生兒出生質(zhì)量和兒童智力水平具有積極的臨床意義。