楊 碩 曹金鑫 王明剛 盧 靜 陳 杰 申英末 鄒振玉 劉雨辰

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科，北京 100043)

腹壁薄弱是腹壁疝形成的一個重要原因，一般是指腹壁肌肉組織萎縮、減少或失去原有的組織強度而導致的局部腹壁功能缺失和外形改變，其發(fā)病原因主要為患者因素和手術(shù)相關(guān)的因素。包括：①無法改變或不易改變的因素：患者的年齡、體質(zhì)量、營養(yǎng)狀況及是否患有基礎(chǔ)疾病等。如高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、長期使用類固醇激素、免疫功能低下及長期吸煙史等。②使用不當?shù)那锌诳p合關(guān)閉技術(shù)和縫合材料。③術(shù)后出現(xiàn)切口的血腫、感染或皮下脂肪液化、無菌性壞死和繼發(fā)性感染等。④術(shù)后早期的持續(xù)性腹脹和突然的腹內(nèi)壓增高，如炎性腸麻痹和劇烈咳嗽等[1]。

然而，在臨床工作中，筆者經(jīng)常能夠遇到一些腹壁薄弱患者，身體情況基本正常，追問病史并沒有外傷和手術(shù)等相關(guān)疾病史，相關(guān)影像學檢查顯示為此處腹壁肌肉薄弱和松弛，考慮可能原因為該處的支配神經(jīng)損傷，但無法明確診斷。在治療方面，通常采取與普通腹壁切口疝相同的治療方式，短期內(nèi)效果尚可，但對于長期治療效果存在懷疑：對于失神經(jīng)支配所致的腹壁薄弱，單純的修補薄弱是否能夠取得良好的效果尚不明確，且手術(shù)本身就存在創(chuàng)傷，是否會進一步加重局部神經(jīng)損傷或損傷到周圍正常神經(jīng)肌肉組織導致腹壁薄弱進展也尚無明確的循證學依據(jù)。研究這一機制對臨床診斷和治療具有重要的價值。目前去支配的研究多以大鼠、兔或犬模型為研究對象，大多針對某一特定支配神經(jīng)如腓腸肌神經(jīng)[2]和盆腔神經(jīng)[3]等，而腹壁運動神經(jīng)支配范圍互有重疊，單獨離斷某一支是否會造成腹壁肌肉去神經(jīng)支配無法完全明確。因此，筆者探索建立一個腹壁去神經(jīng)支配的動物模型，以期為今后的深入研究提供基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 實驗動物

選擇健康的新西蘭兔，1歲齡，體質(zhì)量3～4 kg，由廣東冠昊生物科技股份有限公司國家工程實驗室動物實驗中心提供，實驗動物許可證號：SCXK(粵)2014-0035。

1.2 分組及術(shù)前準備

實驗兔20只，采用數(shù)字表法將實驗兔隨機平均分為4組，每組5只，術(shù)前禁食、水8 h，備皮，上至腋窩下方2 cm水平，下至恥骨結(jié)節(jié)水平，兩側(cè)至腋后線，將實驗兔平臥位放置，雙下肢分別固定(圖1)。

圖1 兔腹壁薄弱制備實驗體位Fig.1 Experimental position to establish abdominal wall weakness in rabbit

1.3 術(shù)中操作

采用3%(質(zhì)量分數(shù))戊巴比妥靜脈麻醉，分別測量雙側(cè)腋后線至前正中線距離，記錄數(shù)值，碘酒+乙醇消毒術(shù)區(qū)，切開皮膚及皮下組織，沿腹外斜肌深層同向走行尋找腹壁運動神經(jīng)，按照組別不同對一側(cè)腹壁運動神經(jīng)進行不同方式的損毀(圖2)。第1組離斷1支腹壁運動神經(jīng)，第2組離斷相鄰的3支腹壁運動神經(jīng)，第3組離斷并切除1 cm長度的1支腹壁運動神經(jīng)，第4組離斷并切除1 cm長度的相鄰3支腹壁運動神經(jīng)?？p合皮膚，操作過程中勿損傷肌肉和腱膜。

圖2 腹壁運動神經(jīng)走行及離斷Fig.2 Distribution and excision of abdominal wall motor nerve

1.4 術(shù)后處置

手術(shù)后給予口服青霉素3 d，期間注意實驗兔體溫、局部傷口情況，術(shù)后給予飲食控制：禁水不禁食，造成限水型便秘，使實驗兔腹腔壓力增高，以提高動物實驗的成功率。

1.5 術(shù)后觀察

觀察期1個月，注意局部傷口愈合情況、腫脹情況，觀察記錄術(shù)后3個月兩側(cè)腹圍(腋后線至前正中線的距離)數(shù)據(jù)，通過對比腹圍情況判斷是否出現(xiàn)腹壁薄弱。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

術(shù)后1周，20只實驗兔傷口均愈合，1只術(shù)后出現(xiàn)局部傷口紅腫，2周后消退，所有實驗兔術(shù)后存活超過3個月。

各組數(shù)據(jù)組內(nèi)對比，第1、2、3組手術(shù)側(cè)腹圍與非手術(shù)側(cè)腹圍差異無統(tǒng)計學意義，第4組中5只試驗兔術(shù)側(cè)腹壁膨隆，手術(shù)側(cè)腹圍與非手術(shù)側(cè)腹圍對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

非手術(shù)側(cè)腹圍組間對比差異無統(tǒng)計學意義，手術(shù)側(cè)腹圍組間對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。第4組手術(shù)側(cè)腹圍與其他3組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 各組手術(shù)側(cè)與非手術(shù)側(cè)腹圍統(tǒng)計結(jié)果Tab. 1 Statistical results of abdominal length between operation side and non-operation side

3 討論

目前，大多數(shù)學者[4-8]認為，造成腹壁薄弱或腹壁切口疝的主要原因是手術(shù)或外傷等外部損傷，換言之就是有切口才會形成薄弱和疝，若患者沒有切口就不會產(chǎn)生疝。然而在臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)一些患者并沒有腹壁切口卻形成了腹壁薄弱和疝，通過進一步的詢問病史，筆者發(fā)現(xiàn)有些患者既往存在感染、帶狀皰疹等病史。相關(guān)文獻[9-10]也報道了一些腹壁薄弱的病例，病因可能為糖尿病、帶狀皰疹及某些感染性疾病導致腹壁廣泛的神經(jīng)損傷，進而導致所支配的肌肉組織缺少了神經(jīng)營養(yǎng)因子的營養(yǎng)作用及神經(jīng)的電生理刺激，最終導致肌肉的失營養(yǎng)性和失用性萎縮[11]，這其中包括一系列的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理、生化及新陳代謝等方面的改變[12]，但文獻[9]同時顯示，最終形成腹壁薄弱的患者只占該疾病人數(shù)的極少部分，大部分患者可在數(shù)月后自行恢復而無須手術(shù)治療[13-14]，相關(guān)病因研究大多基于由單一神經(jīng)支配的骨骼肌[11-12]，對于多根神經(jīng)共同支配的腹壁肌肉尚無相關(guān)研究資料。因此對于病因只能做上述推測，需要相關(guān)實驗研究提供循證醫(yī)學證據(jù)支持。因此，建立一個去腹壁運動神經(jīng)支配的腹壁薄弱動物模型具有重要的臨床意義。

因為腹壁運動神經(jīng)呈平行分布，神經(jīng)的支配范圍存在相關(guān)重疊，因此單純離斷一根神經(jīng)是否會形成腹壁運動神經(jīng)的去神經(jīng)支配尚不能完全確定，并且因為神經(jīng)離斷后會以緩慢(1 mm/d)的速度再生，單純的神經(jīng)離斷是否會造成去神經(jīng)支配也不能完全確定[11]。因此，筆者設(shè)計了上述實驗，以確定腹壁肌肉去神經(jīng)支配的要求和條件。通過實驗，筆者成功地建立了去腹壁運動神經(jīng)兔腹壁薄弱的動物模型，驗證了離斷神經(jīng)可以導致腹壁肌肉薄弱進而形成腹壁疝，同時明確了要對多支神經(jīng)進行一定長度的離斷才能達到完全的腹壁肌肉去神經(jīng)支配。

模型建立后，可以對去腹壁運動神經(jīng)支配后腹壁肌肉的一系列變化進行詳細的記錄和研究，對于腹壁疝尤其是無外部損傷的腹壁疝的發(fā)生原因提供強有力的循證學證據(jù)支持，同時，對于存在外部損傷的腹壁疝的形成過程中是否也同時存在去神經(jīng)支配的影響提供一定的證據(jù)支持。在治療方面，目前的治療措施除了進行手術(shù)修補外，還包括各種神經(jīng)治療措施如藥物、神經(jīng)營養(yǎng)因子(神經(jīng)提取液和生長因子)、 細胞移植(成肌細胞、肌衛(wèi)星細胞、干細胞和神經(jīng)元)、基因治療和中醫(yī)治療等[11-12]，但都處于起步或?qū)嶒炿A段，還沒有相關(guān)的研究數(shù)據(jù)可對治療效果進行說明，該動物模型能夠為這些治療措施提供實驗和研究平臺。