褚翔宇 高 志 李 杰 宋 帥 楊建東 張 高

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院胸外科， 北京 100050)

1 病例資料

患者,男性，58 歲，因“車(chē)禍外傷”入院?；颊?周前不慎被汽車(chē)撞傷，右胸著地，感右側(cè)胸痛，伴憋氣，無(wú)大汗、心悸，無(wú)咳嗽、咯血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸片示右側(cè)第3、4肋骨骨折，未行治療，近期感癥狀加重，來(lái)本院就診，入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，左肺叩診濁音，呼吸音低，右肺查體無(wú)異常。血常規(guī)及生化檢查結(jié)果：白細(xì)胞12.62×109/L，中性粒細(xì)胞百分比90.25%，白蛋白23.0 g/L，根據(jù)胸部X線片及計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(computed tomography，CT)結(jié)果診斷為：左側(cè)胸腔積液，右側(cè)第2、3、4肋骨骨折。入院后行胸腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔大量乳白色乳糜樣液體(圖1)，吸盡后，在膈肌水平后方主動(dòng)脈與奇靜脈之間見(jiàn)一破口，有微量乳白色液體滲出，沿破口縱向擴(kuò)大解剖，明確胸導(dǎo)管走向，用七號(hào)絲線在膈肌上方2～3 cm不同平面分次縫扎胸導(dǎo)管。術(shù)中抽取胸水送胸水常規(guī)檢查提示：乳糜性，明顯渾濁，不凝固，Rivalta(李凡它試驗(yàn))陽(yáng)性，相對(duì)密度>1.018，乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性，明確診斷為胸導(dǎo)管損傷(非直接外傷性乳糜胸)。術(shù)后予以營(yíng)養(yǎng)支持治療及預(yù)防性抗感染，安全拔管后出院。

圖1 術(shù)中于左側(cè)胸腔見(jiàn)大量乳糜樣液體Fig.1 Large amount of chylomicron were found in the left thoracic cavity intraoperation

2 討論

乳糜胸常見(jiàn)于食管、胸心大血管手術(shù)術(shù)后、鈍器傷或穿刺傷[1]。非直接性外傷引起的乳糜胸，多由于胸背部的直接暴力使脊柱過(guò)伸，或膈肌角的剪力作用[2]。本例患者被汽車(chē)撞傷，右胸著地，在車(chē)輛撞擊產(chǎn)生的巨大沖擊力下，膈肌角在橫膈水平上產(chǎn)生剪力作用，引起左側(cè)胸導(dǎo)管的撕裂傷，產(chǎn)生遲發(fā)性乳糜胸。文獻(xiàn)[3]報(bào)道這一過(guò)程為2 ～ 10 d，本例13 d后出現(xiàn)明顯憋氣癥狀及左側(cè)胸腔積液。乳糜大量丟失可導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫力低下，嚴(yán)重可引起全身衰竭，因此早期診斷和治療十分關(guān)鍵。

綜合文獻(xiàn)[1，4-5]分析，考慮患者存在以下幾種情況時(shí)可診斷為創(chuàng)傷性乳糜胸：①自受到胸部創(chuàng)傷到癥狀出現(xiàn)有一定的間隔期；②存在進(jìn)行性加重的憋氣；③胸腔穿刺引流后癥狀明顯緩解，較短時(shí)間內(nèi)再次出現(xiàn)；④胸腔引流量與進(jìn)食量成正比；⑤胸水伊紅蘇丹試驗(yàn)或乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性可確診。本例患者符合上述情況的①②⑤，因此明確乳糜胸診斷。注意乳糜胸必須與膿胸等鑒別。

外傷性乳糜胸確診后，治療方式有保守治療及手術(shù)治療。當(dāng)引流量<500 mL/d時(shí)，考慮保守治療，包括胸腔引流、抗生素預(yù)防感染以及中鏈脂肪酸飲食(medium-chain fatty acids，MCFA)，若引流減少，逐步上升到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)[6]。效果不佳時(shí)，可加用奧曲肽。奧曲肽作用于血管生長(zhǎng)激素受體從而減少淋巴液的分泌，且增加內(nèi)臟小動(dòng)脈阻力，減少胃腸血流，間接減少淋巴液的產(chǎn)生[7]。有文獻(xiàn)[8]證實(shí)，在新生兒術(shù)后乳糜胸的保守治療中奧曲肽的治療效果確切，并且已有病例報(bào)道[7]支持其用于成人的乳糜胸治療。保守治療中胸導(dǎo)管瘺自發(fā)閉合發(fā)生在近50%的患者。

當(dāng)患者在保守治療2周無(wú)效后，或乳糜瘺的量超過(guò)1L/d，連續(xù)5 d，則應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療[9-10]。手術(shù)的目的是在橫膈水平修補(bǔ)胸導(dǎo)管。在膈上區(qū)域的胸導(dǎo)管修補(bǔ)的成功率高達(dá)80%[11]。手術(shù)方法為經(jīng)乳糜胸一側(cè)進(jìn)胸,在胸導(dǎo)管走行可見(jiàn)乳白色或清亮液體持續(xù)漏出, 無(wú)明顯滲液可快速靜點(diǎn)或胃管注入 20%脂肪乳，一般可確認(rèn)。確認(rèn)后在瘺口兩端雙重結(jié)扎胸導(dǎo)管，然后在膈上低位結(jié)扎胸導(dǎo)管。如未找到瘺口，根據(jù)胸導(dǎo)管走行采取膈上低位胸導(dǎo)管結(jié)扎，將主動(dòng)脈與奇靜脈和脊柱之間的組織大塊結(jié)扎，可將胸導(dǎo)管阻斷[12]。本例術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘺口，而在胸腔鏡下修補(bǔ)瘺口難度較大，故采用七號(hào)絲線在膈肌上方2～3 cm不同平面分次縫扎胸導(dǎo)管，縫扎后無(wú)滲液，此法證實(shí)了膈上區(qū)域胸導(dǎo)管修補(bǔ)療效的確切性。然而，部分病例通過(guò)胸腔入路去修補(bǔ)胸導(dǎo)管很困難，有文獻(xiàn)[13]報(bào)道可通過(guò)腹腔途徑在橫膈裂孔水平修補(bǔ)胸導(dǎo)管。具體手術(shù)路徑的選擇應(yīng)依據(jù)乳糜瘺的位置而定。結(jié)合本次治療經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后亦應(yīng)積極的予以營(yíng)養(yǎng)支持治療以改善患者體質(zhì)及預(yù)防性進(jìn)行抗感染治療。