賈麗娜，肖奇貴，楊勤玲，劉林娟，郭小霞

(1西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝移植中心，陜西 西安 710061，49134982@qq.com；2 西安市第四人民醫(yī)院，陜西 西安 710004 )

器官短缺是限制器官移植臨床應(yīng)用的最大瓶頸。在我國，器官供需比例是1∶30，與此同時需要接受器官移植的患者數(shù)量每年以超過10%的增量在增加。因此，擴(kuò)大器官來源是解決器官短缺的最重要途徑。我國于2010 年3 月啟動了人體器官捐獻(xiàn)試點工作，至2017年，全國捐獻(xiàn)總數(shù)15149例，捐獻(xiàn)大器官數(shù)42266個，捐獻(xiàn)例數(shù)逐年增加。但這個數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足我國每年約150 萬的終末期器官衰竭患者移植的需要。受傳統(tǒng)觀念文化的影響，我國公民逝世后器官捐獻(xiàn)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界上很多國家[1]。我國西北地區(qū)經(jīng)濟(jì)落后，捐獻(xiàn)率更低。本研究擬對影響西北地區(qū)公民逝世后器官捐獻(xiàn)者家屬捐獻(xiàn)意愿的影響因素進(jìn)行調(diào)查，為提高西北地區(qū)公民逝世后器官捐獻(xiàn)率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象

本課題組選取2011年7月-2017年6月 ，在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院器官獲取組織(OPO)發(fā)現(xiàn)的符合中國人體器官捐獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的潛在捐獻(xiàn)者為研究對象。

1.2 方法

采取回顧已有資料、面談、電話或者微信訪談等形式收集1480例潛在捐獻(xiàn)者相關(guān)資料，分析比較性別、年齡、直系家庭成員數(shù)、家庭年收入、受教育程度、婚姻狀況、宗教信仰、居住地、職業(yè)、死因。

1.3 統(tǒng)計分析

調(diào)查所得數(shù)據(jù)使用Excel軟件錄入，通過SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。計量資料比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

1480例潛在捐獻(xiàn)者中，同意捐獻(xiàn)者436例，總體捐獻(xiàn)率29.5%，拒絕捐獻(xiàn)者1044例(70.5%)。436例同意捐獻(xiàn)者中，425例成功捐獻(xiàn),因從外院轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救無效死亡或者供者病情危重來不及捐獻(xiàn)者11例。

男性總體意愿率為29.4%，女性為29.6%(P=0.061)，說明性別和捐獻(xiàn)意愿之間沒有明顯的相關(guān)性。同意捐獻(xiàn)者的平均年齡、家庭平均年收入大于不同意捐獻(xiàn)者(P<0.05)。同意捐獻(xiàn)者的平均直系家庭人數(shù)少于不同意捐獻(xiàn)者(P<0.05)。

教育程度方面，小學(xué)及以下學(xué)歷率為70.3%，中學(xué)為20.3%，大學(xué)及以上學(xué)歷者為6.7%(P<0.05)，表明接受教育的程度和家屬接受器官捐獻(xiàn)意愿呈負(fù)相關(guān)。

未婚、有宗教信仰、城鎮(zhèn)居民和非農(nóng)民的捐獻(xiàn)成功率均低于已婚、無宗教信仰、非城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民人群(P<0.05)。死亡原因中，腦外傷、腦出血的捐獻(xiàn)率高于其他死因(P<0.05),詳見表1。

表1 調(diào)查對象器官捐獻(xiàn)意愿及影響因素分析[n(%)]

續(xù)表

3 討論

3.1 公民逝世后器官捐獻(xiàn)是解決器官短缺的主要途徑

器官移植技術(shù)是治療終末期器官功能衰竭最為有效和成熟的方法。我國自20世紀(jì)60年代開始臨床器官移植以來，相繼開展尸體腎移植、親屬活體腎移植、肝移植、心臟移植和肺移植、胰腺移植、小腸移植，并取得了長足的進(jìn)步，器官移植技術(shù)獲得重大進(jìn)展，器官移植數(shù)量穩(wěn)步增長。特別是進(jìn)入21世紀(jì)以來，各種器官移植數(shù)量更是迅速發(fā)展，2000年腎移植數(shù)量超過5000例，2001年和2003年肝移植分別超過500例和1500例。但是，這一系列的增長依然不能掩蓋器官短缺的現(xiàn)實。特別從2015年1月1日起，中國停止使用傳統(tǒng)器官來源途徑(死囚)的器官，這種供需矛盾更為突出[1]。

為了解決這個矛盾，原衛(wèi)生部于2011 年4月26日啟動了心臟死亡器官捐獻(xiàn)移植試點工作，并隨后在全國推廣心臟死亡器官捐獻(xiàn)，公民逝世后自愿器官捐獻(xiàn)成為器官來源的唯一渠道。2010年至2017年，全國捐獻(xiàn)總數(shù)15149例，捐獻(xiàn)大器官數(shù)42266個，數(shù)量僅次于美國[2]。以腎臟移植為例，2011年全國腎臟移植總數(shù)5896例，后逐年增長，2017年全年達(dá)到10793例；2015-2017年三年間，公民逝世后供體腎臟移植例數(shù)占總數(shù)的比例分別為70.04%、80.1%、83.76%，說明公民逝世后器官捐獻(xiàn)已經(jīng)成為器官來源的最主要途徑。雖然器官捐獻(xiàn)取得了飛速的發(fā)展，但受我國傳統(tǒng)文化及相關(guān)法律學(xué)制約，器官捐獻(xiàn)率仍然處于較低水平，和西方發(fā)達(dá)國家相比較，仍有較大差距；和每年新增的需要移植的患者數(shù)量比較，仍然存在較大的缺口。因此，對現(xiàn)有的捐獻(xiàn)案例進(jìn)行分析，總結(jié)影響捐獻(xiàn)的因素，有著非常重要的指導(dǎo)和借鑒意義。

3.2 影響潛在器官捐獻(xiàn)者家屬捐獻(xiàn)意愿的因素

目前對于器官捐獻(xiàn)意愿影響因素的調(diào)查分析絕大多數(shù)采用問卷調(diào)查的方式，問卷調(diào)查的對象多集中于某一類特定的人群或者某一特定小區(qū)域的人群(如大學(xué)生、醫(yī)務(wù)工作者、廣東流動人口[3]等)。這種調(diào)查有一定的局限性，特別是調(diào)查對象對于器官捐獻(xiàn)沒有切身體會，因此不一定是真實意愿的反映。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院器官獲取組織為全國第二批獲準(zhǔn)心臟死亡器官捐獻(xiàn)試點單位，捐獻(xiàn)工作和數(shù)量位居全國前列。本文對2011年7月至2017年6月間發(fā)現(xiàn)的1480例符合中國人體器官捐獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的潛在捐獻(xiàn)者資料進(jìn)行了回顧性分析。這種分析和上述的調(diào)查分析相比較，對象更加明確，調(diào)查對象為事件的親歷者，因此結(jié)果更為可靠。

本研究結(jié)果表明，捐獻(xiàn)是否成功與潛在供者的年齡、直系家庭成員數(shù)、家庭年收入、受教育程度、婚姻狀況、宗教信仰、居住地、職業(yè)和死因相關(guān)。年齡較大、家庭直系成員少、家庭年收入低、學(xué)歷低、已婚、有宗教信仰、非城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民和腦外傷/腦出血的患者捐獻(xiàn)率高。這一數(shù)據(jù)與很多問卷調(diào)查結(jié)果不同，有調(diào)查認(rèn)為: 男性、高學(xué)歷、城鎮(zhèn)居民的人群更傾向于死亡后進(jìn)行器官捐獻(xiàn)[4]。另有研究認(rèn)為：女性、來源于城市、家庭收入高的捐獻(xiàn)意愿較高，并由此認(rèn)為“可見器官捐獻(xiàn)是利他主義行為，這提示宣傳活動中需重視精神層面的知識宣講，不能過多強(qiáng)調(diào)物質(zhì)層面的收益?！盵5]楊穎等的研究認(rèn)為“女性、年齡偏大者以及受教育程度低者的器官捐獻(xiàn)率偏低”[3]。我們認(rèn)為，造成上述結(jié)果差異的原因一是由問卷調(diào)查人群不是親身經(jīng)歷，真實意愿的準(zhǔn)確性值得商榷；二是問卷調(diào)查局限于文字，對于文化程度不高的人群，理解力有限；三是調(diào)查不夠深入，不能夠和被調(diào)查者做深入溝通，特別對于價值觀、動機(jī)、思想等了解不清。本組調(diào)查對象為潛在器官捐獻(xiàn)者，為事件的當(dāng)事人；器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員和家屬當(dāng)面深入交談，對器官捐獻(xiàn)的知識有更好的認(rèn)知，捐獻(xiàn)與否也是意愿的真實反映，因此調(diào)查結(jié)果更為可靠，也更具有指導(dǎo)意義。

3.3 建立器官捐獻(xiàn)補(bǔ)償、激勵機(jī)制對于提高器官捐獻(xiàn)率有重要意義

研究數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)民、低收入階層、受教育程度低是器官捐獻(xiàn)率高人群的主要特征。這和以往的調(diào)查結(jié)果以及人們傳統(tǒng)的認(rèn)知有很大的不同。高收入人群、受教育程度高、城鎮(zhèn)居民等文化程度高，應(yīng)該對器官捐獻(xiàn)有更好的認(rèn)知，捐獻(xiàn)率似乎應(yīng)該更高，但實際情況并非如此。本組資料來自于潛在器官捐獻(xiàn)者，本身是器官捐獻(xiàn)事件的親歷者，因此結(jié)果應(yīng)該更為可靠。這對我們的傳統(tǒng)認(rèn)知提出了挑戰(zhàn)。

一方面說明，傳統(tǒng)思想所謂的“身體發(fā)膚, 受之父母, 不敢毀傷, 孝之始也”仍然深刻地影響著人們對于器官捐獻(xiàn)的意愿，受教育程度高的人群未必就能更好地接受器官捐獻(xiàn)。器官捐獻(xiàn)的宣傳任重而道遠(yuǎn)。因此從各個方面進(jìn)一步加強(qiáng)器官捐獻(xiàn)的宣傳，特別是在互聯(lián)網(wǎng)時代，采取新媒體、新方法進(jìn)行宣傳活動，建立新的孝道觀和器官捐獻(xiàn)倫理道德體系，改變傳統(tǒng)觀念(特別是城鎮(zhèn)居民和受教育程度高的人群)尤為重要和緊迫。

另一方面，我國現(xiàn)階段對于部分經(jīng)濟(jì)困難的器官捐獻(xiàn)者家屬實施困難救助制度，和本組器官捐獻(xiàn)率高人群的主要特征相對應(yīng)，難免會得出因為想獲取困難救助解決經(jīng)濟(jì)困難而做出器官捐獻(xiàn)決定的結(jié)論。我國2007年5月1日施行的《人體器官移植條例》第七條規(guī)定：“人體器官捐獻(xiàn)應(yīng)當(dāng)遵循自愿、無償?shù)脑瓌t?！钡F(xiàn)實生活中，很多經(jīng)濟(jì)困難捐獻(xiàn)者家屬想從中獲取一定的救助，這種矛盾在世界各國一直存在，是否給予救助存在諸多爭議[6]。器官捐獻(xiàn)無償?shù)脑瓌t和捐獻(xiàn)后適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償、激勵不是一對不可調(diào)和的矛盾，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償或者激勵是對這種無私奉獻(xiàn)精神的鼓勵，更是人道主義的體現(xiàn)，兩者有著本質(zhì)的區(qū)別。新加坡于2009年通過了人體器官移植(修正)法令，規(guī)定器官捐獻(xiàn)者最高將會得到2.6萬新元的保健補(bǔ)償；美國立法對活體腎臟移植供者給予了的補(bǔ)償，2001年活體器官捐獻(xiàn)數(shù)量(6618例)首次超過尸體器官捐獻(xiàn)(6182例)。這些都是對于器官捐獻(xiàn)補(bǔ)償、激勵機(jī)制的有益探索，值得我們學(xué)習(xí)。

為了避免對器官捐獻(xiàn)后的補(bǔ)償、激勵產(chǎn)生誤解，建立一整套完整、透明、具有公信力的器官捐獻(xiàn)和分配管理體系尤為重要。首先，各地政府(以省或者地市級為單位)應(yīng)該建立專門的器官捐獻(xiàn)補(bǔ)償機(jī)構(gòu)，并制定相應(yīng)的器官捐獻(xiàn)補(bǔ)償實施辦法和合理的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。這個機(jī)構(gòu)和各個地區(qū)的器官獲取組織對接，獨立開展工作。合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償對于提高家屬的捐獻(xiàn)意愿存在明顯的激勵機(jī)制和更強(qiáng)的現(xiàn)實性。在政策制定和宣傳中，讓公眾弄清楚器官捐獻(xiàn)商業(yè)化和補(bǔ)償機(jī)制的本質(zhì)區(qū)別是解決矛盾的關(guān)鍵。因此，確定合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償需要政府承擔(dān)更多的責(zé)任。我國現(xiàn)階段實行的困難救助制度是對此進(jìn)行的探索，也取得了較好的效果。各個地區(qū)的政府應(yīng)在已有結(jié)果的基礎(chǔ)上，參照本地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況，制定合理的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。器官捐獻(xiàn)補(bǔ)償機(jī)構(gòu)的資金來源可以分為三部分：政府撥款、社會捐助和受捐者捐助。受捐者捐助應(yīng)遵循自愿的原則，并且避免供受者見面情況的出現(xiàn)。

其次，在現(xiàn)有中國人體器官分配與共享計算機(jī)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善器官分配制度，使運(yùn)行更加透明。建立地區(qū)性的器官分配系統(tǒng)，以便能夠公平、高效、合理的利用器官，這樣才能打消捐獻(xiàn)者家屬的顧慮，堅定捐獻(xiàn)的信心。除救助外，參照無償獻(xiàn)血者及其近親屬免費無償用血作為鼓勵公民無償獻(xiàn)血的激勵機(jī)制，器官捐獻(xiàn)者的直系親屬在需要時可以優(yōu)先使用捐獻(xiàn)器官，這種激勵制度也可以有效地提高器官捐獻(xiàn)率[7]。 2013 年一名因腦出血去世的山東男孩捐獻(xiàn)的器官移植給包括他姐姐在內(nèi)的5 名患者，這是中國人體器官分配與共享計算機(jī)系統(tǒng)建成以來，首例按照“親屬優(yōu)先”原則分配器官的個案。為此，在2018年8月國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)中國人體器官分配與共享基本原則和核心政策的通知》中，明確規(guī)定：為鼓勵公民逝世后器官捐獻(xiàn)，同一分配層級內(nèi)符合以下條件的器官移植等待者，在排序時將獲得優(yōu)先權(quán)：①公民逝世后器官捐獻(xiàn)者的直系親屬、配偶、三代以內(nèi)旁系血親。②登記成為中國人體器官捐獻(xiàn)志愿者3年以上。這樣就從制度上保證了器官捐獻(xiàn)者家屬的優(yōu)先權(quán)，可以激勵潛在捐獻(xiàn)者，進(jìn)一步提高捐獻(xiàn)率。

總之，公民逝世后器官捐獻(xiàn)是解決器官短缺的最重要途徑，宣傳普及器官捐獻(xiàn)知識，建立以合理的補(bǔ)償和激勵機(jī)制為主的器官捐獻(xiàn)補(bǔ)償機(jī)構(gòu)對于提高器官捐獻(xiàn)率有著重要的現(xiàn)實意義。