吳 開，劉俊榮

(廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 511436，312758231@qq.com)

醫(yī)患沖突是醫(yī)方和患方由于意見不一致導(dǎo)致的多種形式的緊張狀態(tài)[1]。隨著近些年來此類事件逐漸增多，不僅擾亂了正常醫(yī)療，而且會(huì)影響患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，影響患者戰(zhàn)勝疾病的信心，延長(zhǎng)疾病治愈時(shí)間[2]。因此各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始重視醫(yī)患沖突的防范。在目前的情況下，對(duì)不同性質(zhì)、類別、等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)患沖突防范方式的研究還相對(duì)較少。探討不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范醫(yī)患沖突的差異性，對(duì)于提高不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范醫(yī)患沖突的能力具有一定的意義。

1 調(diào)查對(duì)象

本次調(diào)查一共收集了1403個(gè)有效樣本，涉及了廣東省21個(gè)地級(jí)城市中的19個(gè)地市，具有廣泛的代表性。從調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)來看，大部分樣本來自于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，占總數(shù)的83.7%；從機(jī)構(gòu)的級(jí)別上說，大多數(shù)樣本來自于三級(jí)或者二級(jí)醫(yī)院，占比分別為49.7%和36.8%。樣本反映了當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的總量分布情況。

2 研究方法與質(zhì)量控制

2.1 研究方法

利用自行設(shè)計(jì)并根據(jù)專家建議修改的問卷，在問卷星企業(yè)版平臺(tái)上通過微信有針對(duì)性地向廣東省內(nèi)不同性質(zhì)、類型、級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)放，并將收集到的數(shù)據(jù)整理后輸入計(jì)算機(jī)建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)校對(duì)無誤后，利用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，并根據(jù)不同的數(shù)據(jù)特征運(yùn)用卡方檢驗(yàn)和方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2.2 質(zhì)量控制

為了保證問卷本身和問卷回收時(shí)的全面性和科學(xué)性，問卷在自行設(shè)計(jì)后交由專家反復(fù)修改并進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，并且對(duì)“醫(yī)患沖突”等概念進(jìn)行了解釋說明，在問卷星企業(yè)版系統(tǒng)中對(duì)“問卷填寫時(shí)間”“問卷信息”“安全及權(quán)限”“顯示設(shè)置”“配額規(guī)則”等要素進(jìn)行了專業(yè)化設(shè)置，同時(shí)增加了“陷阱”題，從而避免問卷重復(fù)填寫、隨意作答的可能。

3 研究結(jié)果

3.1 不同單位性質(zhì)防范醫(yī)患沖突情況

公立和私立醫(yī)院對(duì)于減少醫(yī)患沖突所做的防范措施存在相關(guān)性差異(P<0.01)。其中開展“加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、醫(yī)患溝通及醫(yī)療安全管理等教育培訓(xùn)”合計(jì)占比61.8%(公立64.3%，私立49.1%)，其次是“搭建患者意見表達(dá)的平臺(tái)”，合計(jì)占比11.9%。繼而是“開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作”合計(jì)占比6.6%(公立5.8%,私立11%)“建立健全約束獎(jiǎng)懲機(jī)制”，合計(jì)占比3.0%(見表1)。

表1 不同單位性質(zhì)防范醫(yī)患沖突的措施

注：*P<0.05,**P<0.01

公立和私立醫(yī)院對(duì)于開展醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)監(jiān)督活動(dòng)的主要形式以及搭建患者意見表達(dá)平臺(tái)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，在公立醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)監(jiān)督活動(dòng)中，進(jìn)行科室評(píng)價(jià)(59.6%)、患者評(píng)價(jià)(75.3%)、社會(huì)評(píng)價(jià)(53.7%)的比例均高于私立醫(yī)院，而私立醫(yī)院的同事評(píng)價(jià)(44.3%)略高于公立醫(yī)院(見表2)。

表2 不同單位性質(zhì)防范醫(yī)患沖突措施的評(píng)價(jià)

續(xù)表

注：*P<0.05,**P<0.01

公立醫(yī)院和私立醫(yī)院對(duì)于約束獎(jiǎng)懲機(jī)制的運(yùn)行效果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，而對(duì)于獎(jiǎng)懲機(jī)制的嚴(yán)格性、單位開展義務(wù)社會(huì)工作服務(wù)總體頻率以及開展義務(wù)社會(huì)工作的效果并沒有存在顯著差異(P≥0.05)(見表3)。

表3 不同單位性質(zhì)防范醫(yī)患沖突措施的實(shí)施情況評(píng)價(jià)

注：*P<0.05,**P<0.01

3.2 不同等級(jí)醫(yī)院防范醫(yī)患沖突情況

不同機(jī)構(gòu)級(jí)別在防范醫(yī)患沖突的過程中所做的措施存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。二級(jí)醫(yī)院在加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、醫(yī)患溝通及醫(yī)療安全管理等教育培訓(xùn)方面占比最高(67.8%)，而無等級(jí)機(jī)構(gòu)在開展醫(yī)務(wù)社工服務(wù)方面表現(xiàn)較好(占比19.8%)，但其在開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育培訓(xùn)(46.9%)、醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)監(jiān)督(4.9%)方面占比較少(見表4)。

表4 不同機(jī)構(gòu)級(jí)別防范醫(yī)患沖突評(píng)價(jià)

注：*P<0.05,**P<0.01

不同機(jī)構(gòu)級(jí)別在開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)防范醫(yī)患沖突教育培訓(xùn)、開展醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)監(jiān)督活動(dòng)以及搭建患者意見表達(dá)平臺(tái)方面存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P<0.01)，其中無等級(jí)機(jī)構(gòu)經(jīng)常開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)防范醫(yī)患沖突教育培訓(xùn)的占比僅為14.8%，遠(yuǎn)低于其他醫(yī)療級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且不進(jìn)行此類培訓(xùn)的無等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比也最高(11.1%)。另外，無論哪一級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者評(píng)價(jià)方面都表現(xiàn)出最高的占比，而在同事評(píng)價(jià)方面占比最低，就此而言與機(jī)構(gòu)級(jí)別無相關(guān)性差異(見表5)。

表5 不同機(jī)構(gòu)級(jí)別防范醫(yī)患沖突的措施評(píng)價(jià)

注：*P<0.05,**P<0.01

不同機(jī)構(gòu)類型對(duì)于約束獎(jiǎng)懲機(jī)制的嚴(yán)格性、約束獎(jiǎng)懲機(jī)制運(yùn)行效果評(píng)價(jià)、開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)效果頻率以及開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)效果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。其中，無等級(jí)醫(yī)院在約束獎(jiǎng)懲機(jī)制方面的嚴(yán)格性最弱，而且其獎(jiǎng)懲機(jī)制運(yùn)行效果也相對(duì)最差(見表6)。

表6 不同機(jī)構(gòu)類型防范醫(yī)患沖突措施的實(shí)施情況評(píng)價(jià)

注：*P<0.05,**P<0.01

4 討論與分析

4.1 不同單位性質(zhì)防范醫(yī)患沖突時(shí)的差異性分析

由表1可知，公立醫(yī)院在加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)教育培訓(xùn)方面做得較好，但在開展醫(yī)務(wù)社工服務(wù)方面則稍顯不足?！蛾P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》的指導(dǎo)思想是堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)與主導(dǎo)地位，鼓勵(lì)多元化辦醫(yī)，推動(dòng)不同所有制和經(jīng)營(yíng)性質(zhì)醫(yī)院協(xié)調(diào)發(fā)展[3]。隨著醫(yī)改的不斷深入，要求公立醫(yī)院突出其公益性，這就需要淡化市場(chǎng)化的影響，公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)務(wù)工作的同時(shí)必須要擁有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)來保證在行醫(yī)過程中“重公益而輕私利”。關(guān)于醫(yī)務(wù)社工服務(wù)方面，首先目前醫(yī)療系統(tǒng)與社工服務(wù)并沒有明確政策性對(duì)接，公立醫(yī)院自身對(duì)社工服務(wù)并不了解。其次我國(guó)的公立醫(yī)院主要的收入來源于市場(chǎng)，而醫(yī)務(wù)社會(huì)工作人員是“去商品化”有一定“福利”性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的專業(yè)助人者。在此背景下不少公立醫(yī)院院長(zhǎng)質(zhì)疑，對(duì)醫(yī)務(wù)社工既給編制又投錢，但產(chǎn)生的效益在哪里[4]。

由表2可知，在醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)監(jiān)督活動(dòng)形式上，除了同事評(píng)價(jià)外，公立醫(yī)院對(duì)于社會(huì)、患者、科室評(píng)價(jià)比例均大于私立醫(yī)院。這說明私立醫(yī)院對(duì)于醫(yī)患沖突防范的認(rèn)識(shí)還不夠充分，這與私立醫(yī)院資源少有關(guān)。另外，因我國(guó)當(dāng)前大醫(yī)院“人滿為患”，小醫(yī)院“門可羅雀”的窘境，導(dǎo)致大多數(shù)的醫(yī)患糾紛在公立醫(yī)院發(fā)生，公立醫(yī)院更加看重社會(huì)評(píng)價(jià)、患者評(píng)價(jià)。在搭建患者意見表達(dá)平臺(tái)方面，公立醫(yī)院構(gòu)建患者意見表達(dá)平臺(tái)更加多樣化，這與公立醫(yī)院更加注重“公益性”有一定的關(guān)系。

由表3可知，不同單位性質(zhì)在進(jìn)行醫(yī)患沖突防范的過程中開展最少或者說最薄弱的是“建立健全約束獎(jiǎng)懲機(jī)制”，私立醫(yī)院在約束獎(jiǎng)懲機(jī)制的效果上要明顯優(yōu)于公立醫(yī)院。究其原因，從醫(yī)院內(nèi)部來說，我國(guó)的公立醫(yī)院是由政府財(cái)政和集體財(cái)政投資興辦的為公共醫(yī)療服務(wù)的非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，而且公立醫(yī)院的收入來源有一部分是國(guó)家有計(jì)劃的派撥來滿足其設(shè)備建設(shè)、科研支出、勞務(wù)損耗等。另外，公立醫(yī)院一般情況下運(yùn)營(yíng)狀況較好，從2005年至2013年的門診診療量來看，公立醫(yī)院的患者從2005年的39714.4845萬人增加到2013年的123821.9萬人，所占醫(yī)院總診療人次比例從28.64%上升到45.16%，床位數(shù)由597051張?jiān)鲩L(zhǎng)到1670000張[5]。醫(yī)院的總體收入較高，因此公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者收入也較高，而獎(jiǎng)懲機(jī)制中的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)相對(duì)于公立醫(yī)院的工作者來說則被弱化。從外部環(huán)境來看，雖然國(guó)家在逐漸取消公立醫(yī)院醫(yī)生的事業(yè)編制，但仍有一部分醫(yī)生尚在編制內(nèi)。而私立醫(yī)院則由自然人、法人或其他組織出資的醫(yī)療機(jī)構(gòu)講求營(yíng)利性，醫(yī)生的收入完全依靠醫(yī)院自身負(fù)擔(dān)，而且私立醫(yī)院的醫(yī)生并沒有“編制”可言，收入不能得到保證。在這種情況下，獎(jiǎng)懲機(jī)制對(duì)于私立醫(yī)院來說效果會(huì)更好。

4.2 不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范醫(yī)患沖突的差異性分析

由表5可知，二級(jí)醫(yī)院在加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等教育培訓(xùn)、醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)監(jiān)督形式與搭建患者意見平臺(tái)方面做得最好。因二級(jí)醫(yī)院多是縣域內(nèi)醫(yī)院的支柱，承上啟下。同時(shí)輻射多個(gè)社區(qū)為其提供教學(xué)、培訓(xùn)等，承擔(dān)著區(qū)域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病的診治，診療量大且二級(jí)醫(yī)院的資源分配相對(duì)較好。總體來講，我國(guó)二級(jí)醫(yī)院人力資源及其效率總體分布趨于合理[6]。因此在防范醫(yī)患沖突時(shí)做得較好。

由表6可知，在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體不足。因?yàn)楫?dāng)前醫(yī)務(wù)社工服務(wù)尚處于起步階段。規(guī)模大的醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)務(wù)社工服務(wù)時(shí)會(huì)難以著手，制度上缺少法律保障。這些醫(yī)院開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作需要各方面的投入，但不一定有好的效果。

4.3 造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范醫(yī)患沖突的認(rèn)知差異因素

從醫(yī)院內(nèi)部來講，一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的多寡是影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防范醫(yī)患沖突過程中的重要因素。當(dāng)醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理時(shí)，資源少的一方防范措施就會(huì)比較單一。另一方面，醫(yī)院本身存在的管理機(jī)制也是重要的影響因素之一，如獎(jiǎng)懲機(jī)制的效果在大規(guī)模醫(yī)院中不明顯，在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行不嚴(yán)格。

從外部環(huán)境來講，政策指引為首要因素。中國(guó)尚未建立規(guī)范的衛(wèi)生政策第三方評(píng)估制度，所以政策評(píng)估權(quán)以及出現(xiàn)問題后的修訂權(quán)其實(shí)同樣屬于政策執(zhí)行者[7]。如開展社工服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行時(shí)沒有方向感，施行的也相對(duì)不足。

此外還包括一些其他原因，如醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)、患者的數(shù)量以及患者的種類都成為影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)在防范醫(yī)患沖突過程中的關(guān)鍵因素。如婦幼醫(yī)院，會(huì)更加重視醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)監(jiān)督、搭建患者意見表達(dá)的平臺(tái)及防范醫(yī)患沖突預(yù)案。

5 建議

5.1 重視低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)患沖突的防范

總體而言，低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范醫(yī)患沖突手段單一、效果較差。這些因規(guī)模小、設(shè)備少、醫(yī)療人才短缺而無力防范醫(yī)患沖突的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大醫(yī)療資源投入，設(shè)立專項(xiàng)資金來用于對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才培養(yǎng)、設(shè)備引進(jìn)、基礎(chǔ)建設(shè)。加強(qiáng)與大型醫(yī)院防范醫(yī)患沖突工作的交流,建立較為完善的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)監(jiān)督體系，搭建多樣化的意見表達(dá)平臺(tái)以及重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等。

5.2 建立健全獎(jiǎng)懲機(jī)制

針對(duì)規(guī)模大、效益好的醫(yī)院在進(jìn)行物質(zhì)激勵(lì)的同時(shí)應(yīng)當(dāng)重視精神激勵(lì)、情感激勵(lì)。如醫(yī)務(wù)工作者的獎(jiǎng)懲方面應(yīng)加上個(gè)人的假期、培訓(xùn)機(jī)會(huì)、評(píng)優(yōu)晉職。對(duì)于科室應(yīng)該在每一個(gè)時(shí)段進(jìn)行一次評(píng)比，加強(qiáng)考核。要讓薪酬變得有彈性，使得醫(yī)院人員的薪酬與能力、業(yè)績(jī)掛鉤，醫(yī)務(wù)人員的收入分為基本收入與績(jī)效收入，每一個(gè)科室的任務(wù)和要求不同，這要更加具體量化。對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要適當(dāng)增加其嚴(yán)格性，加大獎(jiǎng)懲的“絕對(duì)量”，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員之間的評(píng)比。運(yùn)用尺標(biāo)競(jìng)賽理論，通過代理人的績(jī)效和類似條件下的其他代理人的績(jī)效進(jìn)行比較[8]。另外在獎(jiǎng)懲過程中要做到公平，對(duì)于獎(jiǎng)懲結(jié)果要及時(shí)公示，不可以因人而異、因科而異，獎(jiǎng)懲過程要進(jìn)行及時(shí)公開。

5.3 加大醫(yī)務(wù)社會(huì)工作力度

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作開展進(jìn)程緩慢，社會(huì)支持力度弱的現(xiàn)狀需要改善。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作首先需要了解西方已經(jīng)較為成熟的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作體系，如日本通過修改《保健法》來促進(jìn)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的發(fā)展、美國(guó)給予醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者“政府雇員”的身份，其工資待遇與公務(wù)員一致[9]。對(duì)于我國(guó)來講則可以建立一種醫(yī)務(wù)社會(huì)工作制度框架，針對(duì)大型醫(yī)院進(jìn)行崗位上的調(diào)整，將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者納入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系當(dāng)中，保證其工資待遇及社會(huì)地位。同時(shí)政府要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的宣傳力度，通過多種渠道將較為成功的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作事件推廣到社會(huì)中。促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范醫(yī)患沖突任重道遠(yuǎn)，妥善處理好各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系的同時(shí)更需多方合力才可共同發(fā)展。