錢保娟

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，江蘇 鹽城 224001）

慢性心功能不全（以下簡稱慢性心衰）是各種心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死因，是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域兩大挑戰(zhàn)之一。因心臟射血功能障礙、神經(jīng)體液不良調(diào)節(jié)機(jī)制、利尿藥的不恰當(dāng)使用、肝腎功能障礙、胃腸消化吸收功能障礙等原因容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂。本文通過對慢性心衰患者電解質(zhì)紊亂，主要是血清鈉和鉀紊亂及相關(guān)誘因的統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行前瞻性護(hù)理干預(yù)，規(guī)避電解質(zhì)紊亂危險(xiǎn)因素，對降低慢性心衰患者電解質(zhì)紊亂及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科2018年1月1日至2018年12月31日收治的慢性心衰患者203例，其中男106例，女97例，年齡31-95歲，平均年齡77.6歲。收集患者入院后首次血電解質(zhì)檢查值。

1.2 方法

患者入院后即行血電解質(zhì)檢查，對血清Na+和血清K+值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并評估血清Na+和血清K+值異常者是否伴有腎功能異常、水腫、低蛋白血癥、嘔吐、腹瀉、大量出汗、胸腹水及是否服利尿藥等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)見下表1：

表1 慢性心衰患者入院后首次血清電解質(zhì)檢查值異常者統(tǒng)計(jì)

表2 慢性心衰患者電解質(zhì)檢查值異常者誘因統(tǒng)計(jì)

2 結(jié) 果

203例慢性心衰患者血Na+＜135 mmol/L者52例，占25.6%，其中最低值112.5mmol/L；血Na+＞145 mmol/L者1例，占0.49%；血K+＜3.5 mmol/L者36例，占25.6%，其中最低值2.27mmol/L；血K+＞5.5 mmol/L者6例，占2.96%，其中最高值6.36mmol/L；血Na+血K+都低于正常值者12例，占5.91%。通過護(hù)理評估發(fā)現(xiàn)他們或多或少都存在著腎功能異常、低蛋白血癥、嘔吐、腹瀉、大量出汗、胸水和（或）腹水、明顯水腫、隨意增減利尿藥、近來進(jìn)食少或未進(jìn)食、長期鈉或鉀攝入過多、未按要求控制飲水等中某些因素。

3 討 論

慢性心衰是由于各種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)或功能受損所致心室充盈和（或）射血功能受損，表現(xiàn)為有效循環(huán)血量不足，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的一組綜合征,是心血管疾病終末期表現(xiàn)和最主要的死因。發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，除心血管疾病本身導(dǎo)致心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變外，神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制也發(fā)揮了重要作用， 隨著病情進(jìn)展可引起肝腎功能損害，形成惡性循環(huán)。其治療主要包括基礎(chǔ)心血管病的管理、調(diào)節(jié)心衰的代償機(jī)制，降低負(fù)面效應(yīng)。而科學(xué)的飲食管理和確當(dāng)?shù)睦蛑委熓锹孕乃ブ委熤懈纳瓢Y狀的基石[1]。電解質(zhì)紊亂是利尿劑長期使用最常見的副作用，主要表現(xiàn)為血鉀血鈉的紊亂。嚴(yán)重的血鉀鈉紊亂可危及患者的生命。在慢性心衰的病程中，不良的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制、利尿劑不合理使用、飲食不當(dāng)、消化吸收功能障礙、體液大量丟失后的不恰當(dāng)補(bǔ)液、低蛋白血癥及體液在組織間歇的大量積聚等因素在電解質(zhì)紊亂中也起著重要的作用。評估患者電解質(zhì)紊亂相關(guān)誘因，對慢性心衰患者進(jìn)行前瞻性護(hù)理干預(yù)，提高患者依從性，規(guī)避電解質(zhì)紊亂危險(xiǎn)因素，對減少電解質(zhì)紊亂及由此導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，延緩病程進(jìn)展，降低住院率有重要意義。

進(jìn)行前瞻性護(hù)理指導(dǎo)，提高患者自我病情監(jiān)測和管理能力：①利尿藥用藥指導(dǎo)：按醫(yī)囑正確服藥，勿擅自更改藥物劑量。利尿劑的恰當(dāng)應(yīng)用至關(guān)重要，劑量過小過大不但不能糾正水電解質(zhì)紊亂，還可影響RAAS抑制劑、β受體拮抗劑及洋地黃制劑的療效和加重藥物副作用?；颊叱鲈汉笠话愣家孕┝烤S持，排鉀利尿劑和保鉀利尿劑聯(lián)合服用。若出現(xiàn)明顯水鈉潴留加重（水腫加重、體重3天內(nèi)增加2Kg以上等）或出現(xiàn)尿量過多過少、低血壓等應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)整利尿藥劑量。②準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，保持出入量負(fù)平衡( -500至-1000ml/d），入量=飲水量+食物

水含量（約 700-900ml/d）+代謝水（300ml/d）,不同食物的含水量不一樣，應(yīng)提供相應(yīng)表單；出量=尿量+皮膚蒸發(fā)（無顯性出汗時(shí)約500ml/d）+呼吸蒸發(fā)（正常呼吸時(shí)約350ml/d）+糞便水（約150ml/d）[2],若有大量出汗、嘔吐、腹瀉、氣喘還要另外增加。③體重管理：在排除進(jìn)行性營養(yǎng)不良或營養(yǎng)狀況明顯改善等影響體重因素后，體重改變能較直觀地反映患者液體潴留情況和利尿劑效果，常出現(xiàn)在臨床體液潴留癥狀和體征之前，一般要求控制體重下降幅度0.5-1.0Kg/d直至干重[4]；最好每天晨起排尿后，早餐前穿同類衣服稱量。④飲食管理：合理的飲食不僅可改善患者的 營養(yǎng)失調(diào)，還可糾正患者水電解質(zhì)紊亂。慢性心衰患者由于胃腸道淤血常影響消化吸收功能，原則上進(jìn)食低鹽、低脂易消化飲食，少食多餐，每日鈉攝入量以2g為宜[3]；但若因水腫加重大量利尿時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加鈉的攝入，并增加鉀的攝入；若患者習(xí)慣了淡口味食物或因納差進(jìn)食少，導(dǎo)致鉀鈉攝入不足，可將食鹽裝入空膠囊吞服，能準(zhǔn)確計(jì)算鉀鈉的攝入量，可選用低鈉鹽（每100g食鹽含鈉約30g,含鉀約6.6g）同時(shí)補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉。伴有低蛋白血癥者應(yīng)增加高蛋白食物的攝入，以提高利尿消腫效果，降低水鈉潴留；若同時(shí)伴有腎功能下降時(shí)應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，少食多餐，并根據(jù)尿量調(diào)整鉀的攝入量。⑤嘔吐、腹瀉、大量出汗時(shí)，機(jī)體在脫水的同時(shí)常伴有鉀鈉的丟失，當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，正確評估失水量：準(zhǔn)確測量嘔吐物和大便的量，汗液量可稱量被汗液浸濕的衣服及毛巾的重量來估算；補(bǔ)液量以適當(dāng)負(fù)平衡為宜，經(jīng)口補(bǔ)水同時(shí)要注意鉀鈉的補(bǔ)充，補(bǔ)鉀原則是見尿補(bǔ)鉀，以免鉀蓄積發(fā)生高血鉀。⑥慢性心衰患者常因呼吸較快或張口呼吸引起口干咽痛導(dǎo)致飲水過多而引起稀釋性低鈉血癥，指導(dǎo)患者要控制飲水，含化適當(dāng)?shù)臐櫤砥?，既可緩解咽痛，又可促進(jìn)唾液分泌緩解口干。⑦指導(dǎo)患者及家屬正確識別電解質(zhì)紊亂的常見癥狀。慢性心衰患者的低鈉血癥往往為稀釋性低鈉血癥，輕者表現(xiàn)為頭暈無力、惡心嘔吐，頭痛躁動、譫妄、驚厥甚至昏迷，嚴(yán)重者可由于重度腦組織水腫引起腦疝致呼吸心跳驟停；雖然慢性心衰時(shí)常伴有鈉潴留，但因同時(shí)伴有水潴留，另外機(jī)體血漿滲透壓稍有升高就會刺激口渴中樞產(chǎn)生口渴感，迫使患者不停的飲水，很少發(fā)生高Na+ 血癥；只有極少數(shù)如頻發(fā)嘔吐、腹瀉等不能經(jīng)口補(bǔ)水或某些年老體弱的患者因口渴感不明顯加之皮膚和呼吸道單純水分蒸發(fā)或AVP受體拮抗劑的不恰當(dāng)使用才會發(fā)生高鈉血癥，本文中只有1例血Na+稍高于正常值（145.2mmol/L），高鈉血癥時(shí)表現(xiàn)為口渴乏力、煩燥、幻覺、嗜睡甚至昏迷，重者由于腦細(xì)胞嚴(yán)重脫水可危及生命。低鉀血癥時(shí)影響神經(jīng)肌肉細(xì)胞膜電位，輕者表現(xiàn)為四肢麻木軟弱無力、厭食惡心嘔吐、腹脹、心律失常，重者可出現(xiàn)頭暈燥動、麻痹性腸梗阻、手足抽搐、心律失常、甚至呼吸肌麻痹和收縮期心跳驟停。高鉀血癥時(shí)也可影響神經(jīng)肌肉細(xì)胞膜電位，出現(xiàn)心律失常，重者可引起舒張期心跳驟停[4]。當(dāng)各種原因?qū)е逻M(jìn)食減少或頻繁惡心嘔吐、腹瀉、大量出汗、水腫加重、體重突然增加等時(shí)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，在醫(yī)生指導(dǎo)下處理，癥狀不能緩解或出現(xiàn)明顯電解質(zhì)紊亂癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。

慢性心衰患者常因反復(fù)發(fā)作住院，患者及其家屬常常身心疲憊，疏于自我病情管理，癥狀較輕時(shí)往往不能引起重視，又由于藥物間的相互作用癥狀復(fù)雜，血鉀、鈉紊亂時(shí)常常也會伴其他電解質(zhì)如鈣、鎂、氯及酸堿平衡紊亂，其處理措施復(fù)雜，我們醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)主動干預(yù) ，進(jìn)行定期隨訪，詢問近期飲食、服藥、24小時(shí)出入量特別是尿量、體重等情況，有無嘔吐腹瀉、低血壓、大量出汗或水腫加重等現(xiàn)象，及時(shí)給予指導(dǎo)，必要時(shí)縮短隨訪間隔時(shí)間，規(guī)避電解質(zhì)紊亂危險(xiǎn)因素，以避免水電解質(zhì)紊亂及由此導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生。

4 結(jié) 論

慢性心衰患者由于心臟充盈和（或）泵血功能下降，導(dǎo)致肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血，有效循環(huán)血容量不足，加之不良神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制的作用、藥物的不恰當(dāng)使用、飲食不當(dāng)、機(jī)體自身調(diào)節(jié)能力下降等，容易發(fā)生各種水電解質(zhì)平衡紊亂。作者相信通過前瞻性護(hù)理指導(dǎo)和定期及不定期的隨訪等前瞻性護(hù)理干預(yù)，對降低慢性心衰患者電解質(zhì)紊亂及由此導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，減少重復(fù)住院率，延長壽命有重要意義。然而，現(xiàn)實(shí)生活中很難準(zhǔn)確計(jì)算患者鈉鉀的丟失量及攝入量，家庭中很少能做到單獨(dú)為患者燒菜，而菜和菜澤里又分別含有多少鹽？尿量增加或減少時(shí)尿排鈉排鉀量如何準(zhǔn)確評估等，這些問題還有待我們進(jìn)一步研究解決。