倪益華

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院兒科新生兒病房，江蘇 江陰 214400）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）一般是指經(jīng)上、下肢靜脈穿刺置入導(dǎo)管至上腔靜脈或下腔靜脈等留置技術(shù)[1]，其操作簡(jiǎn)單、安全系數(shù)高、留管時(shí)間長(zhǎng)，廣泛應(yīng)用于腫瘤化療、靜脈營(yíng)養(yǎng)等，可避免氣胸、動(dòng)脈血腫、空氣栓塞等并發(fā)癥，是新生兒較為理想的輸液通道。但新生兒依從性差，穿刺置管時(shí)活動(dòng)范圍大，影響穿刺，且存在導(dǎo)管異位、導(dǎo)管感染、靜脈炎等并發(fā)癥。預(yù)見性護(hù)理是一種超前的預(yù)防護(hù)理，在護(hù)理問(wèn)題發(fā)生前采取預(yù)防措施，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究擬觀察預(yù)見性護(hù)理用于新生兒PICC護(hù)理的效果，為新生兒病房護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年4月～2019年4月60例新生兒，采用PICC治療，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。對(duì)照組男20例，女10例；日齡1～10d，平均（5.71±2.23）d；足月新生兒23例，早產(chǎn)新生兒7例。干預(yù)組男17例，女13例；日齡1～12d，平均（5.82±2.43）d；足月新生兒21例，早產(chǎn)新生兒9例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后再實(shí)施本研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合PICC穿刺指征；②預(yù)計(jì)輸液治療時(shí)間＞7d；③臨床資料齊全；④患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①先天性心臟病、先天性血管畸形等；②出凝血功能障礙、穿刺部位感染及皮膚破損等；③患兒預(yù)后不佳或者死亡等。

1.4 方法

對(duì)照組給予新生兒病房常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組實(shí)施預(yù)見性護(hù)理。

1.4.1 PICC置管前準(zhǔn)備

保持房間安靜、溫濕度宜人，消毒地面，凈化空氣。加強(qiáng)與患兒監(jiān)護(hù)人交流，講解PICC置管步驟、注意事項(xiàng)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防及治療等。準(zhǔn)備齊全PICC置管所需物品，選擇置管的上肢血管，清潔皮膚，置管前半小時(shí)禁止喂奶，輕撫患兒，增強(qiáng)安全感。

1.4.2 PICC置管護(hù)理

評(píng)估上肢血管，首選貴要靜脈，若充盈不佳，可依次評(píng)估正中靜脈、頭靜脈和橈靜脈等，擺放上肢和軀干垂直，測(cè)量穿刺點(diǎn)到胸鎖關(guān)節(jié)距離。沿靜脈走向置入PICC導(dǎo)管至測(cè)量深度，床邊拍片確認(rèn)后固定。置管期間預(yù)防患兒低體溫、穿刺部位感染等，嚴(yán)格無(wú)菌操作。采取袋鼠式護(hù)理減輕置管疼痛，或通過(guò)播放音樂、撫摸軀體等分散注意力減輕疼痛。

1.4.3 PICC維護(hù)

兩名經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)理人員協(xié)作進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)，助手負(fù)責(zé)物品準(zhǔn)備，固定患兒肢體，按維護(hù)流程逐步消毒、晾干、貼上透明敷貼。無(wú)菌透明敷貼5～7d更換1次，若導(dǎo)管根部有滲液，應(yīng)及時(shí)壓迫、更換敷料。

1.4.4 質(zhì)量控制

加強(qiáng)護(hù)理人員技能培訓(xùn)，制定PICC護(hù)理流程，依照護(hù)理方案管理PICC導(dǎo)管。評(píng)估患兒病情，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范，動(dòng)態(tài)改善護(hù)理對(duì)策，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.4.5 預(yù)防并發(fā)癥 積極預(yù)防PICC置管后靜脈炎、穿刺部位感染、導(dǎo)管堵塞、穿刺部位滲液或滲血及導(dǎo)管異位等，穿刺時(shí)播放輕音樂，讓患兒吸吮奶嘴，撫摸頭部，分散注意力。早晚熱敷穿刺部位，每次5min。穿刺前精確測(cè)量穿刺點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)長(zhǎng)度，行胸片確認(rèn)尖端位置，輸液前后均用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，預(yù)防堵管等。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組置管時(shí)間、出血量和一次穿刺成功率，觀察置管前3min、置管時(shí)、置管后3min新生兒疼痛量表評(píng)分（NIPS）。出血量采取稱重法計(jì)算；NIPS共有面部表情、呼吸方式、哭鬧、覺醒狀態(tài)等內(nèi)容，總分7分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越輕微[3]。統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 置管時(shí)間、出血量、一次穿刺成功率比較

干預(yù)組置管時(shí)間、出血量低于對(duì)照組，一次穿刺成功率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組置管時(shí)間、出血量、一次穿刺成功率比較

2.2 疼痛評(píng)分比較

置管時(shí)、置管后3min，干預(yù)組NIPS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組NIPS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組NIPS評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 置管前3min 置管時(shí) 置管后3min干預(yù)組 30 1.03±0.67 4.03±1.61 2.27±0.87對(duì)照組 30 0.97±0.41 4.97±1.13 3.17±1.34 t 0.464 2.602 3.085 P 0.644 0.012 0.003

2.3 并發(fā)癥比較

干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率（6.6 7%）低于對(duì)照組（30.00%）（P＜0.05）。

表3 兩組并發(fā)癥比較

3 討 論

目前，PICC操作、尖端定位據(jù)護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)執(zhí)行，且新生兒置管難度大等，增加PICC穿刺護(hù)理的難度。預(yù)見性護(hù)理依據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)而采取的提前干預(yù)，可降低ICU中心靜脈留置期間感染的發(fā)生率[4]，但有關(guān)其在新生兒PICC護(hù)理中的應(yīng)用較少見。

本研究中干預(yù)組置管時(shí)間、出血量低于對(duì)照組，一次穿刺成功率高于對(duì)照組。護(hù)理人員提前預(yù)判PICC置管期間可能產(chǎn)生的困難，特別是影響置管和導(dǎo)管尖端定位的因素，在實(shí)際操作中提前預(yù)防，并采取不同的手法復(fù)位和生理鹽水脈沖；通過(guò)質(zhì)量控制，預(yù)先完善護(hù)理步驟和方案，提高護(hù)理人員穿刺技術(shù)和護(hù)理質(zhì)量[5]，使PICC置管過(guò)程更加順利，不僅縮短置管時(shí)間，提高一次穿刺成功率，還有利于減少出血量。

本研究中置管時(shí)、置管后3min，干預(yù)組NIPS評(píng)分低于對(duì)照組，提示預(yù)見性護(hù)理減輕新生兒PICC置管疼痛。干預(yù)組采取袋鼠式護(hù)理，增強(qiáng)患兒心理安全感，抑制疼痛傳導(dǎo)，促進(jìn)內(nèi)源性阿片類釋放，減輕疼痛，另外，置管時(shí)間短、一次穿刺成功率高及分散注意力等均有利于減輕疼痛。除新生兒體質(zhì)量較小外，護(hù)理人員素質(zhì)、PICC流程不規(guī)范、置管不科學(xué)、固定不牢等均是引起PICC置管并發(fā)癥的因素。本研究中干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，干預(yù)組提前預(yù)判和預(yù)先干預(yù)，在保證護(hù)理質(zhì)量的前提下，防范各種風(fēng)險(xiǎn)因素，針對(duì)性制定風(fēng)險(xiǎn)管理措施，減少并發(fā)癥。樣本量較少，且為單中心研究，是為本研究不足，需繼續(xù)深入研究，才能為患兒提供更優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

綜上，預(yù)見性護(hù)理縮短新生兒PICC置管時(shí)間，減少出血量，提高一次穿刺成功率，減輕置管疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可在兒科新生兒病房護(hù)理中應(yīng)用。