陳國鋒*，蔡為民，紀(jì)建政，汪守伍，王少甫，杜運(yùn)阿，徐 星，張成剛

（宿遷市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 宿遷 223800）

腰椎間盤突出癥的發(fā)生是由于腰椎間盤的髓核、纖維環(huán)和軟骨板等部分存在退行性改變，因為外力造成椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核經(jīng)破裂口脫出，對周圍脊神經(jīng)根造成刺激、壓迫，致使患者發(fā)生腰部疼痛，或者單側(cè)/雙側(cè)下肢麻木、疼痛等，該癥屬于骨科常見的腰椎部疾病。目前，臨床上常用微創(chuàng)手術(shù)治療，比如椎間孔鏡下手術(shù)，此術(shù)式能在對患者損傷較小的條件下，為患者更好的處理病灶，摘除突出的腰椎間盤，但是術(shù)后仍有神經(jīng)根水腫、瘀血壓迫等并發(fā)癥，患者在術(shù)后均需接受一段時間的藥物治療。本次將我院用不同方法治療的40例腰椎間盤突出癥患者臨床情況進(jìn)行分析，旨在探討活血通絡(luò)湯結(jié)合椎間孔鏡下手術(shù)治療的療效與應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2019年11月收治的腰椎間盤突出癥患者40例為對象，隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成兩組，每組20例：對照組男性12例和女性8例，年齡34～65歲、平均（58.4±5.2）歲；觀察組男性11例和女性9例，年齡32～64歲、平均（58.2±5.3）歲。兩組患者一般資料比較無差異，P＞0.05。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情符合《中醫(yī)診斷學(xué)（第9版）》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)檢查證實病情；（2）機(jī)體狀態(tài)穩(wěn)定，意識清晰，聽力和語言功能正常，可以與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正常的溝通；（3）知曉研究內(nèi)容，簽署同意書，臨床資料完善，依從性良好，可以配合臨床治護(hù)工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、腎等重大臟器功能障礙和器質(zhì)性損傷；（2）合并認(rèn)知功能障礙，精神疾病史；（3）合并血液疾病，免疫系統(tǒng)疾病，良惡性腫瘤；（4）臨床資料不完善，不愿意配合研究。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

手術(shù)方法：椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)，側(cè)臥體位，經(jīng)C臂X線指導(dǎo)手術(shù)，確定責(zé)任椎間盤的上緣并畫出水平線，用克氏針作進(jìn)針路線，進(jìn)針路線和水平線交點，將交點作為穿刺部位，選棘突旁大約12～14 mm的位置，保持和冠狀面的角度大約25°～35°，椎間盤的角度維持在大約40°～50°以濃度1%的利多卡因為患者浸潤麻醉，穿刺到靶點并注射亞甲藍(lán)1ml染色；將導(dǎo)絲置入并拿出擴(kuò)張導(dǎo)管，置入骨鉆并清理上關(guān)節(jié)突，詳細(xì)處理掉外側(cè)的骨組織后，放進(jìn)導(dǎo)絲并拿出導(dǎo)棒和骨鉆，換掉導(dǎo)棒并拿出導(dǎo)絲；將患者的椎管擊入，保證導(dǎo)棒的頭端處在棘突中線、下位椎體后的上緣，順著導(dǎo)棒放進(jìn)不同直徑的骨鉆，適當(dāng)清除掉上關(guān)節(jié)突外側(cè)的骨質(zhì)，將椎間孔適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大，放進(jìn)工作套管并連接好孔鏡；用髓核鉗將突出的髓核組織處理掉，及時給患者進(jìn)行電凝止血，觀察患者的神經(jīng)根松弛情況，取出工作通道和內(nèi)鏡，給患者用可吸收縫線將傷口縫合，妥善包扎和固定。

對照組常規(guī)術(shù)后給患者靜脈滴注甘露醇。觀察組在對照組基礎(chǔ)上術(shù)后用活血通絡(luò)湯，組方為三七10 g、黃芪20 g、川芎15 g和生地15 g、延胡索15 g及地龍10 g、牛膝10 g、當(dāng)歸10 g與杜仲10 g、路路通10 g、沒藥10 g、乳香10 g、桂枝6 g，1劑1天，將中草藥熬制成400 ml，每天早晚溫服200 ml，囑患者在餐后用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者腰腿痛癥狀與體征在治療2周后的改善情況，指導(dǎo)患者做直腿抬高試驗，了解患者的工作生活情況，分析患者下腰痛癥狀與功能的改善程度。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

參照工具為《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南（第2版）》[2]中的內(nèi)容，治愈：腰腿痛癥狀均已消失，直腿抬高試驗結(jié)果＞70度，恢復(fù)工作；好轉(zhuǎn)：腰腿痛癥狀改善，腰部活動功能提高。

下腰痛癥狀與功能評價工具用下腰痛JOA評分系統(tǒng)，評估內(nèi)容包括下腰痛、腿痛和（或）麻刺感、步態(tài)及直腿抬高試驗、感覺障礙及肌力下降、日?；顒蛹鞍螂坠δ埽偡?9分，得分低說明癥狀嚴(yán)重，功能欠佳。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)軟件用SPSS 24.0，計數(shù)資料用（%）表示，卡方檢驗；計量資料用（±s）表示，t檢驗；P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者的臨床治療總有效率95.00%高于對照組80.00%，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后JOA評分變化

治療前兩組患者的JOA評分比較無差異，P＞0.05；治療后兩組患者的JOA評分均比治療前高，觀察組患者的JOA評分高于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者治療前后JOA評分變化（±s，分）

表2 兩組患者治療前后JOA評分變化（±s，分）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組 20 16.9±1.5 26.2±1.7 18.3449 0.0000對照組 20 16.7±1.3 21.5±1.9 9.3243 0.0061 t - 0.4506 8.2443 - -P- 0.8213 0.0093 - -

3 討 論

腰椎間盤突出癥屬于一種骨科常見的骨傷疾病，大多數(shù)患者的病情反復(fù)發(fā)作，部分較為嚴(yán)重，用常規(guī)的藥物治療作用不顯著，所以臨床上經(jīng)正規(guī)保守治療后無效的患者需要接受手術(shù)治療。常用的腰椎間盤突出癥治療手術(shù)較多，目的是通過手術(shù)處理突出的椎間盤對硬膜囊和神經(jīng)根造成的刺激及壓迫，從而減輕患者的癥狀與體征，使其病情得到更好的康復(fù)。但腰椎間盤突出癥患者術(shù)后容易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，對其病情的恢復(fù)影響較大，這主要是因為手術(shù)治療的患者病情較為嚴(yán)重，安文秀等[3]指出需要手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者病情均長，接受過各種保守治療卻未得到良好的效果，病情改善并不顯著，髓核突出和側(cè)隱窩狹窄，嚴(yán)重壓迫硬膜囊和神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)根存在不同程度的水腫，并產(chǎn)生大量的炎性化學(xué)物質(zhì)，由此產(chǎn)生的多種癥狀。同時手術(shù)治療時會將患者的髓核去除，為此醫(yī)生會對患者的椎管神經(jīng)進(jìn)行擴(kuò)大而多次牽拉神經(jīng)根，致使神經(jīng)根水腫和炎癥情況加重，并有患者可能在術(shù)后發(fā)生神經(jīng)根刺激癥加重的問題，這是患者疼痛癥狀長期伴隨和持續(xù)加重的關(guān)鍵。

為了避免腰椎間盤突出癥患者術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，臨床上采取的方法較多，常規(guī)西醫(yī)主要是用甘露醇為患者進(jìn)行治療，甘露醇是山梨糖醇的同分異構(gòu)體，常用于利尿、顱內(nèi)及椎管降壓，利尿效果作用明顯，對腰椎間盤突出癥術(shù)后患者的局部組織腫脹治療效果顯著。但近年多個研究指出，腰椎間盤突出癥患者術(shù)后僅用消腫類藥物雖有一定的效果，卻不能對患者的病情康復(fù)起到積極作用，甚至有患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)，比如水和電解質(zhì)紊亂，對其病情恢復(fù)造成影響。

中醫(yī)藥學(xué)是我國醫(yī)藥文化不斷發(fā)展的瑰寶，中醫(yī)論證將腰椎間盤突出癥歸為痹癥的范疇，認(rèn)為發(fā)病與肝臟、腎臟等重要臟器相關(guān)，由于肝主疏瀉和藏血，肝氣郁結(jié)而影響全身氣機(jī)，造成機(jī)體行氣不暢、氣血郁結(jié)，血氣不能更好的濡養(yǎng)骨骼，造成腰腿痛、麻木等癥狀。薛景景等[4-5]]研究指出中藥對腰椎間盤突出癥患者椎間孔鏡髓核摘除術(shù)后的病情恢復(fù)作用顯著，通過活血鎮(zhèn)痛、祛瘀通絡(luò)等機(jī)理，給患者的病情恢復(fù)提供良好的身體條件。廖慶輝等[6]指出腰椎間盤突出癥的中醫(yī)治療要注重活血行氣、溫通止痛、補(bǔ)益肝腎等機(jī)理，注重患者體內(nèi)氣機(jī)的調(diào)節(jié)，充分改善患者的內(nèi)分泌和免疫力。

本次研究指出，術(shù)后結(jié)合通絡(luò)活血湯的效果明顯，患者的臨床治療總有效率高達(dá)95.00%，JOA評分充分升高，說明患者的腰腿痛癥狀顯著減輕，直腿抬高試驗結(jié)果好轉(zhuǎn)，腰部功能有效加強(qiáng)。說明通絡(luò)活血湯的作用優(yōu)于常規(guī)西藥，方中重用三七、黃芪、川芎等中草藥，諸藥合用能起到活血行氣和溫經(jīng)通絡(luò)、止痛強(qiáng)筋等功效。三七具有顯著的活血化瘀效果，黃芪和當(dāng)歸是常用的益氣活血、補(bǔ)血之藥，川芎能行氣止痛，地龍則通絡(luò)活血，土鱉蟲的活血破瘀效果顯著，并能續(xù)筋接骨，乳香和延胡索等中草藥能行氣活血，桂枝則是常用的溫經(jīng)通絡(luò)藥，牛膝能達(dá)到引血下行的效果，亦可散瘀活血，路路通是通絡(luò)活血的常用藥，生地黃的涼血生津效果明顯，并具有明顯的清熱效果，杜仲可以補(bǔ)益肝腎和強(qiáng)身健骨，通過上述多味中草藥的調(diào)理，可以充分改善患者體內(nèi)的血瘀氣滯、寒涼瘀痛等情況，并能顯著的調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的氣機(jī)，促使其正氣升陽，臟器功能加強(qiáng)，病情得到更好的康復(fù)。