韓曉峰，郭 曦，劉光銳，李鐵錚，黃連軍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院介入診療科 北京市心肺血管疾病研究所北京市大血管病診療中心，北京 100029)

病例1：患者男，54歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)腎下型腹主動(dòng)脈瘤”于我院接受腔內(nèi)動(dòng)脈瘤修復(fù)(endovascular aneurysm repair， EVAR)治療，術(shù)中應(yīng)用Endurant支架。術(shù)后1、3、6及12個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈CTA，未見支架移位、內(nèi)瘺等并發(fā)癥。術(shù)后20個(gè)月，患者以“腹部不適1月余，加重7天”再次入院，復(fù)查主動(dòng)脈CTA(圖1A～1C)，軸位延遲期圖像示支架外瘤腔內(nèi)可見對(duì)比劑(Ⅱ型內(nèi)瘺)，三維重建圖像見腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery， IMA)與腹腔干間形成側(cè)支循環(huán)通路，瘤腔最大徑76 mm(術(shù)前71 mm)，瘤腔體積394.01 mm3(術(shù)前334.57 mm3)，IMA開口處管腔直徑2.5 mm。經(jīng)股動(dòng)脈入路將豬尾導(dǎo)管送至腎動(dòng)脈水平行腹主動(dòng)脈造影，明確顯示腹腔干和IMA側(cè)支循環(huán)通路形成(圖1D)。采用組合微導(dǎo)管導(dǎo)絲避讓分支血管選擇至IMA開口(圖1E)，以2枚Interlock(Boston Scientific公司，6 mm×10 cm)組合可控彈簧圈和2枚Cook不可控彈簧圈(塔型圈，基底直徑6 mm，尖端直徑2 mm)進(jìn)行栓塞。術(shù)后即刻造影示IMA開口處完全封閉，瘤腔內(nèi)無對(duì)比劑灌注(圖1F)。栓塞術(shù)后3個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈CTA，Ⅱ型內(nèi)瘺消失(圖1G～1I)，瘤腔體積365.54 mm3。

病例2：患者男，54歲，既往高血壓20余年，吸煙史30年，冠心病史5年。2014年7月因腹部不適發(fā)現(xiàn)腎下型腹主動(dòng)脈瘤于我院接受EVAR治療，術(shù)中應(yīng)用Zenith支架；術(shù)后3年復(fù)查主動(dòng)脈CTA示Ⅱ型內(nèi)瘺(圖2A、2B)，患者無明顯不適；軸位延遲期圖像示支架外瘤腔內(nèi)可見高密度對(duì)比劑，三維重建圖像可見連接腹腔干和IMA的側(cè)支循環(huán)通路，瘤腔最大徑85 mm(術(shù)前81 mm)，瘤腔體積413.8 mm3(術(shù)前373.68 mm3)，IMA開口處管腔直徑2.6 mm。予以介入栓塞，步驟同病例1。術(shù)中組合應(yīng)用2枚Interlock可控彈簧圈(Boston Scientific公司，8 mm×20 cm及4 mm×15 cm)和3枚Cook不可控彈簧圈(塔型圈，基底直徑6 mm，尖端直徑2 mm)進(jìn)行栓塞(圖2C)。術(shù)后即刻造影示IMA開口封閉，對(duì)比劑未再灌注瘤腔。栓塞術(shù)后3個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈CTA示Ⅱ型內(nèi)瘺消失(圖2D、2E)，瘤腔體積393.76 mm3。

討論EVAR是臨床治療腎下型腹主動(dòng)脈瘤的一線方法，支架相關(guān)內(nèi)瘺是其常見并發(fā)癥，影響患者預(yù)后；其中Ⅱ型內(nèi)瘺術(shù)前難以預(yù)測(cè)，術(shù)后易造成瘤腔內(nèi)血流持續(xù)灌注，存在瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)。IMA和腰動(dòng)脈是引發(fā)Ⅱ型內(nèi)瘺的主要犯罪血管。其中，IMA側(cè)支循環(huán)通路血管主要來源于腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery， SMA)，而來源于腹腔干的側(cè)支循環(huán)通路少見。本組2例患者側(cè)支循環(huán)血管均來源于腹腔干。通常SMA和IMA存在潛在交通支，即伴結(jié)腸走行的Drummond邊緣動(dòng)脈和不伴結(jié)腸走行的Riolan動(dòng)脈弓。Riolan動(dòng)脈弓是SMA和IMA之間的重要側(cè)支循環(huán)通路，由SMA發(fā)出的結(jié)腸中動(dòng)脈左支和IMA發(fā)出的結(jié)腸左動(dòng)脈升支吻合交通。Riolan動(dòng)脈弓多見于SMA起始部狹窄或閉塞病變，SMA血流灌注嚴(yán)重不足時(shí)，Riolan動(dòng)脈弓成為IMA代償灌注的重要通路。EVAR術(shù)后IMA血流灌注雖然減少，但較少引發(fā)左半結(jié)腸缺血，正是得益于Riolan動(dòng)脈弓循環(huán)通路的建立。理論上，腹腔干和IMA之間存在潛在側(cè)支循環(huán)通路，即腹腔干—肝總動(dòng)脈—胃十二指腸—胰十二指腸動(dòng)脈—SMA—中結(jié)腸動(dòng)脈左支—左結(jié)腸動(dòng)脈升支—IMA。但本組2例患者CTA三維重建圖像示腹腔干—IMA側(cè)支循環(huán)通路血管走行較為單一，即腹腔干—肝總動(dòng)脈—胃十二指腸動(dòng)脈—結(jié)腸左動(dòng)脈升支—IMA，同時(shí)SMA起始部均未見管腔狹窄，故考慮腹腔干解剖變異可能。腹腔干位于SMA上方，血流灌注壓力明顯高于SMA；EVAR術(shù)后IMA血流灌注壓力明顯減低，使二者間解剖變異所致的側(cè)支循環(huán)通路開放，維持左半結(jié)腸供血，防止腸缺血，但易導(dǎo)致Ⅱ型內(nèi)瘺。

圖1 病例1 A～C.主動(dòng)脈CTA后前位(A，箭示內(nèi)瘺)、側(cè)位三維重建圖像(B，箭示腹腔干近段側(cè)支循環(huán)通路)和軸位圖像(C，箭示瘤腔內(nèi)高密度對(duì)比劑)示EVAR術(shù)后Ⅱ型內(nèi)瘺； D～F.栓塞術(shù)中DSA圖像，造影示腹腔干-IMA側(cè)支循環(huán)通路持續(xù)灌注瘤腔(D，箭示內(nèi)瘺)，組合微導(dǎo)管微導(dǎo)絲超選至IMA開口(E)，送入彈簧圈栓塞IMA根部后再次造影示血管開口處封閉(F，箭示瘤腔內(nèi)無對(duì)比劑著色)； G～I(xiàn).栓塞術(shù)后3個(gè)月主動(dòng)脈前后位三維重建(G)、側(cè)位三維重建(H)及軸位(I)CTA圖像(箭示彈簧圈) 圖2 病例2 A.側(cè)位三維重建圖像示腹腔干近段側(cè)支循環(huán)通路(箭)； B.軸位圖像示瘤腔內(nèi)高密度對(duì)比劑(箭)； C.栓塞術(shù)中DSA圖像(箭示Ⅱ型內(nèi)瘺彈簧圈栓塞位置)； D、E.栓塞術(shù)后3個(gè)月主動(dòng)脈側(cè)位三維重建(D)及軸位(E)CTA圖像(箭示彈簧圈)

本組2例EVAR術(shù)后Ⅱ型內(nèi)瘺均經(jīng)股動(dòng)脈入路應(yīng)用支撐導(dǎo)管選擇至腹腔干，經(jīng)組合微導(dǎo)管微導(dǎo)絲(避開側(cè)支循環(huán)重要分支血管)以彈簧圈栓塞IMA起始部，操作簡(jiǎn)單、安全。彈簧圈和凝膠是臨床常用栓塞物，二者亦可聯(lián)合使用，但凝膠存在異位栓塞可能。本組2例應(yīng)用彈簧圈精準(zhǔn)栓塞IMA開口處，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈CTA示IMA栓塞確切，瘤腔體積均縮小，近期療效滿意，但中遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步隨訪觀察。