程建杰，張昌偉，何吉福，李 逵，陳燦中

(1.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 大理 671000； 2.四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610041)

血泡樣動(dòng)脈瘤(blood blister-like aneurysm， BBA)是位于頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段前壁、前內(nèi)或外側(cè)壁非交叉部位的特殊類型動(dòng)脈瘤，瘤頸寬而瘤壁菲薄，占頸內(nèi)動(dòng)脈瘤的0.9%～6.5%[1]。BBA體積普遍較小，臨床較少產(chǎn)生神經(jīng)壓迫癥狀，絕大部分因破裂后出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下出血(subarachnoid hemorrhage， SAH)及在手術(shù)中被偶然發(fā)現(xiàn)。BBA的常用治療方法為開(kāi)顱夾閉或血管內(nèi)介入，因其瘤體菲薄、瘤頸脆弱以及術(shù)中易破裂，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)率均較高。本研究觀察LVIS支架輔助彈簧圈栓塞治療BBA的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2018年7月于大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受LVIS支架輔助彈簧圈治療的BBA患者16例，男3例，女13例，年齡34～67歲，平均(50.0±9.3)歲；入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)[2]為Ⅰ級(jí)SAH 2例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)2例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①動(dòng)脈瘤位于頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段前壁或前內(nèi)側(cè)壁、前外側(cè)壁；②動(dòng)脈瘤位于非血管分叉部；③破裂急性期首次DSA示動(dòng)脈瘤最大徑<10 mm；④存在SAH且未發(fā)現(xiàn)其他可能導(dǎo)致SAH的病灶；⑤腦血管檢查(CTA、DSA、MRA)證實(shí)動(dòng)脈瘤在短期內(nèi)明顯增大；⑥動(dòng)脈瘤壁或頸部動(dòng)脈壁不規(guī)則，載瘤動(dòng)脈不規(guī)則或狹窄。納入對(duì)象均同時(shí)符合上述①～④標(biāo)準(zhǔn)，且符合⑤或⑥至少1項(xiàng)。

1.2 儀器與方法 采用Philips Integeris DSA機(jī)。對(duì)16例均采用單枚LVIS支架輔助彈簧圈栓塞治療。于全身麻醉下行股動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后給予全身肝素化，在DSA引導(dǎo)下置入6F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管，導(dǎo)管到位后選擇適當(dāng)?shù)墓ぷ鹘嵌仍u(píng)估動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系。先在微導(dǎo)絲配合下將支架導(dǎo)管送入M1段，根據(jù)血管直徑選擇LVIS支架(型號(hào)212525-CAS，規(guī)格：3.5 mm×20 mm，MicroVention Terumo公司)，以動(dòng)脈瘤為中心，采用支架半釋放或后釋放技術(shù)，將Echlon-10微導(dǎo)管(蒸氣塑形呈“S”型)超選進(jìn)入動(dòng)脈瘤，將彈簧圈(Prime ES，EV3公司)填塞于動(dòng)脈瘤頸口(圖1A、1B)，并留部分彈簧圈于支架和血管之間，以發(fā)揮“鉚釘”作用，最后完全釋放支架。術(shù)后靜脈泵入替羅非班4～8 ml/h，連續(xù)24 h；口服阿司匹林每日100 mg連續(xù)6個(gè)月，口服氯吡格雷每日75 mg連續(xù)3個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后即刻行DSA，根據(jù)Raymond分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]判斷BBA治療效果：Ⅰ級(jí)，完全栓塞；Ⅱ級(jí)，瘤頸顯影；Ⅲ級(jí)，瘤體顯影。

2 結(jié)果

術(shù)后即刻Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)2例。對(duì)2例患者術(shù)中因腦血管痙攣引發(fā)腦水腫而行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者均死亡；其中1例入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)，另1例術(shù)前發(fā)生2次動(dòng)脈瘤出血。1例栓塞過(guò)程中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血，給予彈簧圈快速填塞止血，術(shù)后立即行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后1個(gè)月因慢性腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。1例支架釋放后發(fā)生大腦中動(dòng)脈急性閉塞(圖1C)，立即在支架導(dǎo)管內(nèi)緩慢推注5 ml替羅非班后血管再通，術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓，3個(gè)月后復(fù)查肢體功能恢復(fù)。于其余12例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未見(jiàn)明顯并發(fā)癥；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查DSA，其中1例(Raymond Ⅱ級(jí))因動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)而再次接受介入栓塞治療，其余未見(jiàn)復(fù)發(fā)及血管狹窄(圖1D)。

圖1 患者女，58歲，右頸內(nèi)動(dòng)脈BBA A.DSA示右頸內(nèi)動(dòng)脈前壁BBA伴局部血管狹窄； B.以LVIS支架栓塞，并以彈簧圈填塞于動(dòng)脈瘤頸口； C.因支架釋放后出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈急性閉塞，予微導(dǎo)管內(nèi)替羅非班推注見(jiàn)前向血流； D.術(shù)后3個(gè)月后復(fù)查DSA，未見(jiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及血管狹窄

3 討論

BBA病理學(xué)表現(xiàn)為局部血管壁缺陷，缺乏內(nèi)彈力膜和血管中層，外膜覆蓋纖維組織，病變非動(dòng)脈真性擴(kuò)張所致，屬于假性動(dòng)脈瘤[5]。由于頸內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)因素，動(dòng)脈瘤的體積可能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生變化[6]。

隨著介入技術(shù)和材料的不斷進(jìn)步，支架輔助下彈簧圈栓塞已被廣泛應(yīng)用于治療動(dòng)脈瘤。LVIS支架為自膨式單絲編織支架，與其他支架相比，其金屬覆蓋率更高，能更好地發(fā)揮血流導(dǎo)向作用，促進(jìn)血管內(nèi)皮修復(fù)，提高治愈率。因動(dòng)脈瘤常位于頸內(nèi)動(dòng)脈前壁，且瘤體較小，微導(dǎo)管準(zhǔn)確到位難度大，故微導(dǎo)管塑形尤為重要，一般將微導(dǎo)管塑成“S”型。

本組對(duì)16例BBA患者均采用單枚LVIS支架輔助彈簧圈栓塞治療。在栓塞過(guò)程中盡量達(dá)到完全閉塞動(dòng)脈瘤，并在載瘤動(dòng)脈壁與LVIS支架之間用柔軟的彈簧圈進(jìn)行加固[7]，以減少血流對(duì)載瘤動(dòng)脈壁的沖擊。術(shù)后Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí)14例、Ⅱ級(jí)2例。本組1例患者在栓塞過(guò)程中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血，原因可能為動(dòng)脈瘤體積較小，微導(dǎo)管到位困難，在調(diào)整微導(dǎo)管時(shí)穿破動(dòng)脈瘤壁。1例在釋放支架后發(fā)生大腦中動(dòng)脈急性閉塞，立即給予微導(dǎo)管內(nèi)緩慢推注5 ml替羅非班，DSA示前向血流恢復(fù)，提示替羅非班對(duì)急性血栓事件有效[8]。2例患者術(shù)中出現(xiàn)腦水腫行去骨瓣減壓術(shù)，但術(shù)后均死亡；入院時(shí)病情重，且嚴(yán)重腦水腫經(jīng)去骨瓣減壓仍無(wú)法緩解顱高壓可能是致死原因。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查DSA，1例Raymond Ⅱ級(jí)患者出現(xiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，原因可能為動(dòng)脈瘤頸栓塞不完全或支架貼壁不良。

綜上所述，LVIS支架輔助彈簧圈治療BBA的臨床效果較好，但在治療過(guò)程中需謹(jǐn)慎操作，以減少并發(fā)癥；如出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)處理。