張 晶，張 肖，張嘯波，何曉鋒，張 欣，魏穎恬，李 競(jìng)，肖越勇

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院放射診斷科，北京 100853)

近年來，肺癌發(fā)病率逐年增高，影像學(xué)引導(dǎo)微創(chuàng)技術(shù)在肺癌的治療中發(fā)揮越來越重要的作用，包括物理消融(射頻消融、微波消融及冷凍消融等)、化學(xué)消融、放射性粒子植入及納米刀消融等[1]。胸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，重要組織結(jié)構(gòu)較多，且肺癌往往伴有全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，采用單一微創(chuàng)技術(shù)治療的效果欠佳[2]。本研究探討CT引導(dǎo)下多種微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合治療肺癌的有效性及安全性。

表1 34例肺癌患者78個(gè)病灶的位置及治療方法(個(gè))

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2017年6月于我院接受CT引導(dǎo)下物理消融、化學(xué)消融和/或放射性粒子植入治療的原發(fā)肺癌患者34例(78個(gè)病灶，包括肺部36個(gè)、淋巴結(jié)13個(gè)、腎上腺13個(gè)、骨16個(gè))，均伴有肺內(nèi)或遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移；其中男23例，女11例，年齡42.0～78.0歲，中位年齡56歲。對(duì)34例患者治療前均完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及CT檢查；并行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，病理診斷為腺癌22例、鱗癌12例。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance大孔徑16層螺旋CT為引導(dǎo)設(shè)備(管電壓120 kV、管電流 250 mAs、層厚5 m、層間距5 mm)。根據(jù)術(shù)前影像選擇微創(chuàng)治療方法：①物理消融，病灶最大徑<3 cm，未毗鄰重要組織結(jié)構(gòu)(如血管、氣管等)，患者可耐受治療；②放射性粒子植入，病灶鄰近血管或胸膜、形狀不規(guī)則且內(nèi)部有分隔，或成骨性或溶骨性骨轉(zhuǎn)移灶；③化學(xué)消融，病灶位置深、毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一般多為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，內(nèi)部無分隔。

術(shù)前6 h患者禁食，術(shù)前1 h給予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)咳藥物，并建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓及血氧飽和度。根據(jù)病灶位置進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)規(guī)劃并設(shè)計(jì)方案，經(jīng)CT掃描確定穿刺點(diǎn)及穿刺路徑。局部注射1%鹽酸利多卡因5～10 ml進(jìn)行麻醉，按照既定方案采用步進(jìn)式穿刺法植入射頻電極針(Cool-tip)、冷凍探針(Galil Medical Cryo-Hit)或注射用千葉針(直徑0.9 mm，上海埃斯挨醫(yī)械塑料制品有限公司)。進(jìn)行物理消融時(shí)，確定消融針和麻醉用千葉針到位后，采用消融系統(tǒng)進(jìn)行消融(如消融區(qū)鄰近胸膜，需留置千葉針以維持麻醉)?；瘜W(xué)消融時(shí)，采用2 ml注射器通過千葉針將化學(xué)消融劑緩慢注入靶病灶內(nèi)。植入放射性粒子時(shí)，采用18G粒子植入針和全封閉防輻射粒子植入槍將放射性125I粒子源釋放至病灶內(nèi)。化學(xué)消融劑：碘佛醇注射液及無水乙醇，注射用鹽酸表柔比星，注射用洛鉑。125Ⅰ放射性粒子源：平均能量27.4 keV，活度0.7～0.8 mCi，半衰期60.1天，組織穿透力1.7～2.0 cm。

術(shù)中間斷進(jìn)行CT掃描，觀察消融情況和化學(xué)消融劑及放射性粒子分布，并注意是否出現(xiàn)咯血、疼痛、出血等并發(fā)癥。術(shù)后即刻再行CT掃描，觀察病灶及并發(fā)癥情況。術(shù)后監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度6 h，并給予抗生素治療3天以預(yù)防感染。

1.3 評(píng)價(jià)與隨訪 對(duì)所有患者分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪時(shí)復(fù)查CT，并與術(shù)前對(duì)照，以評(píng)價(jià)療效。療效顯著：物理消融后實(shí)變區(qū)域無強(qiáng)化，邊緣清晰，消融后1個(gè)月CT示病灶體積較術(shù)前增大，術(shù)后3、6個(gè)月CT示病灶呈不同程度漸進(jìn)性縮小，體積較術(shù)前縮小>50%；化學(xué)消融后病灶持續(xù)縮小，體積較術(shù)前縮小>50%，其內(nèi)可見殘余高密度消融劑；放射性粒子植入后病灶持續(xù)縮小，體積較術(shù)前縮小>50%，可見粒子集聚。病灶進(jìn)展：消融后1、3、6個(gè)月CT示病灶體積較術(shù)前持續(xù)增大，病灶中心持續(xù)強(qiáng)化，或邊緣呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。病灶穩(wěn)定：介入療效顯著與病灶進(jìn)展之間。

2 結(jié)果

對(duì)34例患者共78個(gè)病灶均成功實(shí)施CT引導(dǎo)下物理消融、放射性粒子植入和/或化學(xué)消融治療(表1)，手術(shù)時(shí)間45～85 min、平均(65.03±17.82)min，住院時(shí)間4～8天、平均(5.52±1.31)天。

術(shù)中5例患者(冷凍消融3例、射頻消融1例及放射性粒子植入1例)出現(xiàn)少量咯血，局部注射及靜脈滴注止血藥物后咯血停止；4例(射頻消融3例及冷凍消融1例)有輕或中度疼痛，局部胸膜注射5%利多卡因及靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥物后好轉(zhuǎn)。術(shù)后4例(放射性粒子植入2例、化學(xué)消融1例及冷凍消融1例)出現(xiàn)少量或中等量氣胸；對(duì)其中1例中等量氣胸患者行胸腔閉式引流，對(duì)3例少量氣胸患者密切觀察、未給予特殊處理，后均恢復(fù)良好。所有患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)大出血、支氣管胸膜瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

術(shù)后即刻復(fù)查CT顯示物理消融病灶邊緣模糊，范圍增大，鄰近肺組織見邊緣模糊的暈環(huán)狀改變，其中射頻消融病灶區(qū)域變實(shí)、部分病灶內(nèi)見點(diǎn)狀低密度氣體影(圖1A)；化學(xué)消融病灶內(nèi)見高密度消融劑充填，病灶體積稍增大，鄰近組織間質(zhì)內(nèi)及拔針后針道內(nèi)見少許消融劑外滲(圖1B)；125I放射性粒子植入后椎體病灶前緣溶骨性破壞伴軟組織腫塊形成(圖1C)。

術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪復(fù)查CT顯示，經(jīng)物理消融(圖1D)、化學(xué)消融(圖1E)、放射性粒子植入(圖1F)治療后，69個(gè)(69/78,88.46%)病灶療效顯著，5個(gè) (5/78，6.41%)病灶穩(wěn)定，4個(gè)(4/78，5.13%)病灶進(jìn)展。

圖1 患者女，55歲，雙肺腺癌伴淋巴結(jié)、椎體轉(zhuǎn)移，CT引導(dǎo)下微創(chuàng)治療 A.肺部病灶射頻消融后，病灶實(shí)變，周圍可見環(huán)暈征； B.縱隔及肺門淋巴結(jié)病灶化學(xué)消融，于CT引導(dǎo)下將穿刺注射針置入腫大淋巴結(jié)中心注入化學(xué)消融劑； C.椎體病灶125I放射性粒子植入后，椎體前緣呈溶骨性破壞伴軟組織腫塊形成； D～F.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT示肺部病灶射頻消融后呈條索狀改變(D)，腫大淋巴結(jié)經(jīng)化學(xué)消融明顯縮小，其內(nèi)可見殘留消融劑(E)，椎體病灶經(jīng)125I放射性粒子植入治療明顯縮小，溶骨性破壞區(qū)出現(xiàn)成骨成分(F)

3 討論

肺癌居全身惡性腫瘤發(fā)病率首位，大部分患者就診時(shí)已有局部侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而無法手術(shù)切除。影像學(xué)引導(dǎo)下微創(chuàng)治療具有療效好、費(fèi)用低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于治療肺癌原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移病灶[3]。在眾多微創(chuàng)技術(shù)中，物理消融的效果最為直接，當(dāng)射頻消融溫度達(dá)到80℃～100℃、冷凍消融溫度達(dá)-150℃～-200℃時(shí)，可使腫瘤組織迅速壞死[4-5]；但胸部解剖結(jié)構(gòu)極其復(fù)雜，且血管的“熱池效應(yīng)”常致物理消融難以完全滅活腫瘤細(xì)胞，造成腫瘤殘留；且部分病灶鄰近氣管或胸膜，過度物理消融可導(dǎo)致氣管壁或胸膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。另一方面，骨轉(zhuǎn)移病灶常鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)，物理消融難以控制消融范圍，可致神經(jīng)損傷。如何在物理消融過程中聯(lián)合應(yīng)用其他技術(shù)，以安全、有效地控制腫瘤，是臨床亟待解決的問題。

放射性粒子植入和化學(xué)消融通過經(jīng)皮穿刺將放射性粒子源和化學(xué)消融劑直接釋放或注射到瘤體內(nèi)，使腫瘤組織受到持續(xù)的高劑量射線照射或在高濃度藥物作用下壞死；其最大優(yōu)勢(shì)為不易損傷周圍重要臟器，患者對(duì)治療的耐受性好。一般采用18G穿刺針植入放射性粒子，采用21G千葉針進(jìn)行化學(xué)消融，二者的直徑均小于物理消融針，故在穿刺過程中對(duì)正常組織結(jié)構(gòu)的損傷更小，適用于解剖位置深在、毗鄰關(guān)系復(fù)雜的病灶。但這2種技術(shù)也存在局限性：植入放射性粒子需要進(jìn)行多點(diǎn)適形分布，以全面覆蓋病灶，治療較大腫瘤的費(fèi)用較高；化學(xué)消融劑局部彌散速度快，藥物與腫瘤細(xì)胞的作用時(shí)間短，常因組織不均勻及組織內(nèi)纖維間隔阻擋使藥物彌散受限，且化學(xué)消融劑劑量過大會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的全身不良反應(yīng)[7]。

本研究根據(jù)病灶具體情況選擇不同的微創(chuàng)治療方法，對(duì)無重要臟器結(jié)構(gòu)毗鄰的病灶給予物理消融，并在CT引導(dǎo)下實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)消融效果及并發(fā)癥[8]；對(duì)于鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)的骨轉(zhuǎn)移病灶采用放射性粒子植入控制其進(jìn)展，對(duì)溶骨性病灶采用粒子植入針直接穿刺入病灶內(nèi)適形釋放粒子，而對(duì)成骨性病灶則先選用骨穿針建立釋放通道后再進(jìn)行粒子植入[9]；對(duì)毗鄰重要結(jié)構(gòu)的較小病灶(如轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié))則采用化學(xué)消融治療。

進(jìn)行化學(xué)消融時(shí)需注意以下幾方面：①混合使用多種藥物時(shí)，將多種藥物混勻后注入病灶，不僅可增加藥物之間的協(xié)同作用，且能示蹤藥物的彌散情況；常用化學(xué)消融劑包括鹽酸表柔比星、絲裂霉素、無水乙醇、碘佛醇/碘化油等；②腫瘤組織成分復(fù)雜，且存在纖維分隔，使消融劑不能得到充分彌散，影響治療效果；本組采用2 ml注射器勻速、緩慢、高壓注射藥物，注射速率為0.5 ml/min，待消融劑彌散滿意后插入千葉針針芯，保持千葉針位于病灶內(nèi)10 min以上，以保證病灶內(nèi)消融劑壓力恒定，利于消融劑充分彌散滲透，并防止消融劑經(jīng)針道外滲；③積極進(jìn)行疼痛管理，化學(xué)消融病灶一般位于位置復(fù)雜區(qū)域，周圍神經(jīng)、血管豐富，在注射消融劑過程中，病灶內(nèi)部壓力增高，可刺激周圍神經(jīng)致患者感覺疼痛，而化學(xué)消融劑中無水乙醇可外溢至腫瘤周圍刺激周圍神經(jīng)亦可引起疼痛；對(duì)于神經(jīng)豐富的病灶，可在給予消融劑前局部注射5%利多卡因，并在術(shù)后拔針時(shí)同步注射利多卡因，以減輕疼痛[10-11]。

綜上所述，CT引導(dǎo)下多種微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合可實(shí)現(xiàn)對(duì)肺癌的個(gè)體化、微創(chuàng)化治療，治療效果確切，且安全性好。但本研究為單中心研究，樣本量較少，隨訪觀察時(shí)間較短，有待進(jìn)一步完善。