王劍宇，徐 浩，許 偉，王 勇，柳 昂

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入放射科，江蘇 徐州 221000)

TACE、射頻消融、微波消融、經(jīng)皮無水乙醇注射術(shù)(percutaneous ethanol injection， PEI)等肝癌介入治療方法已廣泛應(yīng)用于臨床[1]，但對于鄰近膽囊、膈肌、心臟、腸道、腎臟、大血管等重要組織器官(距離≤0.5 cm)的特殊部位肝癌的治療仍有待進一步探索[2-4]。本研究探討TACE術(shù)后超聲引導(dǎo)下PEI聯(lián)合微波消融用于治療此類肝癌的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年6月—2017年1月我院收治的早期及中期原發(fā)性肝癌患者40例，男28例，女12例，年齡45～63歲，平均(53.3±7.5)歲；早期肝癌16例、中期肝癌24例，肝功能Child-Pugh分級為A級27例、B級13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查(CEUS、增強CT、MRI)或穿刺病理檢查確診為原發(fā)性肝癌[5]；②多發(fā)腫瘤患者肝內(nèi)病灶≤3個，其中超過1個病灶位于特殊部位且最大徑≤3 cm；③單發(fā)腫瘤病灶最大徑≤5 cm且病灶位于特殊部位；④TACE術(shù)后，為進一步滅活腫瘤而行超聲引導(dǎo)下PEI聯(lián)合微波消融。排除標(biāo)準(zhǔn)：①晚期肝癌患者；②非上述特殊部位肝癌；③PEI和/或微波消融治療未能發(fā)現(xiàn)合適的穿刺路徑；④心、肺、腎、腦等重要臟器功能不全，無法耐受手術(shù)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 TACE術(shù)后1周復(fù)查腹部MRI(圖1A)或CT(圖2A)，觀察栓塞后肝內(nèi)碘油沉積情況(圖2B)，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)識別特殊部位肝癌病灶，測量病灶最大徑及其與重要組織器官之間的最短距離，并制定穿刺及消融計劃。

1.2.2 治療方法 采用Philips iU Elite超聲掃描儀引導(dǎo)PEI聯(lián)合微波消融治療。局部麻醉后在超聲引導(dǎo)下將21G經(jīng)皮無水乙醇注射針和15G微波消融針先后送入預(yù)定部位，將乙醇針頭靠近重要組織器官一側(cè)布針(圖1B)，病灶最大徑≥3 cm時行多位點注射，在嚴(yán)格超聲監(jiān)視下緩慢注入無水乙醇(濃度≥99.7%)，待其充分彌散后(聲像圖示高回聲覆蓋)退針，行微波消融治療。采用2種布針方案：①垂直于毗鄰器官長軸進針，針尖距毗鄰器官>0.3 cm；②平行于毗鄰器官長軸進針，針尖距毗鄰器官>0.5 cm[6-7]。如病灶最大徑>3 cm，按照上述布針原則采用雙針消融，以擴大消融范圍。微波消融時功率40～50 W，消融時間4～5 min。聲像圖示腫瘤消融區(qū)完全被強回聲所覆蓋[8](圖1C、2C)時結(jié)束消融。

1.3 評價及隨訪 治療后觀察患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況。術(shù)后1周復(fù)查超聲造影和增強MRI或增強CT，如發(fā)現(xiàn)病灶未消融完全，則進一步行補充PEI和/或微波消融；其后5天再次復(fù)查超聲造影，觀察消融情況。

患者出院后對其進行隨訪，分別于1個月、3個月、6個月和9個月、12個月后復(fù)查超聲造影和增強MRI或增強CT，評價腫瘤消融情況：完全消融，出院后1個月影像學(xué)檢查提示腫瘤消融區(qū)無活性病灶[9](圖1D、2D)；部分消融，出院后1個月影像學(xué)檢查提示腫瘤消融區(qū)存在活性病灶；局部進展，影像學(xué)隨訪發(fā)現(xiàn)前次隨訪判定為完全消融的消融區(qū)中出現(xiàn)活性病灶。計算出院后1個月腫瘤完全消融率。

2 結(jié)果

40例患者共40個特殊部位肝癌病灶，最大徑1.00～4.82 cm，平均(2.40±0.99)cm；距重要組織器官最短距離為0.08～0.47 cm，平均(0.31±0.07)cm。其中10個病灶鄰近膽囊，8個病灶鄰近膈頂，6個病灶鄰近胃腸道，6個病灶鄰近重要血管(門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈)，5個病灶鄰近右腎，5個病灶鄰近心臟。首次超聲引導(dǎo)下PEI聯(lián)合微波消融治療術(shù)中，每例無水乙醇注射量為0.80～2.50 ml，平均(1.82±0.64)ml。

術(shù)后1周內(nèi)17例(17/40，42.50%)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，經(jīng)止痛治療后疼痛均緩解；15例(15/40，37.50%)發(fā)熱(體溫<38.5℃)，排除感染后經(jīng)退熱處理后未再出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；12例(12/40，30.00%)出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予止吐治療后好轉(zhuǎn)。2例(2/40，5.00%)術(shù)后出現(xiàn)少量胸腔積液，未予特殊處理，出院時胸腔積液基本消失。

術(shù)后1周2例病灶邊緣可見強化，對其行補充治療，其中1例病灶鄰近心臟，給予補充PEI治療，注射無水乙醇0.9 ml，另1例病灶鄰近膈肌，行補充PEI聯(lián)合微波消融治療，注射無水乙醇1.0 ml；5天后超聲造影2例均顯示病灶邊緣無強化。

圖1 患者男，45歲，原發(fā)性肝癌早期 A.腹部增強MRI示病灶鄰近心臟(箭)； B.TACE術(shù)后1周，行超聲引導(dǎo)下PEI(箭)； C.PEI后行微波消融； D.出院后1個月復(fù)查腹部增強MRI示消融區(qū)無強化(箭)

圖2 患者女，50歲，原發(fā)性肝癌中期 A.腹部增強CT示病灶(箭)鄰近門靜脈及下腔靜脈(箭頭)； B.TACE術(shù)后1周，腹部CT示病灶內(nèi)碘油沉積良好(箭)； C.超聲引導(dǎo)下于病灶鄰近門靜脈及下腔靜脈側(cè)注入適量無水乙醇后，行雙針微波消融治療； D.出院后1個月復(fù)查腹部增強MRI示消融區(qū)無強化(箭)

患者出院后1個月腫瘤完全消融率為97.50%(39/40，圖1、2)。隨訪期間共4例出現(xiàn)腫瘤局部進展，其中1例病灶鄰近膽囊，于出院后3個月隨訪復(fù)查時發(fā)現(xiàn)；1例病灶鄰近膈頂，于6個月隨訪復(fù)查時發(fā)現(xiàn)；1例病灶鄰近心臟、1例病灶鄰近下腔靜脈，于12個月隨訪復(fù)查時發(fā)現(xiàn)。

3 討論

近年來，肝癌介入治療技術(shù)不斷進步，已從傳統(tǒng)單一治療模式逐漸發(fā)展成為相互取長補短的序貫綜合性治療模式[10]。采用多種介入治療方法聯(lián)合治療肝癌可實現(xiàn)優(yōu)勢互補，彌補單一治療的不足，精準(zhǔn)滅活腫瘤[11]。

當(dāng)肝癌病灶位于鄰近膽囊、膈肌、心臟、腸道、腎臟、大血管等重要組織器官(距離≤0.5 cm)的特殊部位時，單純消融效果并不理想，可能出現(xiàn)消融不完全或損害鄰近組織器官的情況。消融安全要求消融范圍應(yīng)超出腫瘤邊緣0.5～1.0 cm[10-12]。對于此類腫瘤，在消融治療有效性和安全性之間存在矛盾。為解決這一矛盾，本研究對此類肝癌患者先行TACE治療，1周后行超聲引導(dǎo)下PEI聯(lián)合微波消融治療。聯(lián)合治療的主要優(yōu)勢如下：①TACE可有效減少病灶血供，使病灶實質(zhì)疏松，為無水乙醇彌散創(chuàng)造條件；②無水乙醇灌注可使局部病灶內(nèi)血管栓塞，并形成水保護帶，增強熱量對腫瘤的消融作用，且可在微波消融后進一步破壞腫瘤供血動脈，使腫瘤滅活更徹底；③微波消融治療產(chǎn)生的熱效應(yīng)可增加腫瘤組織對化療藥物的攝取，同時提高腫瘤組織對化療藥物的敏感性，并增強機體抗腫瘤免疫功能[13]。

PEI較早用于治療小肝癌，可獲得與外科手術(shù)相似的療效，且具有操作簡單、費用低廉等優(yōu)點；但無水乙醇彌散不均且可控性差，常需反復(fù)多次治療，目前已非腫瘤消融的主要方法，可作為熱消融治療的有益補充[14]。本研究在微波消融前于瘤體鄰近特殊部位一側(cè)注射無水乙醇，至超聲顯示該側(cè)被高回聲所覆蓋，無需覆蓋整個病灶，以免對熱消融時觀察微波熱場產(chǎn)生影響。肝癌組織內(nèi)細(xì)胞間結(jié)構(gòu)松散，而腫瘤周圍肝組織由于纖維變性的存在，可限制乙醇進一步擴散。因此，PEI可迅速、有效地破壞鄰近重要組織器官一側(cè)的腫瘤組織，而對正常肝組織損傷較小[15]。

PEI聯(lián)合微波消融具有化學(xué)消融與熱消融雙重作用，只需采用小功率(40～50 W)、短時間(4～5 min)消融即可滅活瘤灶，可有效控制消融范圍，并避免嚴(yán)重并發(fā)癥。既往研究[16-17]報道，對上述特殊部位肝癌行單純微波消融時，采用60～80 W功率消融5～15 min，方可使腫瘤完全消融。劉建勇等[18]對45例特殊部位肝癌行單純微波消融，腫瘤完全消融率為84.44%(38/45)，該組1例(1/45，2.22%)術(shù)后出現(xiàn)血胸。殷平等[19]對21例特殊部位肝癌患者行單純微波消融，腫瘤完全消融率為90.48%(19/21)，1例(1/21，4.76%)術(shù)后出現(xiàn)膽汁瘤。而Huang等[6]對77例病灶毗鄰膽囊的肝癌患者行PEI聯(lián)合微波消融治療，在腫瘤邊緣實時溫度監(jiān)測下，采用低功率(40 W為主)、短時間(5 min左右)消融，腫瘤完全消融率達(dá)96.10%(74/77)，且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中亦未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥，術(shù)后1個月腫瘤完全消融率為97.50%(39/40)；但12個月隨訪發(fā)現(xiàn)4例出現(xiàn)腫瘤局部進展，分析原因包括：①術(shù)中為減少或避免嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥，微波消融時對部分瘤體消融范圍不足；②肝癌衛(wèi)星病灶的存在或腫瘤邊緣癌灶殘存導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)；③無水乙醇彌散不均，未能有效殺滅腫瘤細(xì)胞。

總之，超聲引導(dǎo)下PEI聯(lián)合微波消融治療特殊部位早期及中期肝癌安全、有效。但本研究僅為單中心研究，樣本量較小，且未設(shè)立對照組，隨訪時間較短，有待今后進一步觀察。