管 吉，楊 坤，高 磊

（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心醫(yī)學工程科，北京100039）

0 引言

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是造福人類的偉大事業(yè)，關(guān)系人民群眾的切實利益、經(jīng)濟社會的發(fā)展能力及國家和民族的前途未來。醫(yī)療設備是醫(yī)院醫(yī)療、科研和教學正常運行的技術(shù)保障和物質(zhì)基礎，先進的醫(yī)療設備不僅是醫(yī)院現(xiàn)代化的重要標志，也是醫(yī)療技術(shù)進步的先決條件。但醫(yī)療設備采購耗資大、管理成本高，對醫(yī)院產(chǎn)生的經(jīng)濟活動影響深遠，且流程復雜、環(huán)節(jié)眾多以及存在問題嚴重。這些采購管理問題深刻影響著衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展，因此規(guī)范醫(yī)療設備采購工作成為醫(yī)院經(jīng)濟管理的重要內(nèi)容。

1 醫(yī)療設備采購的現(xiàn)狀和問題

1.1 醫(yī)療設備采購現(xiàn)狀

隨著醫(yī)院等級評審工作的深入，醫(yī)院采購部門興起，采購專業(yè)團隊建立，采購職權(quán)逐步從醫(yī)學工程部門分離出來。據(jù)中國醫(yī)學裝備協(xié)會統(tǒng)計，到2014 年我國醫(yī)療設備采購迅速增長到4 200億元，年均增長率超過10%。截至2016 年4 月底，全國醫(yī)院增加到28 072 家，年增長率為6.7%。醫(yī)療設備總資產(chǎn)約占醫(yī)院總資產(chǎn)的50%以上，一些大規(guī)模的三甲醫(yī)院設備占比達70%～80%，并且仍有上升趨勢[1]。

根據(jù)2016 年《政府投資項目現(xiàn)狀》統(tǒng)計分析，項目設計階段影響采購價格的可能性為30%～75%，實施階段影響價格的可能性僅為5%～25%[2]。所以，加強規(guī)范采購流程，規(guī)范采購各環(huán)節(jié)對采購成本影響很大。然而，實際工作中醫(yī)療設備采購成本控制的重點卻聚焦在采購招標階段，只重視設備購置單價，對采購流程的規(guī)范性、采購論證和調(diào)研重視程度不夠。例如，有些醫(yī)院把采購工作可行性論證變成可批復性論證；有些醫(yī)院醫(yī)療設備投資估算不實，編制虛假的采購預算，搞釣魚和圍標采購；供應商之間缺乏競爭制約機制，醫(yī)院對供應商審查不規(guī)范；醫(yī)院采購流程環(huán)節(jié)不規(guī)范等。

從醫(yī)院審計及資產(chǎn)財務清查中發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療設備采購實踐中存在著兩極分化、走極端的現(xiàn)狀，醫(yī)院或為規(guī)避風險，一味采用低價中標的方法，使得適用的、好用的設備采購不到，造成嚴重的資源浪費；或者過分依賴專家，使得評審專家權(quán)力過大，缺乏科學的評標管理體系，專家一言而決嚴重影響采購結(jié)果，制約醫(yī)院健康發(fā)展[3]。

1.2 醫(yī)療設備采購存在問題

醫(yī)療設備在國內(nèi)發(fā)展比較晚，目前其管理在很多方面還沒有統(tǒng)一規(guī)范，盡管專家學者做了大量的研究，但被落到實處的很少?，F(xiàn)將亟待解決問題總結(jié)如下。

1.2.1 采購流程設置不科學

行使采購職能的部門是采購管理辦公室，或是醫(yī)學工程科、器械處，從往年審計結(jié)果來分析，這種采購模式下醫(yī)院可以做到合法性但很難做到科學性，這樣就存在漏洞和風險。目前沒有統(tǒng)一的組織采購管理模式，采購市場還未健全，程序不規(guī)范將導致嚴重的責權(quán)不明、監(jiān)管不力。

1.2.2 采購計劃論證不科學

醫(yī)療行業(yè)競爭激烈，在設備采購前，廠商通常讓臨床免費試用，臨床科室會根據(jù)試用設備提出申請，這導致使用科室缺乏橫向比較，片面聽信廠商夸大宣傳，易購置到價高質(zhì)次的設備[4]。另外，在設備經(jīng)濟效益評估上簡單粗放，設備使用期計算不科學、設備配置數(shù)量計算不精確、設備經(jīng)濟效益評價方法使用不得當。

1.2.3 供應商資格審查不科學

供應商資格審查的目的是為選擇和確定合格的潛在供應商。工作中普遍做法是將往年合作的供應商作為新采購任務的供應商名單，導致對市場調(diào)研不充分、對供應商選擇不全面、信息公開不透明以及人為干擾滋生腐敗，使得醫(yī)院購置到價高質(zhì)次的醫(yī)療設備[5]。

1.2.4 招標文件編制不科學

目前，醫(yī)院編寫技術(shù)參數(shù)和配置需求表時，在形式上存在參數(shù)表格設計缺失、缺乏對比性、必要參數(shù)要求不規(guī)范等問題；在內(nèi)容上存在表格簡單、邏輯混亂、亂打星標及對打包采購設備監(jiān)管失控等問題。醫(yī)院要求將3 家供應商的技術(shù)參數(shù)整合在技術(shù)參數(shù)表中，但實際工作中往往是獨家資料或彩頁的摘抄堆砌；大部分技術(shù)參數(shù)表存在偏向性，未能將至少3 家技術(shù)資料橫向比較，專家得不到有價值的參數(shù)。

1.2.5 評標方法不科學

機電產(chǎn)品國際招標一般采用最低評標價法，技術(shù)含量高、工藝或技術(shù)方案復雜的大型或成套設備招標項目可采用綜合評價法進行評標。實際招標中,大多采用最低評標價法，較少采用綜合評價法。此外，許多醫(yī)院把集中采購異化為低價中標采購，但即使為規(guī)避風險責任采用低價中標采購，其價格因素設計和使用也是不科學的。

2 醫(yī)療設備采購成本有效控制的方法

2.1 規(guī)范醫(yī)療設備采購流程

針對醫(yī)療設備采購流程設置不科學問題，提出規(guī)范統(tǒng)一采購流程的建議。按照商務部2014 年1號令《機電產(chǎn)品國際招標投標實施辦法（試行）》《招標投標法》和《政府采購法》規(guī)定，我國醫(yī)療設備的招標采購程序為：編制招標文件、發(fā)布招標公告、出售招標文件、接收投標、公開開標、評標、定標、發(fā)出中標通知書、簽訂合同。此9 項程序為法律所強制規(guī)定，如有缺失則為不合法，但是以上程序在實際工作中還需要補充和完善[6]。結(jié)合實際工作中出現(xiàn)的問題，現(xiàn)梳理出規(guī)范的醫(yī)療設備采購工作流程，如圖1 所示。

圖1 醫(yī)療設備采購流程圖

2.2 重點采購環(huán)節(jié)的控制

2.2.1 采購計劃論證環(huán)節(jié)的有效控制

醫(yī)療設備采購計劃的論證包括技術(shù)論證和經(jīng)濟論證2 個方面，對設備主要進行經(jīng)濟論證，利用經(jīng)濟學的成本效益分析方法預測設備收益，目的是合理使用資金、節(jié)省采購成本，使經(jīng)濟效益最大化。成本效益分析包括靜態(tài)分析法和動態(tài)分析法。靜態(tài)分析法計算方便但不考慮資金的時間價值。醫(yī)院現(xiàn)多用靜態(tài)分析法來單一分析設備投資成本回收期，論證不夠全面。動態(tài)分析法考慮資金時間價值，計算投資和收益的時間價值，并考慮了長期投資時間、貨幣的通貨膨脹率及貸款利率等問題，論證全面、精確。醫(yī)院多用動態(tài)分析法的凈現(xiàn)值（net present value，NPV）、現(xiàn)值指數(shù)（present value index，PVI）進行設備成本效益分析。這2 種動態(tài)分析法均需設定時間參數(shù)T（設備使用期），醫(yī)院一般根據(jù)主觀來設定，沒有充分考慮設備經(jīng)濟壽命成本[7]。

依據(jù)科學性、實用性原則，對論證環(huán)節(jié)中“成本效益分析”及“采購設備數(shù)量”進行改進。

（1）改進醫(yī)院簡單估算醫(yī)療設備使用壽命期的方法，提出設備使用經(jīng)濟壽命期概念。醫(yī)院往往直接設定醫(yī)療設備使用壽命期T為5～8 a 來計算凈現(xiàn)值等成本效益分析公式，這樣計算的結(jié)果并不科學。通過研究全生命周期成本（life cost cycle，LCC）的模型，分析醫(yī)療設備相關(guān)費用組成，主要包括原值、收入、支出及殘值。其中支出又分能耗費、維修維護費、折舊費、耗材費、管理費和其他。設計醫(yī)療設備使用年份內(nèi)使用成本計算公式：

其中，Ct為使用年份內(nèi)使用成本；G為醫(yī)療設備初始購置費；T為醫(yī)療設備使用年限；Fj為醫(yī)療設備第j年支出的總費用。

計算需要的參數(shù)可通過詢問設備生產(chǎn)廠家、參考已購置該設備的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)或根據(jù)現(xiàn)有同類設備進行測算得到。代入數(shù)據(jù)算出使用年份內(nèi)的Ct值，從中找出最小值對應的T值作為T0，T0即為醫(yī)療設備的使用經(jīng)濟壽命期。

（2）改進醫(yī)院在制訂采購計劃時相關(guān)人員簡單估算醫(yī)療設備采購數(shù)量的方法，設計設備采購數(shù)量計算公式：

其中，S為設備計劃采購數(shù)量；B為目前就診患者年總量；RL為去年未及時就診患者率；RM為近2 a 未及時就診患者率；Y為現(xiàn)有該類醫(yī)療設備數(shù)量；C為設備調(diào)配中心擁有該類設備數(shù)量。舉例說明：B=100，RL=6%，RM=20%，Y=2，代入公式（2），S=100×6%×（1+20%）-2+C=5.2+C。由S=5.2+C可確定設備計劃采購數(shù)量為5 臺。如需增購調(diào)配設備，在此結(jié)果上加上C值即可。

2.2.2 供應商資格審查環(huán)節(jié)的有效控制

醫(yī)療設備招標采購的2 種常見模式是國際招標和政府采購。目前，國內(nèi)醫(yī)院采購的大型醫(yī)療設備均屬于商務部規(guī)定的特定產(chǎn)品，必須通過國際招標方式進行。國際招標需在國內(nèi)外有關(guān)主要媒體上發(fā)布招標公告，凡對該招標項目感興趣的公司均有機會參與。而采購必須堅持以經(jīng)濟效益為中心，以降低采購成本為立足點，合理選擇供應商。常用供應商選擇辦法為直觀判斷法，即獲得供應商名單、收集潛在供應商的信息、對于初定的供應商派專家進行實地考察[8]。改進方案為設計供應商組合矩陣模型，用以分析供應商和采購物品的關(guān)系，從而得出對供應商資格審查的分級審查辦法。供應商組合矩陣模型如圖2 所示。

圖2 供應商組合矩陣模型圖

（1）針對A級大眾設備的采購，由于供應充足且為短期合作，當?shù)毓炭蓾M足采購需要，根據(jù)《政府采購貨物和服務招標投標管理辦法》（財政部令第18 號），對技術(shù)和服務指標一致的貨物項目采購可采用低價中標的方式，對于低價中標的供應商關(guān)注的焦點是提高效率、降低成本。

（2）針對B 級重要設備的采購，由于供應充足，供應商為全國范圍選擇，選擇中長期合作，采用競爭性招標，便于更換供應商。由于該類設備替代性強，除了質(zhì)量要滿足要求，還要考察售后服務能力。供應商具有跨地域服務的特殊性，所以要求供應商提供同區(qū)域三級醫(yī)院該設備占有率、銷售價格和服務滿意度報告或證明。采購部門針對供應商提供的資料進行審查，以獲得優(yōu)惠價格。

除了質(zhì)量、服務和價格之外，供應商公司的規(guī)模和供應商的可持續(xù)發(fā)展能力也是選擇供應商的重要標準。這是決定其能否不斷提供技術(shù)支持和降低成本的依據(jù)?，F(xiàn)將供應商評價標準整理如圖3 所示。

圖3 供應商評價標準圖

（3）針對D 級核心設備的采購，由于供應缺乏， 供應商為全球范圍內(nèi)選擇，選擇長期合作，采用公開招標。關(guān)注的焦點是采購總成本、安全性和競爭力。審查要著眼于供應商的戰(zhàn)略和文化兼容性，以及提供設備的可靠性。設備的可靠性可以通過《2016 年度中國醫(yī)療設備行業(yè)數(shù)據(jù)及售后服務調(diào)查報告》獲得，以全國超聲類設備可靠性統(tǒng)計分析為例，通用電氣超聲設備可靠率為78.5%，飛利浦超聲設備可靠率為81.2%，西門子超聲設備可靠率為57.8%，全國超聲設備平均可靠率為73.2%，可得入選供應商為通用電氣和飛利浦。2016 年度全國超聲類設備可靠性統(tǒng)計圖如圖4 所示。

圖4 2016 年度全國超聲類設備可靠性統(tǒng)計圖

（4）針對C級瓶頸設備的采購，由于供應緊張，供應商為特殊范圍內(nèi)選擇，此類設備屬于有獨特技術(shù)的醫(yī)療設備，采用邀請招標的方式以期建立中長期合作[9]。審查中要開發(fā)、確定備選供應商，保障安全庫存量。

2.2.3 招標文件編制環(huán)節(jié)的有效控制

招標文件是由醫(yī)院與招標公司共同編制，招標公司負責編寫招標文件的一般性內(nèi)容，醫(yī)院負責編制招標文件中的技術(shù)參數(shù)和配置需求。技術(shù)參數(shù)和配置需求表體現(xiàn)了醫(yī)療設備采購的標準化，旨在提高效率和節(jié)約成本[10]。針對招標文件不科學的問題，提出以下改進方案：（1）重新設計技術(shù)參數(shù)表，表中同時列舉3 家供應商的技術(shù)參數(shù)，便于評標專家橫向比較和打分。（2）對內(nèi)容進行規(guī)范，重要參數(shù)條目明確擬訂，按先硬件后軟件的順序編寫。（3）設計加入功能使用率，功能使用率分為“常用”“一般”“較少”3 種情況供填寫，目的是體現(xiàn)臨床需求，為評標專家提供依據(jù)。醫(yī)療設備招標采購技術(shù)參數(shù)表如圖5 所示（表格有刪減）。

2.2.4 評標環(huán)節(jié)的有效控制

醫(yī)療設備采購中常用的傳統(tǒng)評標方法主要有最低投標價法、最低評標價法、綜合評價法和性價比法4 種[11]。另外還有一些新的研究如層次分析法、模糊綜合評判法、主成分分析法、灰色理論分析法等。其中綜合評價法是相對科學的評標方法，其優(yōu)點是綜合客觀，缺點是評委權(quán)力過大及價格因素權(quán)重無法確定，以下為本文改進方案。

圖5 醫(yī)療設備招標采購技術(shù)參數(shù)表（表格有刪減）

（1）專家權(quán)重的改進方案。

根據(jù)《招標投標法》和《政府采購法》有關(guān)規(guī)定，評標小組由采購人的代表和有關(guān)專家共3 人以上單數(shù)組成，其中專家人數(shù)不得少于成員總數(shù)的2/3。綜合考慮各位評標專家的工作經(jīng)驗、職稱、學術(shù)影響力等因素，最終確定各位專家的等級權(quán)重系數(shù)η，如，5位評標專家的權(quán)重系數(shù)分別為ηa=0.25、ηb=0.24、ηc=0.23、ηd=0.15、ηe=0.13，將5 位專家的權(quán)重系數(shù)代入評分公式進行計算。這樣做的目的是降低專家主觀臆斷的風險。傳統(tǒng)的綜合評價法計算公式為各專家總分之和取平均數(shù)，改進后計算方法為各專家總分乘以各自系數(shù)η 后求和再取平均數(shù)。

（2）價格權(quán)重的改進方案。

根據(jù)《政府采購貨物和服務招標投標管理辦法》（財政部令第18 號）第52 條第四款規(guī)定：“綜合評分法的貨物項目的價格分值占總分值比重為30%～60%；服務項目的價格分值占總分值比重為10%～30%”（如圖6 所示）。貨物項目采購價格分值占比高，實際工作中容易異化為低價中標采購，為避免采購到價低質(zhì)次的設備，建議對價格評分引入細化管理方法。

按照營銷管理理論，每臺醫(yī)療設備從市場進入到退出的生命周期分為4 個階段，即導入期、成長期、成熟期和飽和期。產(chǎn)品生命周期曲線反映的是產(chǎn)品市場占有率和時間的關(guān)系[11]，而產(chǎn)品價格周期曲線反映的是產(chǎn)品價格和時間的關(guān)系（如圖7 所示）。根據(jù)不同階段的特征，把握價格周期變動的時機成為對供應商壓價、議價的核心，接下來根據(jù)價格同期變動規(guī)律來確定評標中價格的權(quán)重。

圖6 綜合評分法中價格分值占比圖

圖7 產(chǎn)品價格與生命周期關(guān)系曲線圖

①導入期。設備新進入市場，占有率低，買方占優(yōu)勢，可以得到優(yōu)惠價格作為交換條件，為供應商提供樣板示范的機會，即醫(yī)院常常接受低價采購或免費投放設備，間接為供應商打廣告、做宣傳。此階段“價格”在其他因素中的評標分值應最高。

②成長期。設備技術(shù)被市場認可，占有率上升，產(chǎn)品投入加大，成本增高。賣方優(yōu)勢明顯，競爭引入，根據(jù)各廠家的技術(shù)差異化進行價格權(quán)重確定。差異化優(yōu)勢需要分析。此階段建議“價格”分值根據(jù)差異化需要程度來確定。

③成熟期。設備技術(shù)成熟，廠商競爭激烈，市場優(yōu)勝劣汰，成本下降，價格下降。建議引入價格競爭梯度，以得到供應商最優(yōu)惠價格和最多的增值服務。此階段“價格”分值根據(jù)梯度確定。

④飽和期。設備技術(shù)應用廣泛，市場飽和，價格較低。建議采用低價中標的方式，因為技術(shù)、服務等標準都已隨著市場的發(fā)展而統(tǒng)一，所以采用以價格為導向，誰的價格低誰中標。此階段“價格”分值依據(jù)報價來確定。

3 采購工作績效評價及應用

3.1 采購工作績效評價的制訂和實施

采購工作績效評價是從量化的角度對采購活動過程及結(jié)果進行評價。醫(yī)療設備采購績效評價主要包括績效目標的設定、績效評價指標的制訂及實施、績效評價結(jié)果的應用，其中績效評價指標的制訂和實施是績效評價工作的重點[12]。

采購工作績效目標要根據(jù)醫(yī)院所需采購的醫(yī)療設備特點，結(jié)合醫(yī)院臨床科室的實際需求，分別從合法性、技術(shù)進步性、成本控制有效性等方面進行分析。同時對采購的醫(yī)療設備的經(jīng)濟效益、社會效益方面進行指標設定，并作為采購工作績效評價的重要評分標準加以應用[13]。

績效評價指標是建立績效評價體系的載體，醫(yī)療設備采購績效評價要從采購環(huán)節(jié)進行評估，考慮到設備采購過程中經(jīng)濟效益性指標和社會效益性指標同等重要，因此評價分值各占比50%。

為了保證結(jié)果的客觀性、科學性，除組織院內(nèi)專家進行評價外，還可請外部專家或機構(gòu)進行第三方評價。同時，對職工滿意度、社會滿意度、患者滿意度等客觀指標應采用回訪或調(diào)查問卷形式直接向患者征集[14]。醫(yī)療設備采購績效評價表如圖8 所示（表格有刪減），分值和內(nèi)容根據(jù)實際工作進行調(diào)整。

圖8 醫(yī)療設備采購績效評價表（表格有刪減）

3.2 采購工作績效評價結(jié)果的應用

采購工作績效評價結(jié)果是經(jīng)濟效益總得分和社會效益總得分之和，此方法應用的目的是為了加強采購工作科學性、降低成本、合理配置資源、減少患者費用、提高采購效益。

（1）評價結(jié)果90 分及以上（優(yōu)秀）：對于正在實施的項目，醫(yī)院給予優(yōu)先保障；對于新項目，醫(yī)院給予優(yōu)先安排。

（2）評價結(jié)果80 分及以上（良好）：對于正在實施的項目，醫(yī)院給予保障；對于新項目，醫(yī)院給予傾斜考慮。

（3）評價結(jié)果60 分及以上（合格）：對于正在實施的項目，進行可行性分析，提出優(yōu)化意見；對于新項目，醫(yī)院從嚴審查，加強論證和綜合考評。

（4）評價結(jié)果60 分以下（不合格）：對于正在實施的項目，醫(yī)院果斷停止，并嚴格審查，提出挽救方案；對于新項目，醫(yī)院加強采購各環(huán)節(jié)把控，酌情將科室采購計劃暫停。

4 結(jié)論

經(jīng)過對本文方法的實踐檢驗，2017 年院方論證醫(yī)療設備共計182 項，總預算約3 000 萬元，論證中綜合考慮臨床適用性、經(jīng)濟效益、社會效益等因素，最終論證通過120 項，通過預算約1 800 萬元；不同意32 項，未通過預算800 萬元；暫緩30 項，暫緩預算400 萬元。在醫(yī)療設備采購實踐中，建立起規(guī)范的醫(yī)療設備采購流程，實施科學的招標評標方法，應用科學的設備采購數(shù)量、設備使用經(jīng)濟壽命期的計算方法，全面、深入地對采購重要環(huán)節(jié)加以控制，保證資金使用的合理性，有效降低了采購成本，推動了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。